中醫(yī)藥治療前列腺炎的思路與祛瘀法的應(yīng)用

1、中醫(yī)藥治療前列腺炎的思路與祛瘀法的應(yīng)用,,前列腺,,歷史回顧,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85

2、,1850-1920發(fā)現(xiàn)時(shí)代建立概念和認(rèn)識(shí)病因（19世紀(jì)初）前列腺液檢查（1906）治療策略1921-1955啟蒙時(shí)代認(rèn)識(shí)微生物學(xué)病因（1920s）肯定前列腺液白細(xì)胞的重要性（1920s）前列腺按摩是主要治療方法（1940s前）應(yīng)用抗生素（1940s后）,1956-1967質(zhì)疑時(shí)代發(fā)現(xiàn)無菌性前列腺炎（1950s）質(zhì)疑前列腺液白細(xì)胞和細(xì)菌培養(yǎng)意義19

3、68-1995 停滯時(shí)代研究相對(duì)停滯,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,歷史回顧,199

4、6年--- 前列腺炎研究重新活躍,J. C. Nickel. Prostatitis: Evolving Management Strategies. Urol. Clin. North Am.: 1999, 26 (4): 737-751Nickel JC.Prostatitis: lessons from the 20th century. BJU Int 2000 Jan;85(2):179-85,歷史回顧,NIH慢性前列腺

5、炎研討會(huì)（1995）前列腺炎的NIH定義和分類（1995）北美慢性前列腺炎臨床研究組織（1997）NIH國(guó)際前列腺炎協(xié)作組織（1998）,治療思路轉(zhuǎn)變,從細(xì)菌感染——大多無菌從抗生素治療——綜合治療從單一疾病——綜合癥從治愈疾病——緩解、消除癥狀,表1 NIH前列腺炎分類和定義,分類 名稱 Ⅰ 急性前列腺炎Ⅱ 慢性細(xì)菌性前列腺炎Ⅲ 慢性非細(xì)菌性前列腺炎

6、 慢性盆痛綜合征（CP/CPPS） Ⅲa 炎癥性慢性盆痛綜合征 Ⅲb 非炎癥性慢性盆痛綜合征Ⅳ 無癥狀性前列腺炎,,,,各類前列腺炎的特征,治療目標(biāo),改善或消除癥狀提高生活質(zhì)量治愈疾病,中醫(yī)治療,從“淋證”——“精濁”、“白濁”等從“溺道”——“精道”、從膀胱——精室從濕熱——血瘀、腎虛,教材對(duì)CP的中醫(yī)藥論治,1、五版教材：主要為相火妄動(dòng)、飲食不節(jié)、濕熱侵襲精室、精道氣血瘀滯。主要辨證分型

7、有四型： （1）熱雍阻證：八正散、龍膽瀉肝湯、大分清飲（2）虛火動(dòng)證：知柏地黃丸+萆薢分清飲（3）腎陽(yáng)不足：金鎖固精丸+右歸丸（4）氣血瘀滯：前列腺湯,教材對(duì)CP的中醫(yī)藥論治,2、六版教材：急性多由飲食不節(jié)、外感濕熱之邪。慢性多由性欲念不遂、房勞過度、不潔、陰不足相火妄動(dòng)、腎陽(yáng)虛衰所致。辨證分型為四型：（1）氣滯血瘀：前列腺湯（2）濕熱蘊(yùn)結(jié)：八正散、龍膽瀉肝湯、大分清飲（3）陰虛火旺：知柏地黃丸+萆薢分清飲（4）腎陽(yáng)虛損

8、：金鎖固精丸+右歸丸,教材對(duì)CP的中醫(yī)藥論治,3、新世紀(jì)教材（七版）：相火妄動(dòng)、濕熱壅滯、氣血瘀阻、腎陰、陽(yáng)不足相關(guān)。三個(gè)基本病理環(huán)節(jié)：腎虛（本）、濕熱（標(biāo)）、瘀滯（變）。主要辨證分型有四型：（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)證：八正散、龍膽瀉肝湯（2）氣滯血瘀證：前列腺湯（3）陰虛火旺證：知柏地黃丸（4）腎陽(yáng)虛損證：濟(jì)生腎氣丸,主要病機(jī),濕熱為患為共識(shí)。20年前中醫(yī)藥治療CP文獻(xiàn)約75%從清熱利濕出發(fā)，后逐漸減少，目前在30％左右瘀血內(nèi)阻為趨勢(shì)

