泰能病例分享課件

1、尿路術(shù)后引發(fā)的休克,四川大學(xué)華西第四醫(yī)院ICU李珊娜,1,—重癥感染病例分享,背景,患者：XXX 男 75歲因“前列腺術(shù)后5個(gè)月，排尿困難20天” 于2015-6-25 入我院外科既往高血壓病10年，多年吸煙史入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查均無特殊異常,時(shí)間：2015-6-25地點(diǎn)：外科病房,2,治療經(jīng)過,患者全麻下行“膀胱鏡尿道探查術(shù)+經(jīng)尿道瘢痕切除術(shù)”，術(shù)后拔氣管插管返外科病房手術(shù)用時(shí)4小時(shí)，術(shù)中出血5

2、0ml，補(bǔ)液2500ml，尿量700ml,時(shí)間：2015-6-28地點(diǎn)：外科手術(shù)室,3,患者出現(xiàn)高熱40.2℃、煩躁、血壓下降(由132/78mmHg降至95/48mmHg)，隨后出現(xiàn)氣促。四肢肢端冷，雙肺下份可聞及少許濕羅音。持續(xù)膀胱沖洗，引流出澄清尿液，無血性、無明顯懸浮物及沉淀。,病情變化,時(shí)間：術(shù)后3小時(shí)地點(diǎn)：外科病房,4,輔助檢查,血常規(guī)：PLT 63×10^9/L,WBC15.4×10^9/L,N%

3、91.9 %血?dú)猓簆H值 7.38 ，PaCO2 33mmHg，PaO2 83 mmHg，Lac 2.6 mmol/L，BEB -4.2 mmol/L，HCO3 21.1 mmol/L，F(xiàn)iO2 40%床旁胸片：,5,外科醫(yī)生的考慮,,1.術(shù)后肺部感染2.低血容,6,補(bǔ)液擴(kuò)容抗感染：頭孢唑肟1.5g ivgtt q12h,外科醫(yī)生的處理,7,患者出現(xiàn)T40.1 ℃ ，Hr130次/分，R33次/分，BP 80/43mmHg，S

4、pO2 93%；呼吸急促，煩躁焦慮，四肢肢端冷，雙肺濕羅音較前增多，引流液清亮。至此已經(jīng)補(bǔ)液4000ml（加上術(shù)中）,時(shí)間：術(shù)后6小時(shí)地點(diǎn)：外科病房,8,外科醫(yī)生的考慮,,心 衰,9,給予呋塞米40mg利尿、西地蘭0.4mg iv強(qiáng)心，頭孢唑肟1.5g ivgtt q12h繼續(xù)抗感染，因上述癥狀持續(xù)加重，血壓進(jìn)行性下降，于術(shù)后8小時(shí)轉(zhuǎn)ICU，術(shù)后至入科時(shí)尿量100ml,外科醫(yī)生的處理,10,轉(zhuǎn)入ICU情況,T 39.6℃，

5、P 131次/分，R 33次/分，BP 78/41mmHg，SpO2 83%。急性病容，神清，煩躁焦慮，四肢肢端冷，皮膚未見花斑，雙肺呼吸音粗，可聞及明顯濕羅音；心率131次/分，律齊、心界不大；腹（-）。導(dǎo)尿管固定在位，持續(xù)膀胱沖洗，引流出澄清尿液，無血性、無明顯懸浮物及沉淀。,11,轉(zhuǎn)入診斷,1.休克（心源性？、感染性？）2.肺部感染？尿路感染？3.尿道狹窄瘢痕切開術(shù)后,12,入ICU實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī)：PLT 63×

6、10^9/L,WBC 15.4×10^9/L,N% 91.9 %尿常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 4/ul，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 85/ulPCT：26.82ng/ml，BNP 9483pg/ml 肝腎功：ALT 507 U/L，AST 785 U/L，TBIL 75.7 umol/L，BUN 8.5 mmol/L，Crea 158 umol/L凝血：PT 28.9 秒，INR 2.21 ，APTT 60.5 秒，F(xiàn)IB 1.4 G/

7、L，TT 19.9 秒血?dú)猓簆H值 7.39 ，PaCO2 34 mmHg，PaO2 71 mmHg，Lac 3.6 mmol/L，BEB -4.4 mmol/L，HCO3 -20.6 mmol/L，F(xiàn)iO2 40%微生物學(xué)檢查及藥敏結(jié)果：暫缺,13,修正診斷,1.尿道熱2.嚴(yán)重膿毒癥3.膿毒癥休克4.多臟器功能障礙綜合征5.尿道狹窄瘢痕切開術(shù)后,14,診斷依據(jù),- 存在感染因素 尿路術(shù)后6小時(shí) 1. 一般臨床特

