臨床醫(yī)學(xué)小講課

1、外 陰 癌,賈桂榮 女 61歲發(fā)現(xiàn)外因病變20余年，加重2年。患者絕經(jīng)12年，絕經(jīng)后無(wú)陰道出血或陰道排液?；颊哂?0余年前發(fā)現(xiàn)外陰病變，表現(xiàn)為瘙癢，伴色素脫失，無(wú)疼痛及潰瘍，無(wú)結(jié)節(jié)等贅生物，先后就診于多家醫(yī)院，診斷為“外陰白斑”，給予口服及外用藥物治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2010年患者自覺(jué)右側(cè)大陰唇可及贅生物，伴潰瘍，就診中醫(yī)醫(yī)院，給予中藥等盆浴治療，效果不佳。2012年6月就診于宣武醫(yī)院，取活檢病理并與中國(guó)腫瘤醫(yī)院會(huì)診提示（外因

2、腫物）鱗狀上皮乳頭狀瘤及V1N1級(jí)，小灶呈V1N2級(jí)。此后規(guī)律復(fù)診，近3月贅生物增大迅速，并出現(xiàn)潰瘍出血，無(wú)尿急尿頻尿痛排尿困難，無(wú)便秘便血等不適，建議手術(shù)治療。為行手術(shù)收入我院?；颊甙l(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠好，二便正常，提重物明顯變化。,病例,主訴現(xiàn)病史,外因瘙癢可能病因,真菌性陰道炎 外陰、陰道瘙癢、外陰潮紅，同時(shí)可伴有豆渣樣白帶，白帶異味等陰道毛滴蟲病 　　外陰、陰道瘙癢，有泡沫樣白帶，常伴有特殊異味，搔抓后同樣外陰部皮

3、炎濕疹性改變。 　　陰虱病 　　陰虱常貼伏于皮膚表面或附于陰毛根部，陰虱卵呈灰白色、針頭大小。陰虱的叮咬及其毒汁、排泄物可導(dǎo)致皮膚發(fā)癢、可產(chǎn)生脫屑，并繼發(fā)濕疹樣改變和毛囊炎。 　　蟯蟲感染 　　主要侵犯幼女，成年女性也可感染，當(dāng)夜間肛門松弛時(shí)，蟯蟲從直腸內(nèi)爬出游動(dòng)到外陰部交配產(chǎn)卵，并刺激外陰部皮膚粘膜，引起局部瘙癢。 　　疥蟲感染 　　引起疥瘡時(shí)，外部皮損最嚴(yán)重，故局部瘙癢也最明顯。,藥物過(guò)敏 　　有的外陰瘙癢是藥物過(guò)敏所

4、致，只要是女性朋友使用消毒藥液沖洗外陰、陰道，或陰道內(nèi)放置某些藥物，引起外陰部皮膚過(guò)敏，或是造成發(fā)生皮炎，從而引起瘙癢癥狀。 外陰部皮膚疾病 　　股癬的皮膚損害常擴(kuò)大到外陰部，引起局部劇烈瘙癢。外陰部濕疹和神經(jīng)性皮炎引起的局部瘙癢更為劇烈，前者表現(xiàn)為局部皮膚邊界不清的丘疹水皰及糜爛滲液，后者因搔抓常出現(xiàn)皮膚增厚苔伴蘚化。外陰部白斑除引起局瘙癢外，常伴發(fā)外陰營(yíng)養(yǎng)不良，皮膚萎縮。 　　病毒感染 　　尖銳濕疣大多發(fā)生在女性陰道壁、宮頸