9、，腺管管腔狹窄、阻塞、纖維化等變化，符合中醫(yī)氣滯血瘀、不通則痛的病理機(jī)制。占50％以上有瘀血為患濕熱瘀結(jié)為特征。占70％以上腎虛為內(nèi)在基礎(chǔ)，占10～20％,中西醫(yī)病機(jī)治療思考,濕熱－清利濕熱－下尿路癥狀－感染－抗生素氣滯—舒肝理氣——抑郁——抗抑郁藥血瘀——活血化瘀——？萬(wàn)艾可、艾力達(dá)、希愛力腎虛——補(bǔ)腎——雄激素低下——補(bǔ)充雄激素,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用,先西后中：急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性發(fā)作時(shí)，由于前列腺脂膜通透性的改變，此

10、時(shí)大都數(shù)抗生素均可較好的滲透入前列腺組織，因此當(dāng)應(yīng)足量并療程足夠的抗生素治療等，中藥可輔助使用，以增加對(duì)炎癥的吸收，減少藥物的耐藥和并發(fā)癥，還可運(yùn)用中藥的通下劑保持大便通暢。,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用,中西并舉：慢性細(xì)菌性前列腺炎臨床并不多見，西藥治療應(yīng)針對(duì)病因，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選用抗生素，早期、足量、規(guī)范抗炎治療，治愈率近50%，但許多病人一旦停用抗生素后易復(fù)發(fā)。因此，采用中醫(yī)藥配合治療有明顯的優(yōu)勢(shì)，以扶正驅(qū)邪為治療原則，通過辨

11、證論治，應(yīng)用清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀等治法，整體調(diào)節(jié)，可縮短療程，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。,中西醫(yī)結(jié)合應(yīng)用,先中后西：CP/CPPS的病因病理認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一，西藥治療缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)支持，主張綜合治療。但中醫(yī)藥對(duì)該病證的治療療效肯定，不論是辨證論治，還是專病專方均取成效。中藥治療該病證的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)整體的調(diào)節(jié)，提高機(jī)體的抗病能力，抑制病原微生物的繁殖，又無耐藥和菌群失調(diào)之虞，減少了再次復(fù)發(fā)的可能。,宏微觀結(jié)合,前列腺炎病因復(fù)雜，臨床中會(huì)遇到

12、全身癥狀與局部表現(xiàn)不一致、療效與愿違的情況，這時(shí)在宏觀辨證的基礎(chǔ)上，參考近代藥理學(xué)的有關(guān)研究，重視前列腺的局部特點(diǎn)，有時(shí)會(huì)增加療效，但不能違背中醫(yī)處方原則。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)的研究成果必須不違背中藥組方大原則的前題下進(jìn)行，否則療效反減或副作用增加。,宏微觀結(jié)合,疼痛與局部平滑肌痙攣有密切關(guān)系，選用白芍、甘草以理氣緩急止痛黃柏、半邊蓮的現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)二者所含小檗堿有α受體阻滯劑作用，進(jìn)一步緩解平滑肌痙攣，盆底肌肉松弛EPS中白細(xì)胞數(shù)大于1

13、0個(gè)／HP，證屬濕熱下注，加萆解、扁蓄、瞿麥、車前子、敗醬草、紫花地丁、金銀花、冬葵子、野菊花、連翹等白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)，卵磷脂體減少，多為脾虛腎虧，加健脾益腎藥，如黨參、女貞子、熟地黃、山藥、桑椹、黃精,中醫(yī)藥治療的作用機(jī)理,抑制各種病原體針對(duì)不利的病理環(huán)境，即改善微循環(huán)，抗炎消腫、抑制炎性肉芽腫和纖維組織增生，促進(jìn)腺管引流通暢調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能恢復(fù)前列腺組織的分泌功能調(diào)整全身及局部的免疫力至正常,中藥作用機(jī)制,減少充血、瘀血

14、，改善微循環(huán)作用：黃柏、知母、莪術(shù)、赤芍。解痙止痛作用：當(dāng)歸、白芍、烏藥、元胡、石菖蒲。a-受體阻滯作用：黃柏。增強(qiáng)體液免疫作用：白芍、五味子、肉桂。增強(qiáng)細(xì)胞免疫作用：白芍。抗病毒作用：柴胡?？拐婢饔茫狐S柏、莪術(shù)、白芷。抗菌作用：肉桂、金銀花。,祛瘀法在慢性前列腺炎治療中的應(yīng)用,,瘀阻是慢性前列腺炎的基本病機(jī)1,中醫(yī)解剖理論來看，前列腺應(yīng)指古人所稱的“精室”，其分泌前列腺液，有如五臟的藏精功能，同時(shí)前列腺又有排泄作用，類

