xx市醫(yī)院手術(shù)安全培訓(xùn)

1、XX市人民醫(yī)院,手術(shù)安全培訓(xùn),圍手術(shù)期管理規(guī)定,圍手術(shù)期:即從病人決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時(shí)期。術(shù)前期可能數(shù)分鐘至數(shù)周不等，術(shù)后期的長短可因不同疾病及術(shù)式而有所不同 。目的是更好地落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及術(shù)后康復(fù)措施，是保障醫(yī)療安全的重要手段，是為病人手術(shù)作好充分準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。,一、術(shù)前管理：,1、各經(jīng)治醫(yī)生必須非常熟悉手術(shù)病人的病情。2、凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必

2、需的檢查。(即需輸血準(zhǔn)備） 3、經(jīng)治醫(yī)生必須請科主任或上級醫(yī)生查房，共同討論決定病人是否手術(shù)及手術(shù)時(shí)機(jī)，要嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理原則根據(jù)各級醫(yī)生手術(shù)權(quán)限安排手術(shù)。,一、術(shù)前管理：,4、所有擇期手術(shù)及部分病情嚴(yán)重的急診手術(shù)均應(yīng)經(jīng)科主任審批。5、對重大（Ⅳ類以上手術(shù)）、疑難、破壞性、高風(fēng)險(xiǎn)、特殊身份病人及新開展的手術(shù)，必須認(rèn)真做好術(shù)前討論，討論由科主任主持。 6、病危病人手術(shù)、疑難手術(shù)、特大手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、破壞性手術(shù)、特殊身份病人及新

3、開展的手術(shù)等，填寫《重大疑難手術(shù)審批單》，經(jīng)科主任審核，并報(bào)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)。,一、術(shù)前管理：,7、主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。重大手術(shù)新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。 8、手術(shù)前術(shù)者必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù) ，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字同意手術(shù)。（如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。 ）,

4、一、術(shù)前管理：,9、麻醉醫(yī)生須于手術(shù)前日親臨病房查看手術(shù)病人，了解病情。10、檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。 11、擇期手術(shù)，手術(shù)通知單需前一天送至手術(shù)室，急診需術(shù)前30分鐘電話通知手術(shù)室，隨后送手術(shù)通知單，并標(biāo)明“急”字。12、手術(shù)通知單應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確填寫到位 。,一、術(shù)前管理：,13、手術(shù)當(dāng)日病人作好術(shù)前準(zhǔn)備后，由手術(shù)科室護(hù)理人員帶病歷將病人接往手術(shù)室，手術(shù)室護(hù)士查對病人姓名、性別、年齡、病歷、手術(shù)安排表后方可推入

5、手術(shù)間。 14、患者入手術(shù)間前，手術(shù)室護(hù)士應(yīng)在準(zhǔn)備間為患者脫去自身衣服，換上手術(shù)服，不得將患者衣物、石膏、牽引器等污染物帶入手術(shù)間。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,1、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)安全核查”制度規(guī)定的“三步核查”流程，實(shí)施再次核對病人姓名、性別、病案號(hào)、床號(hào)、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。2、手術(shù)醫(yī)師須9∶00前進(jìn)入手術(shù)室，進(jìn)手術(shù)室后必須遵循手術(shù)室管理規(guī)章制度并協(xié)同麻醉

6、醫(yī)師再次確認(rèn)手術(shù)病人姓名、手術(shù)部位。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,3、麻醉醫(yī)生及手術(shù)間內(nèi)所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意語言交流嚴(yán)肅性不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題，時(shí)刻注意尊重病人。 4、手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。術(shù)中遇到困難且在自己能力范圍內(nèi)不能解決的，應(yīng)暫停手術(shù)，擬請上級醫(yī)生或醫(yī)務(wù)部進(jìn)行術(shù)中會(huì)診。術(shù)中如需調(diào)整手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍需由主刀醫(yī)師與病人家屬談話，征得家屬簽字同意并簽署《術(shù)中改變（或增加）術(shù)式同意書》后方可施

7、行。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,5、術(shù)中急需用血，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)催促各環(huán)節(jié)，爭分奪妙在最短時(shí)間內(nèi)將血送到手術(shù)間，化驗(yàn)室必須配合以最快速度配血。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。 6、術(shù)中麻醉醫(yī)生不能離開病人頭側(cè)，所有術(shù)中用藥及搶救設(shè)備須術(shù)前準(zhǔn)備好，手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗，除一、二類手術(shù)同時(shí)照看兩臺(tái)時(shí)可偶爾離開外，任何時(shí)候均應(yīng)守護(hù)在床頭，嚴(yán)密監(jiān)視生命體征變化。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,7、所有手術(shù)均應(yīng)盡可

