“分消走泄”法在濕熱病治療中的應(yīng)用

1、“分消走泄”法在濕熱病治療中的應(yīng)用,北京中醫(yī)藥大學(xué) 劉景源,分消走泄法，是治療濕熱病的常用方法，自清代葉天士以降，后世醫(yī)學(xué)家在臨床中多有發(fā)揮，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。筆者謹(jǐn)就個(gè)人體會(huì)，對(duì)分消走泄法在濕熱病治療中的臨床應(yīng)用剖析如下，以期與同道共同探討研究。,一、葉天士關(guān)于和解表里法與 分消走泄法的論述,葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞返?條說(shuō)：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此

2、則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門(mén)戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括?！庇晌闹兴觥皻獠∮胁粋餮?，而邪留三焦”可知其病變屬三焦氣分證。,其治法是“分消上下之勢(shì)”，所用方藥為“杏、樸、苓等類(lèi)，或如溫膽湯之走泄”，所用藥物都屬祛濕之品。從其證候與治法可知本條所說(shuō)的應(yīng)當(dāng)屬濕熱病。綜合起來(lái)看，本條所講的應(yīng)是三焦氣分濕熱證無(wú)疑。,葉天士在文中提出，濕熱病“邪留三焦”的證候“亦如傷寒中少陽(yáng)病也”。這就是說(shuō)

3、，溫病的三焦氣分濕熱證，與傷寒病中少陽(yáng)病的病機(jī)有相同之處。其所論含義殊深，可以說(shuō)，葉氏在這里將少陽(yáng)病的機(jī)理做了高度而深入的概括。傷寒少陽(yáng)病的病位在足少陽(yáng)膽，溫病少陽(yáng)病的病位在手少陽(yáng)三焦，二者病變部位并不相同，,葉氏為什么用“亦如”二字把他們聯(lián)系起來(lái)呢？關(guān)于這個(gè)問(wèn)題，葉氏在文中未作解釋,而清代的何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語(yǔ)中闡發(fā)頗為深刻，他說(shuō)：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕

4、遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！边@段話是講，膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽(yáng)，所以“合為一經(jīng)”。,少陽(yáng)為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，所以有“少陽(yáng)為樞”之說(shuō)。足少陽(yáng)膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機(jī)表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時(shí)膽的疏泄功能還可以促進(jìn)脾胃的消化吸收功能，即木能疏土。手少陽(yáng)三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下升降之樞，它是人體陽(yáng)氣和水液運(yùn)行的通道，,通過(guò)三焦的氣化功能可以使陽(yáng)氣和水液敷布周身，直達(dá)腠理，

5、以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽(yáng)經(jīng)雖有所分工，但又密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入條達(dá)，則上下升降通暢；氣機(jī)上下升降通暢，則表里出入條達(dá)，二者相輔相成，相互為用。如果氣機(jī)出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機(jī)升降阻滯，則出入也必然發(fā)生障礙。氣機(jī)的出入與升降之間的關(guān)系，可以用“╬”字來(lái)表示，,它標(biāo)志著南北縱向和東西橫向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生了堵塞，則另一條道路也會(huì)相應(yīng)堵塞。如果外感濕熱邪氣留戀于三焦，必然阻滯三焦氣機(jī)，導(dǎo)致上、中、下三焦氣化受阻而升

6、降失常。手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)升降失常，則足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)的出入也必然受阻而致膽失疏泄，郁而化熱、化火。由此可見(jiàn)，在病變過(guò)程中，手少陽(yáng)三焦與足少陽(yáng)膽往往互相,影響，出現(xiàn)氣機(jī)升降出入失常的病證。所以，治療氣機(jī)升降出入失常的手、足少陽(yáng)病變，都必須采用和解法。依筆者之見(jiàn)，“和”，是指調(diào)和氣機(jī)；“解”，是指解除滯障。所謂和解法，就是調(diào)和氣機(jī)，解除滯障的治法。和解法的治療范圍相當(dāng)廣泛，有和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開(kāi)達(dá)募原等具體治法，但總體來(lái)

7、說(shuō)，,都不外以疏利調(diào)和氣機(jī)，解除滯障為 目的。具體而言，在和解法的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽(yáng)膽的病變，分消走泄法適用于手少陽(yáng)三焦的病變。這是因?yàn)?，兩少?yáng)經(jīng)雖然有共同主司氣機(jī)升降出入的密切聯(lián)系，但畢竟又有手少陽(yáng)與足少陽(yáng)之分，在病變過(guò)程中，氣機(jī)失常又有偏于表里出入失常與偏于上下升降失常的區(qū)別。,所以，少陽(yáng)病的治法雖然都必須采用和解法，但葉氏指出二者又有“和解表里之半”與“分消上下之勢(shì)”的不同。因其證候有異，所以又應(yīng)當(dāng)在和解法的大前

8、提下靈活變通，也就是葉氏所說(shuō)的“隨證變法”。,二、和解表里法的代表方劑 ——小柴胡湯,“彼則和解表里之半”，是傷寒少陽(yáng)病的治法，代表方劑是小柴胡湯?！秱摗返?6條說(shuō)：“傷寒五、六日，中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?《傷寒論》第263條說(shuō)：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也?！?《傷寒論》中的少