15、似于六腑，故前列腺當(dāng)歸于奇恒之腑，奇恒之腑易虛、易瘀，以通為順，極易瘀阻。,瘀阻是慢性前列腺炎基本病機(jī)2,前列腺位于下焦，濕熱毒積一旦瘀結(jié),聚而難散,加上內(nèi)外誘發(fā)因素,則易于反復(fù)發(fā)作。久病入絡(luò)，精室脈絡(luò)瘀阻，敗精瘀濁與濕熱之邪互結(jié)，貫穿于整個(gè)病變過程。,瘀阻是慢性前列腺炎基本病機(jī)3,從慢性前列腺炎病因來看,除少數(shù)病例有感染性的因素以外,絕大多數(shù)發(fā)病是由不良的生活方式所致。如常見的夫妻分居、忍精不泄、長(zhǎng)期酗酒、嗜食辛辣、久坐濕冷之處或長(zhǎng)途

16、騎車擠壓、寒冷刺激等。諸多因素均可致瘀。,瘀阻是慢性前列腺炎基本病機(jī)4,慢性前列腺炎,常以較嚴(yán)重的會(huì)陰部、腰骶部等處疼痛為主要癥狀，又常見前列腺的局部硬結(jié)、腫大，慢性前列腺炎的病理表現(xiàn)是充血、腫脹、腺管堵塞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性滲出物潴留、纖維化，影響到精液又常出現(xiàn)精液不液化。按中醫(yī)理論，這些表現(xiàn)就是由瘀所致，符合中醫(yī)“不通則痛”、淤滯則腫、淤滯則凝等理論。故患者常見少腹、睪丸、陰囊、恥骨、肛周等處脹痛或刺痛。,瘀阻是慢性前列腺炎基本病機(jī)

17、5,慢性前列腺炎,常以較嚴(yán)重的會(huì)陰部、腰骶部等處疼痛為主要癥狀，又常見前列腺的局部硬結(jié)、腫大，慢性前列腺炎的病理表現(xiàn)是充血、腫脹、腺管堵塞、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、炎性滲出物潴留、纖維化，影響到精液又常出現(xiàn)精液不液化。按中醫(yī)理論，這些表現(xiàn)就是由瘀所致，符合中醫(yī)“不通則痛”、瘀滯則腫、瘀滯則凝等理論。故患者常見少腹、睪丸、陰囊、恥骨、肛周等處脹痛或刺痛。,瘀阻是慢性前列腺炎基本病機(jī)6,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖來看，前列腺位于盆腔之深部中央位置, 解剖位置特殊

18、,前列腺導(dǎo)管呈直角或斜行進(jìn)入尿道, 前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)很象許多竇道樣盲管，只有一個(gè)出口，排出的動(dòng)力很弱，無論病原體、非病原體侵襲性因素、以及炎癥病理產(chǎn)物等極易阻塞出口存留，不利于前列腺液引流,而利于尿道病原微生物、尿液進(jìn)入腺體，易致前列腺液瘀積；從血管走行來看，進(jìn)入前列腺體的動(dòng)脈多相對(duì)粗大，而靜脈則相對(duì)細(xì)小迂曲，前列腺的循環(huán)特點(diǎn)造成炎癥時(shí)微循環(huán)淤滯，既不利于吸收又不利于抗病，易致血瘀。,祛瘀治療是慢性前列腺炎的根本治法,因?yàn)轲鲎柝灤┯诼?/p>

19、前列腺炎的始終祛瘀法就成慢性前列腺炎的根本治法祛瘀藥物的應(yīng)用就顯得十分重要,祛瘀藥物的作用,祛除誘因改善慢性充血促進(jìn)引流促進(jìn)炎癥纖維化的吸收調(diào)整病人整體功能改善血液循環(huán),治療慢性前列腺炎常用祛瘀藥,王不留行、益母草、澤蘭、桃仁、紅花、赤芍、丹參、牡丹皮、乳香、沒藥、琥珀、制大黃、懷牛膝等,辨證祛瘀諸法,清利祛瘀法 此法用于濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，熱瘀壅阻之證 行氣祛瘀法 此法用于氣滯下焦，氣血瘀滯之證 活血祛瘀法 此法

