臨床技能實(shí)驗(yàn)室

1、第六節(jié) 胸痛,臨床技能實(shí)驗(yàn)室 劉晉,Preface,Definition 是使病人感覺痛苦的一類刺激所引起的一種復(fù)雜的感覺是使機(jī)體采取措施避開或去除造成疼痛的因素，對(duì)機(jī)體的正常生命活動(dòng)具有保護(hù)作用強(qiáng)烈或持久的疼痛又會(huì)造成生理功能紊亂，甚至休克,What is Pain?,各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)

2、第一感覺區(qū) 疼痛,,,,,傳導(dǎo)途徑,Mechanism of pain,進(jìn),Preface,乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺、緩激肽及其同類的多肽類、鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等,Transmission passway（痛覺傳導(dǎo)途徑）,(頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng)

3、 (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng),,大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū),脊髓丘腦束,,,,,,,,,,返,Preface,skin pain 皮膚痛deep pain 深部痛visceral pain 內(nèi)臟痛referred pain 牽涉痛,Type of pain,Pref

4、ace,skin pain,疼痛來自體表，定位明確敏感刺激：機(jī)械的、化學(xué)的和溫度的 “雙重痛感”——先快痛，后慢痛（伴有情緒反應(yīng)和心血管、呼吸系統(tǒng)等方面的變化）,皮膚痛深部痛內(nèi)臟痛牽涉痛,Preface,deep pain,是指肌肉、肌腱、筋膜與關(guān)節(jié)的疼痛。其中骨膜對(duì)痛覺最敏感敏感刺激：機(jī)械的、化學(xué)的肌肉缺血是重要原因,皮膚痛深部痛內(nèi)臟痛牽涉痛,Preface,visceral pain,真性內(nèi)臟痛：位于深部

5、，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛；發(fā)生較慢而持續(xù)，定位較不準(zhǔn)確；敏感刺激：空腔臟器的擴(kuò)張、痙攣或收縮，臟器的牽拉假性（類似）內(nèi)臟痛：體腔的壁層受刺激（炎癥、壓力、磨擦、牽拉等）——脊神經(jīng)支配,皮膚痛深部痛內(nèi)臟痛牽涉痛,Preface,referred pain,內(nèi)臟疾病可引起體表某一部位也發(fā)生痛覺或痛覺過敏內(nèi)臟的傳入神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）與牽涉部位的傳入神經(jīng)（脊神經(jīng)）進(jìn)入同一脊髓后根如：膽囊疾患——右肩痛 心絞痛—

6、—左上肢內(nèi)側(cè)痛,皮膚痛深部痛內(nèi)臟痛牽涉痛,Preface,Symptom character,疼痛的部位、發(fā)病的緩急：皮膚痛和類似內(nèi)臟痛，疼痛明顯的部位多是病變所在。 而深部痛和內(nèi)臟痛，往往定位較模糊，但和神經(jīng)的節(jié)段分布有關(guān) 疼痛的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間（測(cè)量）：腸梗阻——間歇性腹部絞痛；消化性潰瘍——周期性、節(jié)律性，較輕的絞痛、鈍痛或燒灼痛；心絞痛——壓榨樣疼痛，伴有窒息感，持續(xù)時(shí)間短暫，數(shù)十秒-數(shù)分鐘， 不超過30分鐘,Pr

7、eface,,A胃病變壓痛區(qū)；B肝、膽病變壓痛區(qū)；C盲腸、闌尾病變壓痛區(qū)；D食管、心絞痛及心梗病變疼痛區(qū)；E腎臟病變壓痛區(qū)；F輸尿管病變壓痛區(qū)；G附件病變壓痛區(qū),D,,,A,B,C,E,E,F,F,G,G,常見疼痛部位,牽涉痛放射部位：心絞痛、膽囊炎誘發(fā)和緩解因素：呼吸、咳嗽是否加劇，藥物、進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)疼痛的真?zhèn)危厚Y,Preface,,chest pain,Chest pain,emphasis 臨床常見病因

8、 臨床特點(diǎn) 分析胸痛應(yīng)注意的問題,胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他部位的病變引起痛閾因個(gè)體差異性大，故胸痛的程度與原發(fā)疾病的病情輕重并不完全一致,Chest pain,Cause of disease,(一) 胸壁疾?。杭毙云ぱ?、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、肋軟骨炎、肋骨骨折、多發(fā)性骨髓瘤等(二) 心血管疾?。盒慕g痛、急性心肌梗塞、心肌炎 、急性心包炎、二尖瓣或主A瓣病變、主A瘤

9、、肺A高壓、心臟神經(jīng)官能癥等,(三) 呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管-支氣管炎、肺癌等(四) 縱膈疾病：縱膈炎、縱膈膿腫、縱膈腫瘤、食管裂孔疝、食管癌等(五) 其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等,胸壁疾病:局限、局部壓痛帶狀皰疹:成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛心絞痛和心肌梗塞:疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下并放射到左肩、左臂內(nèi)側(cè)、達(dá)無名指與小指，亦可放射互左頸部與頰部自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺梗塞:

10、胸痛多位于患側(cè)腋前線與腋中線附近，后二者如累及肺底、膈胸膜 ，則疼痛也可放射到同側(cè)肩部等,Clinical character,胸痛部位,可有刺痛、灼痛、酸痛、壓榨樣 痛、悶痛。 帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛食管炎則為燒灼痛心絞痛呈絞窄性并有重壓窒息感心肌梗塞則疼痛更為劇烈并有恐懼感、瀕死感干性胸膜炎常呈尖銳刺痛或撕裂痛等,胸痛性質(zhì)：,Clinical character,持續(xù)性: 炎癥、腫瘤、栓塞或梗死性病變 陣發(fā)

11、性: 常為平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致, 如心絞痛,胸痛持續(xù)的時(shí)間,Clinical character,,包括發(fā)生誘因、加重與緩解因素 勞動(dòng)和精神緊張、進(jìn)食、咳嗽或呼吸,影響胸痛的因素,Clinical character,1、胸痛固定在病變所在部位2、胸廓活動(dòng)(呼吸、咳嗽、手臂運(yùn)動(dòng))時(shí)疼痛加劇，主要由炎癥、外傷引起 帶狀皰疹是成簇水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛,(一)胸壁疾病引起胸

12、痛的特點(diǎn)：,Clinical character,誘因：運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷部位：胸骨后、心前區(qū)，少數(shù)在劍突下放射：左肩左臂尺側(cè)第四、五指尖性質(zhì)和特點(diǎn)：壓榨樣疼痛，伴有窒息感，持續(xù)時(shí) 間短暫，數(shù)分鐘， 不超過30分鐘緩解：休息、硝酸甘油類藥物原發(fā)病：高血壓、冠心病,(二)心血管疾病所致胸痛的特點(diǎn)：如心絞痛,Clinical character,1、常因呼吸、咳嗽加劇2、胸壁無壓痛3、伴有原發(fā)病的癥狀和體征

13、：咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等4、體格檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，X線或CT檢查可發(fā)現(xiàn)病灶,(三)呼吸系統(tǒng)疾病胸痛的特點(diǎn)：,Clinical character,1、部位：胸骨后2、食道炎疼痛為燒灼痛，進(jìn)食或吞咽時(shí)加重3、反流性食道炎的胸骨后灼痛，飽餐后出現(xiàn)，仰臥或俯臥位加重。服用抗酸劑和促動(dòng)力藥如西沙必利可減輕或消失,(四)縱膈、食道疾病胸痛的特點(diǎn)：,返,Clinical character,1.食管炎胸骨后疼痛與心絞痛、心肌梗塞疼痛如何鑒別