8、能派器械護(hù)士上臺(tái)，所有手術(shù)器械敷料必須清點(diǎn)數(shù)目。巡回護(hù)士需嚴(yán)密注意患者肢體擺放是否舒服、有無壓瘡及患者冷暖情況，手術(shù)過程中離開手術(shù)間不得超過兩次。 8、手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)試或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)部或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,9、術(shù)中植入的假體材料、器材的條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。10、術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向

9、患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號(hào)，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。,二、手術(shù)當(dāng)日管理：,11、手術(shù)過程中非手術(shù)人員（修理工、擔(dān)架工）不得入手術(shù)間，如特殊情況，進(jìn)手術(shù)室需戴口罩、帽子，穿手術(shù)衣或參觀衣，否則不允許入內(nèi)。 12、局麻手術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)麻醉醫(yī)生同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫(yī)生應(yīng)觀

10、察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫(yī)生使用貴重藥品時(shí)須聽取主刀醫(yī)生意見。醫(yī)保病人不得隨意使用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵及自負(fù)麻醉藥。 13、全麻病人拔管后待生命體征平穩(wěn)，完全復(fù)蘇后方可送回病房且須有麻醉醫(yī)生陪同。,三、術(shù)后管理：,1、巡回護(hù)士術(shù)畢提前 15 分鐘通知相關(guān)科室做好接受病人準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將病人送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。 檢查患者身體各種束縛帶是否已解除、各種管道是否通暢等。

11、2、手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。,三、術(shù)后管理：,3、麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。4、麻醉醫(yī)生術(shù)后至少隨訪病人一次，并記錄。5、術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)

12、生意見由經(jīng)治醫(yī)生開具，對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,三、術(shù)后管理：,6、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動(dòng)巡視手術(shù)病人，三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定病人，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。 7、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》要求書寫，必須及時(shí)、真實(shí)、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會(huì)診及與家屬談話內(nèi)容）。 8、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。,三、術(shù)后管理：,

13、9、凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)的患者病情復(fù)雜時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人且不得離開本市。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。,手術(shù)部位標(biāo)示制度與工作流程,手術(shù)病人術(shù)前必須做好識(shí)別標(biāo)示。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師用龍膽紫或記號(hào)筆 在手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識(shí)，以“+”號(hào)作為識(shí)別標(biāo)識(shí)；主動(dòng)邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位共同確認(rèn)。要嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》及《圍 手術(shù)期管理制度》、《手術(shù)安全核查制

14、度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》。,各科手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及要求：,（1）普外科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于相應(yīng)手術(shù)體表部位。（2）骨科——以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于手術(shù)部位體表，開放性骨折以包扎或固定作為標(biāo)識(shí)。（3）耳鼻喉科——以記號(hào)筆標(biāo)示于手術(shù)側(cè)耳后體表分別以“T”—“喉”，“E”—“耳”“N”—“鼻”。（4）泌尿科——以記號(hào)筆標(biāo)示于手術(shù)部位體表，如“膀胱、前列腺”等部位，表示于恥骨區(qū)體表。（5）腦外科——以記號(hào)筆標(biāo)示于患側(cè)頭皮。（6）腫瘤外科——以記號(hào)筆

15、標(biāo)示于手術(shù)部位體表。,各科手術(shù)部位標(biāo)識(shí)及要求：,（7）胸外科——以記號(hào)筆標(biāo)示于患側(cè)腋中線，若病變位于縱隔，以記號(hào)筆標(biāo)識(shí)于胸骨正中。（8）眼科——以記號(hào)筆標(biāo)示于患側(cè)眉上方正中，以“▽”表示。（9）婦科——以記號(hào)筆標(biāo)示于手術(shù)部位體表；開腹手術(shù)在下腹正中線用“∣”標(biāo)示；腹腔鏡手術(shù)在近臍孔用“↑”標(biāo)示；陰式手術(shù)在下腹恥骨聯(lián)合上方用“↓”標(biāo)示。（10）口腔科——手術(shù)部位體表；以口裂線及面部中線為坐標(biāo)，分四個(gè)象限，標(biāo)示于同側(cè)的上唇或下唇。,特