5、口及外陰部，還出現(xiàn)帶有惡臭的白帶。發(fā)生在外陰部的傳染性軟疣多表現(xiàn)為中央有臍窩樣凹陷的圓形丘疹，也可引起外陰部瘙癢。生殖器皰疹多表現(xiàn)為尿道口及陰道壁出現(xiàn)米粒大小且明亮的水皰，除有局部瘙癢外。,外陰色素脫失可能病因,(1)白癜風(fēng)很多白癜風(fēng)患者初起于女陰部，或于其它部位同時(shí)起，白癜風(fēng)一般是邊界清楚，皮膚有彈性和光澤與正常外陰相同僅是色素脫失。,(2)外陰白斑即硬化性萎縮性苔蘚，是一種慢性萎縮性疾病。本病初起時(shí)有略高于皮膚表面針頭大小，白色

6、帶蠟樣光澤稍硬的丘疹，丘疹可擴(kuò)大融合，皮膚與皮下組織逐漸萎縮，大陰唇變干，皮膚變白，有的像羊皮紙一樣薄，主觀感覺(jué)劇癢。,,,（3）女陰皮炎包括女陰部位濕疹、神經(jīng)性皮炎等，除主要發(fā)生于大陰唇、陰唇溝也可波及肛門周圍，由于病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，加上瘙癢、摩擦及皂洗、熱水燙，可使皮膚紋理增粗顔色變?yōu)榘咨蚧野咨?，不過(guò)女陰皮炎多有急性發(fā)作時(shí)的皮膚紅斑丘疹、滲液、糜爛的病史。,外陰白斑,外陰白斑指出現(xiàn)在婦女陰部皮膚的局限性或彌漫性白色斑塊，可向兩下

7、肢內(nèi)側(cè)、會(huì)陰及肛門蔓延，但很少侵犯尿道口及前庭。癥見(jiàn)陰部瘙癢，皮膚干燥，肥厚變白，失去彈性，甚至萎縮破潰，有疼痛及燒灼感。分類陰鱗狀上皮增生外陰硬化性苔癬混合型營(yíng)養(yǎng)不良,分類,外陰鱗狀上皮增生　　是以外陰瘙癢為主要癥狀但病因不明的外陰疾病。外陰瘙癢是此病的主要癥狀，患者多難忍受。由于搔抓局部時(shí)刺激較大的神經(jīng)纖維，可抑制瘙癢神經(jīng)纖維反射，患者瘙癢可暫時(shí)得到緩解，但搔抓又可導(dǎo)致皮膚進(jìn)一步的損傷，從而觸發(fā)新的瘙癢反應(yīng)以致瘙癢更劇，

8、形成惡性循環(huán)。 　　 外陰的病損范圍不一，主要累及大陰唇、陰唇間溝、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合等處，長(zhǎng)呈對(duì)稱性。早期病變較輕時(shí)，皮膚顏色呈暗紅色或粉紅色，角化過(guò)度部位則呈白色。由于長(zhǎng)期的搔抓和摩擦，皮膚增厚似皮革，色素增加，皮膚紋理明顯突出，皮嵴隆起，呈多數(shù)小多角性扁平丘疹，并群集成片，出現(xiàn)苔癬樣變，嚴(yán)重者可因搔抓引起表皮抓破、皸裂、潰瘍。外陰硬化性苔癬　　是一種以外陰及肛周皮膚萎縮變薄為主的皮膚病。,,混合型營(yíng)養(yǎng)不良　　陰白

9、斑病增生型和萎縮型患者的病情發(fā)展到中期至后期，一般會(huì)出現(xiàn)兩種類型混合癥狀。病理表現(xiàn)為，混合型營(yíng)養(yǎng)不良。,病因,陰部感染及炎癥刺激：這是外陰白斑的主要原因，由此發(fā)病的患者占50%左右。造成外陰感染及炎癥刺激的因素很多，如平時(shí)衛(wèi)生習(xí)慣不好、穿化纖內(nèi)褲、衛(wèi)生用品不潔凈、浴池洗澡、浴場(chǎng)游泳等導(dǎo)致陰道炎癥，如不能及時(shí)得以治療，炎性分泌浸潤(rùn)到會(huì)陰部，長(zhǎng)期感染刺激，會(huì)使皮膚及粘膜受損，發(fā)生紅腫、潰瘍及變性，這就會(huì)逐漸發(fā)展成為外陰白斑。 　　內(nèi)分泌