9、陽(yáng)病，是以足少陽(yáng)膽為主，但也涉及手少陽(yáng)三焦。由條文中可以看出，少陽(yáng)病的臨床特點(diǎn)不似太陽(yáng)病與陽(yáng)明病有經(jīng)證與腑證之分，而是發(fā)病即呈經(jīng)腑同病。往來(lái)寒熱，是因寒邪侵襲半表半里，導(dǎo)致足少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常所致。正氣出表與邪爭(zhēng)則發(fā)熱，但少陽(yáng)為稚陽(yáng)，與邪爭(zhēng)則陽(yáng)氣傷而無(wú)力抗邪，以致邪阻氣機(jī)，正氣不得出而惡寒，,待正氣得續(xù)，又與邪爭(zhēng)，則又發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱往來(lái)交替出現(xiàn)。足少陽(yáng)經(jīng)行于胸脅部，邪郁少陽(yáng)，經(jīng)氣不利，所以胸脅為脹滿所苦。少陽(yáng)樞機(jī)不利，木不

10、疏土，脾胃升降失司，所以靜默不欲飲食。木郁化熱、化火，母病及子，上擾心神，則心煩。木郁乘土，胃氣上逆，則喜嘔。膽熱上蒸，膽汁上溢，則口苦。膽熱傷津，則咽干。膽火循經(jīng)上擾于目，則眩。,在傷寒少陽(yáng)病的主癥中，“嘿嘿不欲飲食”、“喜嘔”雖是胃氣上逆的表現(xiàn)，但究其機(jī)理，則是中焦痞塞，氣機(jī)升降失常所致。所以其或有癥中可見(jiàn)三焦氣化不利，水道失于通調(diào)所產(chǎn)生的諸兼癥，如：三焦氣滯，水飲蓄結(jié)脅下，可見(jiàn)“脅下痞鞕”；水飲停于心下，可見(jiàn)“心下悸”；三焦水道不

11、通，膀胱氣化不利，可見(jiàn)“小便不利”等。,可以說(shuō)，傷寒少陽(yáng)病的病位在足少陽(yáng)膽，但又影響到手少陽(yáng)三焦。 治療傷寒少陽(yáng)病的主方是小柴胡湯，其方劑組成是： 柴胡半斤 黃芩三兩 人參三兩 半夏半升（洗） 甘草（炙） 生姜（切）各三兩 大棗十二枚(擘) 方中柴胡苦辛性平，專(zhuān)主少陽(yáng)，輕揚(yáng)升散，疏氣機(jī)而透表邪為君。,黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)郁熱為臣。柴胡與黃芩君臣合力，透解半

12、表之邪而清泄半里之熱，共奏和解表里之功。半夏辛溫，和胃降逆止嘔。半夏與黃芩相配，辛開(kāi)苦降，開(kāi)痞散結(jié)；半夏與柴胡互伍，升降相因，調(diào)升降而暢三焦氣機(jī)。人參、炙甘草、生姜、大棗既鼓胃氣以拒邪深入，又扶正氣以助驅(qū)邪。這個(gè)方劑以和解表里，,疏調(diào)足少陽(yáng)膽經(jīng)氣機(jī)的表里出入為主，又兼顧手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)的上下升降。《傷寒論》第230條說(shuō)，服用小柴胡湯之后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。這是因?yàn)?，服用小柴胡湯后，足少?yáng)膽經(jīng)氣機(jī)表里出

13、入條達(dá)，從而使手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣機(jī)上下升降通暢，則上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便可解，小便通利，其發(fā)布于腠理則濈然汗出。,是不通便而大便通，不利尿而小便利，不發(fā)汗而汗出。由此可見(jiàn)，小柴胡湯是手、足少陽(yáng)同治而偏重于和解足少陽(yáng)表里之半的代表方劑。,三、分消走泄法的代表方劑 ——溫膽湯,外感濕熱邪氣而致的濕熱病，初起多以濕邪為主，呈濕熱裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中之態(tài)。因濕性粘膩，氤氳彌漫，阻滯氣機(jī)，所以容易導(dǎo)致三焦氣化失權(quán)，水道不

14、通的病變，其治療當(dāng)然應(yīng)從祛除濕邪，通利三焦水道入手，所以葉氏提出“此則分消上下之勢(shì)”的治法。至于具體方藥的運(yùn)用，他又明確指出“如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)，或,如溫膽湯之走泄”，短短一句話，理、法、方、藥俱備。因?yàn)闈駸岵〉牟∽儥C(jī)理是濕邪阻滯三焦，上下氣機(jī)不通，所以治療采用分消走泄之法，以祛除濕邪，宣通上、中、下三焦氣機(jī)。分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使之泄出體外。“分”字，則是指出祛濕之法并非一條途徑，而是要因勢(shì)利導(dǎo)，從不同部

15、位給濕邪,以出路，如治上焦應(yīng)宣通肺氣，一方面通過(guò)肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶?，一方面通過(guò)肺的肅降功能使水道通調(diào)，濕邪下行而入膀胱；治中焦應(yīng)辛開(kāi)苦降，使?jié)駨脑锘恢蜗陆箲?yīng)淡滲利濕，使?jié)裥皬男”愣?qū)。分消走泄的“走”字，是行走之意，指用行氣之品宣通氣機(jī)，使氣行則濕走，就是葉氏在《葉香巖外感溫?zé)崞返?1條,所說(shuō)的“具流動(dòng)之品可耳”。綜上所述，分消走泄法，是指用祛濕行氣的藥物，因勢(shì)利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外。