16、殊患者的手術(shù)部位標(biāo)示,對于不便在體表作手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示的患者，則在手術(shù)患者左腕加一紅色腕帶，并于該腕帶上注明患者姓名、性別、臨床診斷和手術(shù)名稱。 責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑對手術(shù)患者進(jìn)行查對（內(nèi)容包括：床號(hào)、姓 名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位），經(jīng)查對確認(rèn)無誤后，對手術(shù)區(qū)域進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備。在患者手腕上戴上腕帶，標(biāo)明床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、雙側(cè)手術(shù)部位注明左、右。,手術(shù)標(biāo)示病人工作流程,第一步：術(shù)前一日夜班護(hù)士認(rèn)真檢查手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備情況，核對患

17、者腕帶標(biāo)識(shí)是否與醫(yī)囑相符。第二步：接送病人時(shí)，手術(shù)室人員依據(jù)手術(shù)通知單和病歷，與病房護(hù)士及患者或家屬三方共同核對患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、 手術(shù)名稱、手術(shù)部位體表標(biāo)識(shí)，確認(rèn)無誤后雙方簽字，將患者送到手術(shù)室。若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。,手術(shù)標(biāo)示病人工作流程,第三步：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前和手術(shù)開始前， 嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》進(jìn)行三方核對，查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)

18、示是否和患者即將的手術(shù)部位一致，特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認(rèn)手術(shù)患者及手術(shù)部位體表標(biāo)示。經(jīng)反復(fù)核對后，方可開始麻醉、手術(shù)。若無標(biāo)示或標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。,手術(shù)標(biāo)示病人工作流程,第四步：術(shù)后患者離開手術(shù)室前再次核查實(shí)際手術(shù)方式是否與手術(shù)患者及部位相符。切實(shí)做到手術(shù)麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前“三確認(rèn)” 。,,手術(shù)部位識(shí)別、標(biāo)示流程圖,處罰,各類有創(chuàng)操作

19、的標(biāo)示參照本制度執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)未按要求標(biāo)示者，主管醫(yī)師按 100 元/例， 責(zé)任護(hù)士按 50 元/例進(jìn)行處罰，并予以院內(nèi)通報(bào)。手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、手術(shù)室護(hù)士在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行三方核對， 特別是涉及側(cè)別和相鄰的部位，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)示。并認(rèn)真填寫《手術(shù)安全核查表》經(jīng)過反復(fù)核對，方可開始手術(shù)。此環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)未按要求標(biāo)示者，主管醫(yī)師按 100 元/例，責(zé)任護(hù)士按 50 元/例，手術(shù)室接病人工作人員按 50 元/例、手術(shù)室巡回護(hù)士按 50 元/

20、例，進(jìn)行處罰，并予以院內(nèi)通報(bào)。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程,凡擬在我院接受手術(shù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 。醫(yī)生、麻醉師對患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估時(shí)要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊進(jìn)行綜合評估，并填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程,擇期手術(shù)患者，手術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉師應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級。

21、并根據(jù)評估的結(jié)果制定出安全、有效的手術(shù)計(jì)劃和麻醉方式，充分告知患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）手術(shù)方案，手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過 NNIS2級時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任請示，請科主任再次評估，必要時(shí)可組織院內(nèi)會(huì)診后再進(jìn)行評估，報(bào)醫(yī)務(wù)部審批同意后方可手術(shù)。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程,急診手術(shù)患者，手術(shù)前由主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表相應(yīng)內(nèi)容對患者進(jìn)行逐項(xiàng)評估，做出評估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。 手術(shù)醫(yī)生和麻

22、醉醫(yī)生共同就評價(jià)結(jié)果向患者或者其委托人（或監(jiān)護(hù)人）充分告知本次急診手術(shù)可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)及嚴(yán)重后果，獲得其知情同意。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估分級超過 NNIS2 級時(shí)，必須同時(shí)向科主任匯報(bào)。,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與流程,由術(shù)者實(shí)施局部麻醉或其他無麻醉醫(yī)師參與的手術(shù)由術(shù)者自行填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》。,手術(shù)安全核查制度及流程,,實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。,（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（

23、姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容，由核查三方共同核查確認(rèn)。,實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。,（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手

24、術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。,實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程,（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。,手術(shù)安全核查制度,手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共

25、同參與，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。本制度所指的手術(shù)醫(yī)師是指術(shù)者或第一助手?！妒中g(shù)安全核查表》由手術(shù)科室?guī)?，分別由查對主持人填寫、簽字。,監(jiān)督管理,醫(yī)院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中