8、征- 心率增快＞90次/分，- 氣促- 精神狀態(tài)改變 2.炎癥反應(yīng)指標(biāo)- WBC 15.4×10^9/L- PCT：26.82ng/ml 3. 血流動(dòng)力學(xué)- 低血壓 （MAP ＜70mmHg) 4. 器官功能障礙- 低氧血癥 （ PaO2 /FiO2 ＜300)- Crea 158 umol/L- 凝血功能異常（INR 2.21，APTT60.5s）- 血小板減少（PLT 65×10^

9、9/L)- 高膽紅素血癥（ TBIL 75.7 umol/L）5. 組織灌注指標(biāo) - 高乳酸血癥（ Lac 3.6 mmol/L）,,嚴(yán)重膿毒癥及膿毒癥休克的依據(jù),,,,,,,15,主要處理,使用抗生素前取血、尿、痰培養(yǎng)立即泰能 0.5g q6h ivgtt抗感染，大量補(bǔ)液擴(kuò)容，去甲腎上腺素維持血壓，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，重要臟器功能支持與保護(hù)，以及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定持續(xù)膀胱沖洗，2015-6-29因氧合無法維持行氣

10、管插管有創(chuàng)通氣,16,,2015-7-1 尿培養(yǎng)結(jié)果（痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性）,,,,是否降階梯治療，選擇什么抗生素？,,17,ICU治療情況,,18,2015-7-1患者目前情況,肝腎功：ALT 120 U/L，AST 168 U/L，TBIL 43.0 umol/L，BUN 10.58 mmol/L，Crea 111.9 umol/L凝血：PT 15.1 秒，INR 1.22，APTT .3 秒，F(xiàn)IB 2.4 G/L，TT

11、17.2 秒,19,抗生素的治療調(diào)整方案,20,體溫變化,21,頭孢唑肟,泰能,,停頭孢唑肟,,停泰能,氨曲南,患者治療后情況,該患者于2015-6-29氣管插管行有創(chuàng)通氣2015-7-2拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧2015-7-4病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)出ICU,22,關(guān)于尿道熱與SEPSIS的關(guān)系,尿道熱是經(jīng)尿道操作后，由于尿道黏膜損傷，細(xì)菌或毒素迅速進(jìn)入血液循環(huán)而引起的發(fā)熱，是尿道器械操作術(shù)后發(fā)生的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，其癥狀來勢(shì)兇猛，可迅速發(fā)展

12、為膿毒癥休克以至死亡。 Walsh PC．Gittes RF。Stamey TA et al．ech．Campbell“s urology 5thed．Philadelphia：Saunders，1986：1217—1234．,體會(huì),23,如何制定該患者抗感染方案,老年患者，既往體健，

13、尿道術(shù)后膿毒癥休克，嚴(yán)重膿毒癥，多臟器功能障礙綜合征尿路感染主要原學(xué)： 以革蘭氏陰性菌為主，如：大腸埃希菌、不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、變形桿菌等使用抗生素策略：起始充分治療和降階梯治療,,體會(huì),24,為什么該病例中選擇了泰能,患者為重癥感染，膿毒癥休克，應(yīng)采用起始充分治療策略，重錘猛擊（能夠降低患者死亡率和縮短住院時(shí)間）泰能抗菌譜廣，包括了大多數(shù)臨床意義的病原菌，包括革蘭氏陰性需氧菌、革蘭氏陽性需氧菌、厭氧菌。泰能

14、具備良好的安全性,體會(huì),25,起始充分治療策略,恰當(dāng)治療：抗菌藥物的抗菌譜覆蓋致病菌，有足夠的藥物濃度可滲透到可能致膿毒癥的病灶中及時(shí)：確診為膿毒癥休克及嚴(yán)重膿毒癥，應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)使用有效抗生素,2.American Thoracic Society Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-

15、acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(1): 388-416.,1.拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南：2012，《危重病醫(yī)學(xué)》，2013年2月·第41卷·第2期,26,降階梯治療策略,第一階段 -起始充分治療（3

16、~5天）：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素進(jìn)行“重錘猛擊”第二階段 -降階梯治療：隨后(48~72小時(shí))根據(jù)微生物學(xué)檢查，注重 降級(jí)治療，盡量選擇窄普抗生素，減少耐藥發(fā)生，提高 成本效益比常規(guī)抗感染療程7~10天，但取決于臨床反應(yīng),1.拯救膿毒癥患者行動(dòng)：國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南：2012，《危重病醫(yī)學(xué)》，2013年2月·第41卷·第2期,2. Rello J, Paiv

17、a JA, Baraibar J, et al. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator- associated pneumonia[J]. Chest, 2001, 120: 955.,27,四川大學(xué)華西第四醫(yī)院急診科急救電話：028-85501570