16、 葉氏文中所說(shuō)的“杏、樸、苓等類(lèi)”，是列舉因勢(shì)利導(dǎo)祛除三焦?jié)裥暗拇硭幬?。杏仁苦溫，降肺氣而作用于上焦，使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫，燥濕行氣，宣暢中焦；茯苓甘淡平，健脾利濕，導(dǎo)濕邪下行，,從小便而驅(qū)。王孟英在葉氏這一條的按語(yǔ)中說(shuō)“杏仁開(kāi)上，厚樸宣中，茯苓導(dǎo)下”，就指出了這三味藥合用，可共奏通利三焦，分消走泄之功。不過(guò)，筆者認(rèn)為，王氏所說(shuō)的“宣中”的“宣”字，往往用于“宣肺”，在這里不如稱(chēng)為暢中。其 “導(dǎo)下”的“導(dǎo)”字，往往用于通導(dǎo)大

17、腸，在這里不如稱(chēng)為滲下。合而言之，杏、樸、,苓三藥，有開(kāi)上、暢中、滲下之功。還應(yīng)當(dāng)看到，葉氏所指的這三味藥，是舉例而言，臨床使用可隨證靈活變通，不必拘泥，如開(kāi)上也可以用蘇葉、藿香，暢中也可以用蒼術(shù)、半夏、蔻仁，滲下也可以用澤瀉、薏苡仁等。 葉天士在條文中所說(shuō)的“或如溫膽湯之走泄”這句話，明確地指出了溫膽湯是分消走泄法的代表方劑。其,論對(duì)中醫(yī)藥學(xué)理論頗有闡發(fā)。溫膽湯一方出自唐代孫思邈的《備急千金要方·卷第十二

18、膽腑·膽虛第二》，其原文說(shuō)： “【膽虛寒】 左手關(guān)上脈陽(yáng)虛者，足少陽(yáng)經(jīng)也，病苦眩厥痿，足趾不能搖，躄不能起，僵仆，目黃失精，名曰膽虛寒也。 治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服【溫膽湯】方：,半夏 竹茹 枳實(shí)各二兩 橘皮三兩 生姜四兩 甘草一兩 上六味，咀，以水八升，煮取二升，分三服?！?孫氏在書(shū)中明確指出

19、病在“足少陽(yáng)經(jīng)也”，以此方主治“膽虛寒”證。 但是，其證其方以膽虛寒立論似頗為費(fèi)解，所以后世醫(yī)學(xué)家對(duì)此方的運(yùn)用頗有發(fā)揮。宋代陳言（無(wú)擇） 在其所,著的《三因極一病證方論》中對(duì)孫氏原方有所改動(dòng)，仍然名為溫膽湯，其方劑組成是： 半夏 竹茹 枳實(shí)面炒，各二兩 陳皮三兩 甘草一兩，炙 茯苓一兩半 上銼散，每服四大錢(qián)，水一盞半，姜五片，棗一枚，煎七分，去滓，食前服。

20、 陳氏之方在孫氏原方基礎(chǔ)上加茯苓、大棗而減生姜之量，遂為后世所常用。,對(duì)于此方的功用，清代羅美（東逸）在《古今名醫(yī)方論》中闡發(fā)頗為精詳，他說(shuō)：“膽為中正之官，清靜之府，喜寧謐，惡煩擾，喜柔和，不喜壅郁，蓋東方木德，少陽(yáng)溫和之氣也。若夫病后，或久病，或寒熱甫退，胸鬲之余熱未盡，必致傷少陽(yáng)之和氣，以故虛煩驚悸者，中正之官以熇蒸而不寧也；熱嘔吐苦者，清靜之府以,郁實(shí)而不謐也；痰氣上逆者，土家濕熱反乘而木不得升也。如是者，首當(dāng)清熱及解利三焦

21、。方中以竹茹清胃脘之陽(yáng)，而臣以甘草、生姜，調(diào)胃以安其正，佐以二陳，下以枳實(shí)，除三焦之痰壅，以茯苓平滲，致中焦之清氣，且以驅(qū)邪，且以養(yǎng)正，三焦平而少陽(yáng)平，三焦正而少陽(yáng)正，膽家有不清寧而和者乎？,和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門(mén)之火衰，當(dāng)與乙癸同源而治矣?！卑戳_氏之論，溫膽湯之主治證的臨床表現(xiàn)有：虛煩驚悸，熱嘔吐苦，痰氣上逆。其病機(jī)是：膽熱內(nèi)擾，加之脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，土壅木郁，則足少陽(yáng)甲木之氣不得升，進(jìn)而影響手少陽(yáng)三焦，以致

