五四一總醫(yī)院病例分享

1、風(fēng)吹出來的腦梗死,五四一總醫(yī)院,病例,患者：張x,男性，41歲，右利手。主訴：左眼閉合不全伴口角歪斜9小時，頭 暈2小時。,現(xiàn)病史,患者于入院9小時前（2016.4.24）中午坐車中休息時（當(dāng)時車窗打開）突然自覺左眼閉合無力，口角向右歪斜，伴右上肢麻木，行頭顱CT檢查，提示雙側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死，建議患者住院治療，但患者拒絕住院，但回家后至入院2小時前開始出現(xiàn)頭暈、吞咽困難、言語不清，伴左上下肢麻木無力，不能自行行走，再

2、次來我院就診，再次復(fù)查CT，診斷為腦干梗死，入住我科，病程中未訴意識障礙、肢體抽搐及大小便失禁，否認(rèn)咳嗽、腹瀉、發(fā)熱及著涼病史。,病例,既往史：,既往高血壓病史1年，具體高低不詳，未正規(guī)服用降壓藥物，否認(rèn)糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，否認(rèn)輸血獻(xiàn)血、手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史，吸煙史20年，每日一包。,家族史：,其父患有高血壓，否認(rèn)特殊遺傳病史。,體格檢查,內(nèi)科情況：血壓左：153/92mmhg，右140/82mmhg，心率99次/分

3、，律齊。 神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語含混欠清，高級皮層功能正常，左側(cè)額紋消失，左眼閉合不全，口角歪向右側(cè)，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.0mm，右側(cè)3.0mm，雙側(cè)光反射靈敏，雙眼球居中，運(yùn)動自如，伸舌左偏，左上下肢痛覺略減退，深感覺未見異常，四肢肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力4級，右側(cè)上下肢肌力5級，左側(cè)病理征陽性，頸抵抗陰性。,再次入院時頭顱CT,入院后的化驗,血常規(guī)：正常。凝血：APTT 23.5s ，INR 1.

4、59肝功、腎功、血糖正常血脂：TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L， HDL-C 0.75mmol/L LDL-C 2.76mmol/L,2016年4月25日頭顱MRI,DWI,DWI,頭MRA,頭MRA,,多發(fā)性腔隙性梗死（部分軟化灶形成）雙側(cè)頸

5、內(nèi)動脈虹吸部動脈硬化雙側(cè)大腦前動脈由左側(cè)頸內(nèi)動脈發(fā)出雙側(cè)椎動脈走形迂曲，椎動脈匯合上方基底動脈未見顯影。,頭顱MRI+MRA結(jié)果,,各心腔大小及大血管內(nèi)經(jīng)未見異常；左室收縮功能正常，舒張功能減低，,心臟彩超,,聲像符合右側(cè)鎖骨下動脈竊血，右側(cè)鎖骨下動脈近心斑塊形成（致管腔狹窄），右側(cè)椎動脈竊血。,頸部血管彩超,病例,診斷：,主要診斷：腦干梗死 高血壓病1級（極高危組）,患者病情分析：,患者為青

6、年男性，急性缺血性卒中診斷成立。1、高危因素：高血壓、吸煙2、定位診斷：患者頭暈考慮前庭神經(jīng)核受損，左側(cè)周圍性面癱，考慮左側(cè)面神經(jīng)核受損，左側(cè)瞳孔縮小，考慮左側(cè)交感神經(jīng)下行纖維受損，吞咽困難考慮累及疑核，伸舌左偏考慮右側(cè)皮質(zhì)核束受損，左側(cè)上下肢無力考慮右側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損 ，左側(cè)巴氏征陽性考慮右側(cè)錐體束受損，考慮橋腦（雙側(cè)）、延髓病變（左側(cè)），定位椎基底動脈缺血。3、定性診斷：缺血性病變4、病因分型：大動脈粥樣硬化型5、機(jī)制分型

7、：大動脈粥樣硬化---載體動脈堵塞穿支動脈,病例,治療：,入院第一天：阿司匹林300mg，一日一次 阿托伐他汀鈣片40mg，每晚一次 依達(dá)拉奉靜脈點滴30mg，一日兩次入院第二天開始：阿司匹林100mg，一日一次 氯吡咯雷75mg，一日一次

8、 阿托伐他汀鈣片40mg，每晚一次 丁苯肽25mg，每日兩次,缺血性卒中或TIA：有動脈到動脈栓塞證據(jù)或有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)（極高危Ⅰ）,缺血性卒中或TIA，伴有以下任何一危險因素：年齡大于60，糖尿病，CHD,代謝綜合征，抽煙等（極高危Ⅱ）,,立即啟動 阿托伐他?。⑵胀祝?0mg Qd,持續(xù)6個月,,立即啟動 阿托伐他汀（立普妥）40mg Qd,

9、,,持續(xù)1個月,1個月復(fù)查一次CK、CK-MB、cTNT、Hs-CRP、ALT、AST、Cr、BUN,,,門診長期隨訪阿托伐他汀 （立普妥）20mg Qd 至少堅持2年,,踐行指南，預(yù)防卒中再發(fā)缺血性卒中規(guī)范他汀治療方案,該患者雖然LDL-C水平不高，仍需啟動他汀治療,血脂相關(guān)生化 TC 3.91mmol/L ， TG 0-87mmol/L，

10、 HDL-C 0.75?mmol/L LDL-C 2.76mmol/L,立即啟動他汀,,2014年中國缺血性卒中指南意見：對于LDL-C大于等于2.6mmol/L的非心源性卒中或TIA患者，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和事件風(fēng)險。（I級推薦，A級證據(jù)）；由顱內(nèi)大動脈粥樣硬化性狹窄（狹窄率70%-99%）導(dǎo)致的缺血性卒中或TIA患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物