10、失調(diào)：由于內(nèi)分泌腺體及組織自身發(fā)生病理變態(tài)，或者因遺傳、酶的缺陷及免疫功能等原因等原因引起內(nèi)分泌紊亂而導(dǎo)致內(nèi)分泌疾病。通過(guò)氚（h3）標(biāo)記胸腺嘧啶的測(cè)定，認(rèn)為真皮中存在一種能抑制表皮細(xì)胞分裂生長(zhǎng)僅作用于表皮局部具有組織特異性的蛋白質(zhì)激素，稱為抑素，它使局部結(jié)締組織增生和該處表皮代謝的刺激之間失調(diào)導(dǎo)致外陰白斑。 　　遺傳因素：外陰白斑病患者約10-30%。是由于遺傳引起，遺傳引起的外陰白斑病以萎縮型為主，患者以幼女為主。 　　其他疾

11、?。喝缁继悄虿?、白癜風(fēng)、外陰濕疹、外陰瘙癢等，如亂用藥物、治療不當(dāng)，也可能導(dǎo)致或加重白斑病的形成與發(fā)展。,外陰贅生物可能的病因,外陰炎：外陰不適，瘙癢及疼痛，或有灼熱感，同時(shí)可出現(xiàn)外陰部位（包括大、小陰唇，陰蒂）皮膚及粘膜有不同程度的腫脹充血，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)形成糜爛、潰瘍，或出現(xiàn)大片濕疹等，并伴有排尿痛、性交痛。,,外陰癌：外陰出現(xiàn)了結(jié)節(jié)或腫塊，常形成潰瘍或菜花樣，伴出血、感染和疼痛。,,外陰白斑：長(zhǎng)期的搔抓和摩擦，皮膚增厚似皮革，色

12、素增加，皮膚紋理明顯突出，皮嵴隆起，呈多數(shù)小多角性扁平丘疹，并群集成片，出現(xiàn)苔癬樣變,,尖銳濕疣：初發(fā)損害為小而柔軟的淡紅色丘疹，針帽或米粒大，逐漸增大，且數(shù)量逐漸增多，成為乳頭瘤樣、菜花樣、雞冠樣或蕈樣的贅生物，表面高低不平，質(zhì)地柔軟。如不及時(shí)治療，疣體將逐漸增大，有的成為大的菜花狀，基底有蒂；有的彼此融合，成為大塊狀，淡灰色，表面呈乳頭瘤狀，可以有糜爛、潰瘍、有分泌物，因繼發(fā)感染可致惡臭。,外陰癌,外陰鱗狀細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的外陰癌腫

13、瘤的80％-90％。多見(jiàn)于60歲以上婦女。其發(fā)生率近年有所增加?！　〔∫颉　∧壳罢J(rèn)為外陰癌最主要的病因和宮頸癌、陰道癌一樣與HPV感染密切相關(guān)，其次與性傳播疾病（STD）有關(guān)，包括單純皰疹病毒Ⅱ型感染、淋病、尖銳濕疣和梅毒等，外陰長(zhǎng)期的慢性炎性損傷也可能是致病的原因之一，外陰癌的患者中許多曾有過(guò)外陰濕疣和營(yíng)養(yǎng)不良的病史。,臨床表現(xiàn),癥狀 主要為不易治愈的外陰瘙癢和各種不同形態(tài)的腫物，如結(jié)節(jié)狀、菜花狀、潰瘍狀。腫物合并感染或較晚期