22、手足少陽(yáng)同病，氣機(jī)升降出入失常。,膽熱內(nèi)擾，則虛煩驚悸不寧；膽熱犯胃，則熱嘔吐苦；土壅木郁，液聚成痰，胃失和降，則痰氣上逆。論其治法，則“首當(dāng)清熱及解利三焦”。清熱，應(yīng)當(dāng)從足少陽(yáng)膽入手；解利之法，則是針對(duì)手少陽(yáng)三焦而用。方中以苦寒的竹茹為君，清熱和胃，化痰止嘔。甘草、生姜為臣，調(diào)胃益氣止嘔。以半夏、陳皮之辛溫，配枳實(shí)之苦降，辛開(kāi)苦降，行氣開(kāi)郁，燥濕化痰，降逆止嘔。,茯苓淡滲，健脾以升清，利尿以逐邪。方中諸藥配伍，行氣機(jī)，祛痰濕，通三焦而

23、清膽熱。方中的藥物，以行氣化痰祛濕為主，治在手少陽(yáng)三焦而不在足少陽(yáng)膽，但三焦的氣機(jī)暢達(dá)，升降之樞通利，則出入之樞自通而膽熱可清，可謂不從膽治而治膽之法。所以羅氏有“三焦平而少陽(yáng)平，三焦正而少陽(yáng)正，膽家有不清寧而和者乎”之論。,至于溫膽湯的“溫”字，羅氏解釋為：“膽為中正之官，清靜之府……蓋東方木德，少陽(yáng)溫和之氣也……和即溫也，溫之者，實(shí)涼之也?！睆埍稍凇冻煞奖阕x》中也說(shuō)：“此方純以二陳、竹茹、枳實(shí)、生姜和胃豁痰，破氣開(kāi)郁之品，內(nèi)中并無(wú)

24、溫膽之藥，而以溫膽名方者，亦以膽為甲木，常欲得其溫和之氣耳?！币簿褪钦f(shuō)，膽為中正之官，,應(yīng)東方少陽(yáng)春升溫和之氣。 所謂溫膽者，是指通過(guò)宣通氣機(jī)，祛除痰熱，則膽熱自清而恢復(fù)其中正溫和的本性，由此可以認(rèn)為，溫膽湯其實(shí)是清膽之方。溫膽湯雖有清膽之功，但方中卻無(wú)大隊(duì)寒涼之品，而是以辛溫為主，通過(guò)宣氣機(jī)，祛痰熱而使膽熱得清?？梢哉f(shuō)，溫膽湯實(shí)際上是《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》 中所說(shuō)的“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的,祛痰清膽之方。

25、羅東逸、張秉成對(duì)溫膽湯清膽熱之論與孫思邈溫膽湯治膽虛寒之說(shuō)雖然相悖，但似乎更符合臨床實(shí)際。羅東逸的《古今名醫(yī)方論》成書(shū)于清康熙14年（公元1675年），葉天士生于公元1666~1746年間，《葉香巖外感溫?zé)崞肥撬砟晁?，所以葉氏對(duì)溫膽湯的見(jiàn)地似乎應(yīng)當(dāng)是受到了羅氏的影響。,但葉氏較之羅氏則又有所發(fā)揮，他的學(xué)術(shù)見(jiàn)解不僅與羅氏 “三焦平而少陽(yáng)平，三焦正而少陽(yáng)正”的論點(diǎn)相同，而且更進(jìn)一步，以溫膽湯作為分消走泄法的代表方劑。

26、 葉天士在本條的最后提出了“因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門(mén)戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”的說(shuō)法。他是說(shuō)，濕熱邪氣留滯三焦的病變，因?yàn)闆](méi)有傳入,血分而仍然屬氣分證范疇，所以就有可能通過(guò)分消走泄法的治療而使邪氣外達(dá)，陽(yáng)氣得以宣通而自愈。濕熱邪氣外達(dá)有兩種途徑，其中“戰(zhàn)汗之門(mén)戶”這句話，是指通過(guò)分消走泄，使?jié)裥敖獬?，?yáng)氣伸展，氣機(jī)暢達(dá)，正氣奮起驅(qū)邪，正邪激爭(zhēng)而作戰(zhàn)汗，通過(guò)戰(zhàn)汗而開(kāi)通門(mén)戶，使邪從汗解，這是使?jié)駸嵬膺_(dá)的一種途徑。另一種途,徑是“轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”，

27、從“機(jī)括”二字可以看出，這里所說(shuō)的“轉(zhuǎn)瘧”，并不是說(shuō)轉(zhuǎn)為瘧疾，而是指分消走泄，宣暢氣機(jī)而言。 “瘧”屬少陽(yáng)病變，其病機(jī)是邪氣欲進(jìn)而正氣驅(qū)邪，正邪反復(fù)交爭(zhēng)，所以寒熱往來(lái)，反復(fù)發(fā)作。濕熱邪氣留滯三焦氣分的病變，由于濕邪阻滯，氣機(jī)不暢而致陽(yáng)氣郁遏，陽(yáng)氣郁遏則濕更不易化，因而形成濕,越滯則陽(yáng)越郁，陽(yáng)越郁則濕越滯的局面。由于邪無(wú)出路，陽(yáng)郁不宣，正氣被困而不能驅(qū)邪，所以裹結(jié)粘滯，纏綿難解。通過(guò)分消走泄法的治療，使裹結(jié)粘滯的濕邪得以松動(dòng)開(kāi)泄，陽(yáng)氣得以