20、用于久病入絡(luò)入血，血瘀精室之證 補(bǔ)虛祛瘀法 包括益氣祛瘀法 、滋陰?kù)铕龇?、溫陽(yáng)祛瘀法 等，用于氣虛、陰虛、陽(yáng)虛諸證,具體應(yīng)用,濕熱壅盛證：癥見尿頻，尿急，尿痛，尿道灼熱，尿道白濁，陰囊潮濕，尿后滴瀝，舌紅苔黃或黃膩，脈滑。多見于慢性前列腺炎的初期或急性發(fā)作時(shí)，以尿道刺激癥狀為主，病理上以炎性腺液潴留為主，見腺體飽滿，按摩時(shí)大量腺液取出，按后腺體松弛，腺液中白細(xì)胞含量明顯升高，部分人尿常規(guī)可有少量白細(xì)胞，尿流率圖曲線多正常。治宜清熱利

21、濕，行氣活血。方藥：八正散、萆薢分清飲加減，藥物：黃柏、梔子、石韋、白花蛇舌草、土茯苓、敗醬草、王不留行、牡丹皮、赤芍、益母草。成藥：癃清片、萆薢分清丸。直腸給藥：前列安栓。坐浴藥：黃柏、倒扣草、益母草、苦參、大黃、冰片。,具體應(yīng)用,氣滯血瘀證：病程日久，少腹、會(huì)陰、睪丸、腰骶、腹股溝墜脹隱痛，時(shí)輕時(shí)重，在久坐、受涼、性生活過少或過頻時(shí)加重，熱浴、保暖后減輕，舌黯或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈多沉澀。病理上以腺管阻塞、盆底肌肉痙攣為主，觸診前列腺腺體

22、飽滿，質(zhì)地偏中，可有硬結(jié)，甚至變硬縮小，按摩腺體取出少量前列腺液，或無法按出前列腺液。前列腺按出液中白細(xì)胞和含脂肪的巨噬細(xì)胞數(shù)量多在正常范圍；按摩腺體有輕壓痛。部分患者偶爾前列腺液中出現(xiàn)大量的白細(xì)胞，尿常規(guī)多正常，尿流率圖曲線呈高幅密集齒形波。治宜活血化瘀，行氣止痛，方藥：前列腺炎湯加減，藥物：青皮、川楝子、延胡索、橘核、乳香、沒藥、敗醬草、虎杖、澤蘭、紅花、丹參、赤芍、桃仁、王不留行、水蛭。成藥：前列通瘀膠囊。直腸給藥：解毒活血拴。

23、坐浴藥：乳香、沒藥、益母草、苦參、大黃、冰片,具體應(yīng)用,腎陰不足證：病程較久，尿后余瀝，小便澀滯不暢，時(shí)有精濁，伴腰膝酸軟，頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，遺精早泄，五心煩熱，口燥舌干。舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。多見于性格內(nèi)向、多愁敏感者，精神壓力大，前列腺腺體松弛，前列腺按出液量少或不能按出，前列腺液白細(xì)胞多正?；蛏愿撸虺Ｒ?guī)多無白細(xì)胞，尿流率多正?；蚱汀Ｖ我俗萄a(bǔ)腎陰，清泄相火。方藥：知柏地黃湯加減，藥物：知母、黃柏、山茱萸、生地、山藥、澤瀉、

24、牡丹皮、茯苓、丹參、赤芍、敗醬草、懷牛膝。成藥：知柏地黃丸。直腸給藥：解毒活血拴。坐浴藥：黃柏、紅花、大黃、冰片、赤芍,具體應(yīng)用,脾腎陽(yáng)虛證：病久體弱，腰骶酸痛，倦怠乏力，精神萎靡，少腹拘急，手足不溫，小便頻數(shù)而清，滴瀝不盡，陽(yáng)事不舉，勞則精濁溢出，舌淡苔白，脈沉無力。病理上以腺液分泌不足為主，按摩前列腺手感松弛，或小，按后很少有前列腺液被按出，腺液中白細(xì)胞接近正常，或輕度升高，尿液中多無白細(xì)胞，伴隨癥狀以性欲減退為特征。尿流率圖曲線呈