14、癌可出現(xiàn)疼痛、滲液和出血。,,體征 癌灶可生長(zhǎng)在外陰任何部位，大陰唇最多見(jiàn)，其次為小陰唇、陰蒂、會(huì)陰、尿道口、肛門周圍等。早期局部丘疹、結(jié)節(jié)或小潰瘍；晚期見(jiàn)不規(guī)則腫塊，伴或不伴破潰或呈乳頭樣腫瘤，有時(shí)見(jiàn)“相吻病灶”。若瘤灶已轉(zhuǎn)移腹股溝淋巴結(jié)，可捫及一側(cè)或雙側(cè)膻股溝淋巴結(jié)增大、質(zhì)硬、固定。,分類,鱗狀上皮內(nèi)瘤變(非典型增生-原位癌；外陰上皮內(nèi)瘤變)[VIN] 輕度非典型增生(VINl)中度非典型增生(VIN2)重度非典型增生(VI

15、N3)原位癌(VIN3),既往史：患者幼年時(shí)行闌尾炎切除術(shù)。1981年因 骨結(jié)核于北京胸科醫(yī)院行手術(shù)、術(shù)中輸 血，術(shù)后規(guī)律復(fù)診，已治愈。否認(rèn)高血壓、 冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎傳 染病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍。無(wú)疫區(qū)居住史，否認(rèn)冶游史。 勿吸煙飲酒等嗜好?；橛罚?6歲初潮，49歲絕經(jīng)。適齡結(jié)婚， G1P1，197

16、8年足月自然分娩1次。近20年未同 房。愛(ài)人患糖尿病，目前胰島素治療。家族史：否認(rèn)家族遺傳病史及腫瘤病史。,診斷,初步診斷：外因腫物待查，外陰鱗狀細(xì)胞癌診斷依據(jù)：1.病史：發(fā)現(xiàn)外因病變20余年，加重2年。既 往骨結(jié)核手術(shù)史。 2.癥狀：外陰瘙癢伴潰瘍出血及惡臭。 3.體征：婦科檢查：右側(cè)大陰唇中下方可見(jiàn)4*3乳頭樣

17、 贅生物,左側(cè)小陰唇可見(jiàn)2*1cm乳頭樣贅生物, 陰蒂可見(jiàn)1cm贅生物,尿道口周圍可及質(zhì)硬改變, 伴惡臭味。陰道前1/3可及質(zhì)硬改變,彈性差,無(wú) 破潰；宮頸：無(wú)肥大,未見(jiàn)明顯贅生物,無(wú)觸 血；子宮：前位,飽滿,無(wú)壓痛,宮旁組織無(wú)增厚,

18、無(wú)壓痛；雙附件未觸及異常。 4.輔助檢查：外陰腫物活檢病理提示V1N1級(jí)， 小灶V1N2級(jí)。,治療：根治性外陰切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)10月18日 術(shù)前禁食水 頭孢西丁鈉鹽水對(duì)照試驗(yàn) 聚乙二醇電解質(zhì)散劑 3盒 備皮 導(dǎo)尿 氯化鉀 30ml 乳酸

19、林格鈉注射液 1000ml10月19日 禁食水 記出入量 鹽酸氨溴索注射液 30mg 頭孢西丁鈉 2g 泮托拉唑鈉 80mg 脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖11%注射液 1920ml,甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g 中性胰島素注射液 25u 多種微量元素注射液 10ml

20、 注射用水溶性維生素 10ml 脂溶性維生素注射液 10ml 葡萄糖酸鈣注射液 10ml10月20日 硫酸鎂注射液 4ml 入卡文組 鹽酸氨溴索注射液 30mg 頭孢西丁鈉 2g tid 泮托拉唑鈉 40mg 甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g 乳酸林格鈉注射液 500ml