28、伸展宣通，陽(yáng)氣就可以?shī)^起驅(qū)邪而形成正邪反復(fù)交爭(zhēng)的局勢(shì)，這就與瘧疾正邪反復(fù)交爭(zhēng)的機(jī)理相同，在這種情況下再因勢(shì)利導(dǎo)，繼續(xù)用分消走,泄法治療，就可以使留滯三焦氣分的濕熱邪氣得以解除，這也是使?jié)駸嵬膺_(dá)的一種途徑。 需要指出的是，葉氏在本條所說(shuō)的是濕熱邪氣留滯三焦氣分的治法。因?yàn)檫@種證候是以濕邪為主，熱蘊(yùn)濕中，濕不去則熱不能清，所以雖然有熱邪，卻不能用寒涼藥物，以免冰伏濕邪。用分消走泄的治法，選用杏、,樸、苓

29、等類(lèi)或溫膽湯的作用是祛濕行氣，使?jié)袢t熱不獨(dú)存。但是這類(lèi)藥物多屬溫燥、滲利之品，用于濕熱邪氣留滯三焦確有療效，而對(duì)溫?zé)嵝皻?留連氣分者不能使用，以防助熱耗津。 在葉天士倡導(dǎo)用分消走泄法治療濕熱病的思路影響下，后世的溫病學(xué)家如俞根初、吳鞠通等在臨床應(yīng)用中更有所發(fā)揮。,四、俞根初對(duì)分消走泄法 臨床應(yīng)用的發(fā)展,俞根初在《通俗傷寒論》中制芩連二陳湯一方，治療濕熱郁阻中焦，三焦氣滯

30、的證候。臨床表現(xiàn)是：寒熱交作，頭目眩暈，脘痞腹脹，時(shí)作嘔惡，小便不利，舌苔黃膩，脈濡滑。其方劑組成是： 青子芩二錢(qián) 仙半夏錢(qián)半 淡竹茹二錢(qián) 赤茯苓三錢(qián) 小川連八分 新會(huì)皮錢(qián)半 小枳實(shí)錢(qián)半 碧玉散三錢(qián)，包煎 生姜汁二滴 淡竹瀝兩瓢，和勻同服,這個(gè)方劑由溫膽湯去大棗、炙甘草加黃芩、黃連、碧玉散、竹瀝組成。其證候是濕熱郁阻中焦，以致三焦氣滯，病變部位在手少陽(yáng)三焦。濕邪彌漫于上，濁邪害清，

31、則頭目眩暈。濕濁中阻，升降失常，則見(jiàn)脘痞腹脹，時(shí)作嘔惡。濕阻下焦，則小便不利。手少陽(yáng)三焦氣機(jī)升降不利，則足少陽(yáng)膽的氣機(jī)出入也失常，所以癥見(jiàn)寒熱,往來(lái)交作。治療應(yīng)當(dāng)用分消走泄法以祛除三焦彌漫之濕，因其舌苔膩而黃，可知是熱邪與濕邪并重，所以在溫膽湯中加苦寒的黃芩、黃連以清熱燥濕，竹瀝清化熱痰，碧玉散清利下焦，導(dǎo)濕熱從小便而出。方中諸藥以辛開(kāi)苦降為主，燥濕暢中，輔以淡滲利濕，宣展氣機(jī)而分消濕熱，是分消走泄法中治療濕熱并重的方劑。,濕熱郁阻中焦

32、的證候，也有熱重于濕者。臨床表現(xiàn)是：寒熱如瘧，寒輕熱重，吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，甚則干嘔呃逆，胸脅脹痛，舌紅苔白，兼現(xiàn)雜色，脈數(shù)而右滑左弦。據(jù)此，俞根初又制蒿芩清膽湯一方，其方劑組成是： 青蒿腦錢(qián)半至二錢(qián) 淡竹茹三錢(qián) 仙半夏錢(qián)半 赤茯苓三錢(qián) 青子芩錢(qián)半至三錢(qián) 生枳殼錢(qián)半 陳廣皮錢(qián)半 碧玉散包，三錢(qián),這個(gè)方劑由溫膽湯去大棗、炙甘草加青蒿、黃芩、碧玉散組成。其證候是熱重于濕，郁阻于手、足少陽(yáng)，

33、導(dǎo)致三焦氣滯，升降失司，膽氣不疏，氣機(jī)出入失常。因其病變手、足少陽(yáng)并重，所以兩少陽(yáng)癥狀雜陳。寒熱如瘧，就是寒熱往來(lái)，是濕熱郁阻足少陽(yáng)膽，樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常的主癥，因其里熱偏重，所以見(jiàn)熱重寒輕。膽經(jīng)氣郁，則胸脅脹痛。,膽熱則吐苦，犯胃則吐酸。濕熱郁阻，三焦氣滯，升降失司，則胃氣上逆而吐酸苦水，或嘔黃涎而粘，或干嘔呃逆。舌紅、脈數(shù)主熱盛。苔白兼見(jiàn)黃、褐、灰垢等雜色主濕郁。脈右滑主痰濕郁于脾肺，左弦主膽郁氣滯。治療應(yīng)當(dāng)手、足少陽(yáng)并重，一以

34、和解表里，清透膽經(jīng)濕熱；一以分消走泄，祛除三焦?jié)裥?。蒿芩清膽湯雖然是以溫膽湯為基礎(chǔ)加減組成，但其方中所加,蒿、芩二味藥，卻又由小柴胡湯化裁而來(lái)。小柴胡湯證是寒邪侵襲足少陽(yáng)半表半里，所以用苦辛的柴胡疏散半表的寒邪，而以黃芩清泄半里的郁熱。蒿芩清膽湯證是濕熱邪氣為患，如果用柴胡和解少陽(yáng)，則有鼓動(dòng)濕熱升騰彌漫之弊，二證病位雖同而病性迥異，所以用苦寒芳香，輕宣透泄的青蒿替換苦辛燥烈的柴胡，既有苦寒清熱之,性，又有芳香化濕，輕宣透熱之功。黃芩配半

35、夏，苦辛通降，祛除在里的濕熱，既有和解足少陽(yáng)膽之功，又有通利手少陽(yáng)三焦之效。蒿、芩、夏三藥共施，是不用小柴胡湯之方而又遵小柴胡湯之法，雖僅一味藥之差，卻足見(jiàn)俞氏在臨床中隨證變通的深厚功底。溫膽湯的作用，在于分消走泄，袪除三焦?jié)駸?，又加碧玉散，則更增加清利之力。,蒿芩清膽湯可以說(shuō)是和解表里法與分消走泄法共用，手、足少陽(yáng)并治的代表方劑，正如何秀山在此方按語(yǔ)中所說(shuō)：“足少陽(yáng)膽與手少陽(yáng)三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理

36、。若受濕遏熱郁，則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾。故以蒿、芩、竹茹為君，以清泄膽火。膽火熾，必犯胃而液郁為痰，,故臣以枳殼、二陳，和胃化痰。然必下焦之氣機(jī)通暢，斯膽中之相火清和，故又佐以碧玉，引相火下泄，使以赤苓，俾濕熱下出，均從膀胱而去。此為和解膽經(jīng)之良方，凡胸痞作嘔，寒熱如瘧者，投無(wú)不效。” 蒿芩清膽湯與芩連二陳湯都是治療濕熱郁阻少陽(yáng)的方劑，其證候表現(xiàn)也有相似之處。,所不同者，芩連二陳湯證屬濕熱并重，病位以手少陽(yáng)

37、三焦為主，所以用分消走泄法以通利三焦，使氣機(jī)的升降通暢則出入條達(dá)；蒿芩清膽湯證屬熱重于濕，病位在手、足兩少陽(yáng)，所以和解清透與分消走泄并施，兩解手、足少陽(yáng)之邪。,五、吳鞠通對(duì)分消走泄法 臨床應(yīng)用的發(fā)展,吳鞠通在《溫病條辨》中，對(duì)三焦?jié)駸岵〉闹委?，在分消走泄法上也頗多發(fā)揮。《溫病條辨·上焦篇》第43條說(shuō)：“頭痛，惡寒，身重疼痛，舌白，不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶，不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速

38、已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言；下之則洞泄；潤(rùn)之則病深不解。長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！比蕼姆絼┙M成是：,杏仁五錢(qián) 飛滑石六錢(qián) 白通草二錢(qián) 白蔻仁二錢(qián) 竹葉二錢(qián) 厚樸二錢(qián) 生薏仁六錢(qián) 半夏五錢(qián) 這個(gè)方劑主治濕熱病初起，濕重于熱，以上焦為中心而彌漫三焦，郁阻表里的證候，病位在手少陽(yáng)三焦。因?yàn)槭菨裰赜跓幔瑹崽N(yùn)濕中，所以其見(jiàn)癥以濕阻氣機(jī)為主。濕阻上焦，彌漫于表，肺氣失宣

39、，衛(wèi)外失司，,所以惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，頭身重痛。午后陽(yáng)明經(jīng)氣主令，正邪相爭(zhēng)激烈，所以午后熱甚。濕阻氣機(jī)，血不上榮，則面色淡黃。濕邪彌漫上、中焦，脾胃升降失司，所以胸悶不饑。濕重于熱，津液未傷，所以口不渴。因其濕熱裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中而不揚(yáng)，所以舌苔白膩而脈濡。濕阻氣機(jī)則脈弦細(xì)。其治療應(yīng)當(dāng)用分消走泄法祛除三焦彌漫,之濕，濕祛則熱不獨(dú)存。三仁湯中以三仁為君，開(kāi)上、暢中、滲下，通利三焦氣機(jī)。竹葉輔助杏仁宣肺氣以開(kāi)上；半夏、厚樸輔助白蔻仁辛開(kāi)苦降，燥

40、濕行氣以暢中；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。其組方立意，正是葉天士“此則分消上下之勢(shì)，如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)”之論的具體體現(xiàn)。,濕熱傳入中焦，往往濕漸化熱而呈濕熱并重之象，仍須采用分消走泄法，使三焦?jié)駸岱值蓝?。其證候類(lèi)型又有濕熱彌漫與濕熱膠著的區(qū)別，所以吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》制杏仁滑石湯與黃芩滑石湯二方。《溫病條辨·中焦篇》第42條說(shuō)：“暑溫、伏暑，三焦均受，舌灰白，胸痞悶，潮熱，嘔惡，煩渴，自利，汗出，,溺短