21、 心電監(jiān)護(hù) 24h 氧氣吸入 2h,,檢查 小陰唇活檢病理：（小陰唇）鱗狀上皮乳頭狀瘤VIN1級(jí)、小灶VIN2級(jí)肝膽胰脾雙身彩超：脾臟多發(fā)強(qiáng)回聲——考慮鈣化子宮、附件B超：絕經(jīng)后子宮婦科檢查：右側(cè)大陰唇中下方可見(jiàn)4*3cm乳頭樣贅生物，左側(cè)小陰唇可見(jiàn)2*1cm乳頭樣贅生物，陰蒂可見(jiàn)1cm贅生物，尿道口周圍可及硬質(zhì)改變，伴惡臭；陰道前1/3可及硬質(zhì)改變，彈性差，無(wú)破潰。,,處理原則：以手術(shù)

22、治療為主，輔以放療與化療。1手術(shù)治療：外陰癌的主要治療手段，手術(shù)范圍取決于臨床分期、病變的部位、腫瘤細(xì)胞的分化程度、浸潤(rùn)的深度、病人的身體狀況及年齡。一般采取外陰根治術(shù)及雙腹股溝深淺淋巴結(jié)清掃術(shù)。如病理檢查腹股溝深淺淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；病灶較小且偏于一側(cè)確定為0期的病人，可只行患側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃。2放療 適用于不能手術(shù)、晚期或復(fù)發(fā)可能性大的病人。3化療 可作為較晚期或復(fù)發(fā)的綜合治療手段。,外陰癌根治術(shù)范圍切

23、除范圍上界包括陰阜，下界包括會(huì)陰后聯(lián)合，外側(cè)為左右大陰唇皺襞。外陰皮膚切緣應(yīng)距腫瘤2cm以上，內(nèi)側(cè)沿尿道口左右而下，切除1cm以上的陰道壁。深度達(dá)恥骨筋膜（上部）和內(nèi)收肌筋膜（兩側(cè)）。,術(shù)前護(hù)理,1、心理護(hù)理2、完善相關(guān)檢查生化、血常規(guī)、凝血、乙肝、艾滋、婦科內(nèi)診、婦科B超3、測(cè)量生命體征4、鍛煉有效咳嗽及床上排便5、術(shù)前3天陰道沖洗或擦洗6、術(shù)前進(jìn)食少渣、高蛋白、高熱量、高維生素、低脂半流食；術(shù)前給予導(dǎo)瀉藥；晚1

24、2點(diǎn)后禁食；術(shù)日晨清潔灌腸7、術(shù)前備皮，清潔皮膚，換衣服8、術(shù)日晨留置導(dǎo)尿管9、術(shù)前取下義齒、發(fā)卡、手表、首飾等交于家屬保管,術(shù)后護(hù)理,1、去枕平臥6小時(shí)，病情穩(wěn)定后可放置體位：平臥，雙腿外展屈膝位，膝下墊軟枕頭，減少腹股溝及外陰部的張力，有利于傷口的愈合2、吸氧2小時(shí)3、心電監(jiān)護(hù)6-10小時(shí)，測(cè)量生命體征4、檢查患者有無(wú)皮膚破損，管路連接情況，術(shù)中麻醉情況5、全麻當(dāng)天禁食水，第二天可進(jìn)食流食。肛門排氣前勿

25、甜食或牛奶等產(chǎn)氣食物。6、觀察切口情況，術(shù)后第一天換藥，之后如不出血?jiǎng)t不再換藥7、保持大小便通暢：一般留置尿管5-7天，特點(diǎn)注意保留尿管的通暢，并做好保留尿管病人的護(hù)理。8、避免增加腹壓的動(dòng)作9、生活護(hù)理：會(huì)陰護(hù)理、口腔護(hù)理、勤翻身。,外陰癌臨床分期 Ⅰ期：全部病變限于外陰，最大直徑在2厘米或2厘米以 下，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移可疑。 Ⅱ期：全部病變限于外陰，最大直徑超過(guò)2厘米，腹股溝