41、者，杏仁滑石湯主之?！毙尤驶瘻姆絼┙M成是： 杏仁三錢(qián) 滑石三錢(qián) 黃芩二錢(qián) 橘紅一錢(qián)五分 黃連一錢(qián) 郁金二錢(qián) 通草一錢(qián) 厚樸二錢(qián) 半夏三錢(qián) “暑溫、伏暑”屬濕熱為患，由文中“三焦均受”可以看出，本條是講濕熱邪氣以中焦為中心而彌漫三焦的證候。吳氏對(duì)這條所述證候及所用,方劑在條下的“分注”中分析說(shuō)：“舌白，胸痞，自利，嘔惡，濕為之也。潮熱，煩渴，汗出，溺短，熱

42、為之也。熱處濕中，濕蘊(yùn)生熱，濕熱交混，非偏寒偏熱可治，故以杏仁、滑石、通草先宣肺氣，由肺達(dá)膀胱以利濕。厚樸苦溫而泄?jié)駶M。芩、連清里而止?jié)駸嶂Ｓ艚鸱枷阕吒[而開(kāi)閉結(jié)。橘、半強(qiáng)胃而宣濕化痰，以止嘔,惡。俾三焦混處之邪，各得分解矣。”由吳氏的分析可以看出，這個(gè)方劑的作用，也是以開(kāi)上、暢中、滲下的藥物而達(dá)到分消走泄的目的，其與三仁湯的不同，在于三仁湯以祛濕為主而其劑偏溫；本方祛濕與泄熱并重，所以用寒涼的黃芩、黃連、郁金。,中焦?jié)駸崮z著的證候，

43、是濕熱交混而成膠結(jié)難解之勢(shì)。吳鞠通在《溫病條辨·中焦篇》第63條說(shuō)：“脈緩，身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱，內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表、攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證，徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之?！秉S芩滑石湯的方劑組成是：,黃芩三錢(qián) 滑石三錢(qián) 茯苓皮三錢(qián) 大腹皮二錢(qián) 白蔻仁一錢(qián) 通草一錢(qián) 豬苓三錢(qián) 這個(gè)證候診為濕熱膠著的主

44、要依據(jù)是“汗出熱解，繼而復(fù)熱” 。吳氏在本條“分注”中分析其機(jī)理說(shuō)：“若系中風(fēng)，汗出則身痛解而熱不作矣。今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相爭(zhēng)之汗，濕屬陰邪，其氣留連,不能因汗而退,故繼而復(fù)熱?！睆呐R床實(shí)踐來(lái)看，筆者,認(rèn)為，吳氏所說(shuō)的“汗出熱解”，應(yīng)當(dāng)是汗出熱減。也就是說(shuō)，濕熱蘊(yùn)蒸，熱蒸濕動(dòng)，則濕邪出表而為汗。因其汗是濕邪所化，所以量少而粘。因?yàn)橛泻钩?，其熱?shì)可稍減，但并不能盡解，內(nèi)蘊(yùn)的濕熱仍然膠著而不為汗衰，所以繼而復(fù)熱。因?yàn)闈駸崮z著不是單純祛濕或

45、清熱所能治，所以用分消走泄法，從濕中泄熱，正如吳氏在本條“分注”中所說(shuō)：“濕熱兩傷，不可,偏治，故以黃芩、滑石、茯苓皮清濕中之熱。蔻仁、豬苓宣濕邪之正。再加腹皮、通草，共成宣氣利小便之功，氣化則濕化，小便利則火腑通而熱自清矣?！?黃芩滑石湯與杏仁滑石湯中都有黃芩、滑石、通草，但杏仁滑石湯又用杏仁與大隊(duì)辛開(kāi)苦降之品，開(kāi)上、暢中、滲下并重，以分消三焦彌漫之,濕熱；而黃芩滑石湯中則多用利濕行氣之品，“共成宣氣利小便之功”

46、，使?jié)駸釓男”愣?qū)，以解中焦膠結(jié)之邪。由吳氏組方用藥的特點(diǎn)來(lái)看，他治三焦?jié)駸嶙C，常把杏仁、滑石、通草共用，以杏仁開(kāi)上焦，滑石利下竅，通草通利三焦水道。可以說(shuō)，這種配伍方法，也是分消走泄法在用藥上的又一體現(xiàn)。,除三仁湯、杏仁滑石湯、黃芩滑石湯外，在《溫病條辨》中還有諸多方劑，如茯苓皮湯，一、二、三加減正氣散，薏苡竹葉散等，都是分消走泄法在濕熱病治療中的具體運(yùn)用。由這些方劑可以看出，吳鞠通是完全遵循葉天士“此則分消上下之勢(shì)”的理論，而又在臨

47、床實(shí)踐中有所發(fā)揮的溫病學(xué)大家。,六、分消走泄法常用藥物的分類(lèi),筆者收集整理歷代名家運(yùn)用分消走泄法治療濕熱病名方中的常用藥物并對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)，總結(jié)出其一般用藥規(guī)律，概括介紹如下。,⒈辛溫宣透，芳香化濕藥 這類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為辛宣芳化藥，就是用辛溫芳香，輕揚(yáng)宣透之品，宣暢肺氣，疏通肌腠，使腠理通達(dá)，邪從表解，適用于濕熱偏重于上焦者。常用的藥物有：藿香、白芷、蘇葉、香薷、佩蘭等。青蒿、杏仁雖非辛溫之品，但其有透邪、宣肺之功，也

48、可以歸入此類(lèi)。,⒉辛溫開(kāi)郁，苦降燥濕藥 這類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為辛開(kāi)苦降藥，就是用辛溫藥物與苦溫、苦寒之品相伍，辛開(kāi)苦降，燥化濕邪，適用于濕熱偏重于中焦者。常用的辛溫、苦溫藥物有：半夏、蒼術(shù)、砂仁、白蔻仁、草果、陳皮、厚樸、大腹皮、白術(shù)等。這些藥物中，有的屬于辛溫，有的屬于苦溫，有的辛味與苦味兼而有之。,常用的苦寒藥物有：黃芩、黃連、梔子等。 因?yàn)橹薪節(jié)駸岵∽C有濕重于熱、濕熱并重、熱重于濕的區(qū)別，所以臨

49、床中要視其濕與熱的輕重，斟酌選取藥物。濕重于熱者，應(yīng)當(dāng)取辛溫與苦溫之品，辛開(kāi)苦降，開(kāi)郁燥濕，濕去則熱不獨(dú)存。治療這類(lèi)證候切勿早用寒涼，防其冰伏濕邪。濕熱并重者，,應(yīng)當(dāng)辛溫、苦溫、苦寒并用，取其辛開(kāi)苦降，燥濕清熱。這類(lèi)證候雖然濕與熱并重，但是應(yīng)當(dāng)考慮無(wú)形之熱易清而粘膩之濕難除，組方時(shí)仍應(yīng)以辛苦溫類(lèi)藥物為主而酌用苦寒。熱重于濕者，可以重用苦寒，甚者辛寒的石膏、咸寒的寒水石也可以加入。,⒊淡滲利濕藥 這類(lèi)藥物可簡(jiǎn)稱(chēng)為利尿

50、藥，就是用淡滲利濕之品通利小便，使?jié)裥跋纶叄瑥男”愣?，適用于濕熱偏重于下焦者。常用的藥物有：滑石、通草、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、茯苓、生薏苡仁等。這類(lèi)藥物的主要功效是利水滲濕，又兼有從濕中泄熱之功，如果熱邪偏重者，則應(yīng)再加入苦寒清利之品，,以增強(qiáng)其泄熱之力，常用的藥物有：川木通、梔子、竹葉等。 濕熱病的病變部位雖然有偏于上、中、下三焦某一部位的區(qū)別，但是因?yàn)槠錃怆硽?，一般?lái)說(shuō)多呈彌漫三焦之勢(shì)，所以治療應(yīng)當(dāng)以其中心部位為

51、主而又兼顧三焦，也就是上述三法并用，以使?jié)駸嵝皻夥值蓝?⒋健脾醒胃藥 脾主運(yùn)化水濕，而濕邪又易困脾，在濕熱病中，往往呈濕盛脾困之態(tài)，所以治療濕熱病的組方中，健脾之藥必不可少。常用的藥物有：茯苓、炒薏苡仁、白術(shù)等。這些藥物既有健脾作用，又是祛濕之品，所以臨床使用率最高。脾胃互為表里，二者升降相因，脾困不升則容易導(dǎo)致胃呆失降，,如果濕熱病中出現(xiàn)胃呆脘悶的癥狀，可以酌加醒胃消導(dǎo)之品。常用的藥物有：砂仁、白蔻仁、山楂、

52、神曲、麥芽、雞內(nèi)金等。,⒌理氣行滯藥 濕邪粘濁，最易阻滯三焦氣機(jī)，所以治濕不用理氣行滯之品，非其治也。常用的理氣行滯藥物有：厚樸、枳實(shí)、陳皮、大腹皮、蘇梗、藿香梗、郁金等。,總之，分消走泄法是治療三焦?jié)駸岵∽C的基本方法，先賢對(duì)其組方遣藥雖各有心得，但總不外乎辛宣芳化、辛開(kāi)苦降、淡滲利濕三類(lèi)藥物合用以兼顧三焦，同時(shí)伍以健脾醒胃，理氣行滯之品。用之得法，濕熱分消，脾運(yùn)恢復(fù)，則三焦之氣自然通暢而人即安和。,七、結(jié)束語(yǔ),綜

53、上所述，在張仲景《傷寒論》創(chuàng)立小柴胡湯作為和解少陽(yáng)法代表方劑的基礎(chǔ)上，葉天士又提出“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法”的學(xué)術(shù)思想，開(kāi)創(chuàng)了用分消走泄法治療三焦?jié)駸岵∽C的風(fēng)氣之先，俞根初、吳鞠通等諸家繼其后又在臨床治療方藥上頗多發(fā)揮。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，這些前輩學(xué)者都是在熟讀經(jīng)典的基礎(chǔ)上,又有所發(fā)揚(yáng)，他們的繼承創(chuàng)新精神給我們樹(shù)立了良好的典范。究其實(shí)，在臨床實(shí)踐中，分消走泄法不僅適用于外感濕熱病的治療，舉凡內(nèi)傷雜病中的痰飲水濕類(lèi)疾患都可以宗其