26、淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移可疑。 Ⅲ期：病變超過(guò)外陰部，腹股溝淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移可疑。 Ⅳ期：有下列情況之一者均屬之; ①腹股溝淋巴結(jié)固定或破潰，臨床肯定為轉(zhuǎn)移者; ②病變侵犯直腸，膀胱或尿道的粘膜，或癌瘤已與 骨骼固定。 ③遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或觸及深盆腔淋巴,,預(yù)后無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的Ⅰ、Ⅱ期患者手術(shù)治愈率90%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者僅為30-40%,診斷檢查,1婦科檢查

27、外陰局部，特別是大陰唇處，有單個(gè)或多個(gè)融合或分散的灰白色、粉紅色丘疹或斑點(diǎn)，也可能是硬結(jié)、潰瘍或菜花樣的贅生物。觀察雙側(cè)腹股溝有無(wú)增大、質(zhì)硬而固定的淋巴結(jié)。2外陰活體組織病理檢查 可明確診斷。常采用1%甲苯胺藍(lán)涂抹于外因病變皮膚，待干后用1%醋酸液擦洗脫色，在藍(lán)染部做活檢，或借助陰道鏡做定位活檢，以提高檢出陽(yáng)性率。,自理能力缺陷：與術(shù)后臥床有關(guān)評(píng)估患者自理能力缺陷程度。鼓勵(lì)患者完成力所能及的部分生活自理活動(dòng)協(xié)助患者進(jìn)行生活

28、護(hù)理，滿足其生活需要。,護(hù)理診斷,有下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)：與術(shù)后臥床有關(guān)評(píng)估患者下肢皮膚顏色、溫度、雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)異常。鼓勵(lì)患者盡早做雙下肢的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)。鼓勵(lì)患者多飲水，降低血液粘稠度。遵醫(yī)囑給予抗凝藥物。,潛在并發(fā)癥：感染：與手術(shù)傷口、留置導(dǎo)尿管、引流管有關(guān)。觀察手術(shù)傷口有無(wú)滲血等異常情況。觀察尿液、引流液的量、顏色有無(wú)異常。密切觀察患者生命體征的變化。囑患者保持傷口清潔。遵醫(yī)囑給予抗生素。

29、,知識(shí)缺乏：缺乏外陰癌的病因誘因、預(yù)防保健相關(guān)知識(shí)。評(píng)估患者知識(shí)缺乏程度與學(xué)習(xí)能力向患者及其家屬講解外陰癌的病因誘因、預(yù)防保健相關(guān)知識(shí)。檢查患者知識(shí)掌握情況并要求其能夠復(fù)數(shù),,有壓瘡的危險(xiǎn)：與患者術(shù)后從長(zhǎng)期臥床有關(guān)評(píng)估患者引起壓瘡的危險(xiǎn)因素囑患者在床上勤翻身，患者有需要護(hù)士及時(shí)協(xié)助患者翻身保持病床干凈平整干燥，減少發(fā)生壓瘡的可能性護(hù)士巡視病房，觀察患者有無(wú)發(fā)生壓瘡的跡象，有問(wèn)題及時(shí)處理,,疼痛：與手術(shù)傷口有關(guān)評(píng)估患

30、者疼痛的原因及程度、持續(xù)時(shí)間、緩解因素遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物或止痛泵止痛囑患者疼痛時(shí)可采取改變體位、促進(jìn)有效通氣或分散注意力緩解疼痛；及時(shí)巡視病房，觀察患者疼痛情況，疼痛加重及時(shí)通知醫(yī)生,有出血的危險(xiǎn)：與術(shù)后傷口未愈合及使用低分子肝素有關(guān)評(píng)估可能出血的原因及危險(xiǎn)程度術(shù)后及時(shí)巡視病房，嚴(yán)密觀察生命體征、尿量及傷口滲血滲液情況，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用低分子肝素，定期復(fù)查血象囑患者若出現(xiàn)頭暈、惡心、大汗淋漓等不適癥