肺部感染耐藥病例分享

1、病例分享,南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科 朱成華,病史報(bào)告,患者趙XX，男，82歲,2012年04月28入院主訴：咳嗽咳痰三天，發(fā)熱一天。既往史：腦梗塞、胃潰瘍、腸梗阻、類風(fēng)關(guān)入院查體：T37.1℃，P105次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，兩肺呼吸音粗，可及少量痰鳴音。輔助檢查：血常規(guī)正常,初步診斷？,肺部感染腦梗塞、胃潰瘍、腸梗阻、類風(fēng)關(guān),治療？,頭孢地嗪（2.0 ivgtt bid）抗感染化痰、活血

2、對癥治療,病情變化,入院當(dāng)天，患者咳嗽咳痰不劇，體溫38.5℃，當(dāng)天下午患者突發(fā)胸悶氣喘、呼吸困難，查體：BP160/90mmHg，HR110次/分，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音。,患者怎么了？,急性左心衰,處理？,利尿擴(kuò)血管強(qiáng)心,5月1日患者再次出現(xiàn)急性左心衰。心電圖示V2-4 ST段抬高；心肌酶譜：TNI 70ng/ml；BNP158.9pg/L；考慮急性心肌梗死。同時(shí)T39.2℃，抗生素?fù)Q為頭孢匹羅（2.0 ivgtt b

3、id）,頭孢匹羅,,,5月3日 患者嗜睡，嘔吐，胃內(nèi)壓升高，考慮幽門梗阻，予以禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持等治療。血常規(guī)（5.3）WBC4.7*10^9/L，N82.6%，CRP80mg/L，美羅培南1.0 q8h+阿米卡星0.4 qd,頭孢匹羅,美羅培南+阿米卡星,,,5.6 患者體溫38.5℃，痰粘，不易咳出。 血常規(guī)：WBC6.9*10^9/L，N80.3%，CRP42mg/L痰涂片G+球菌、G-球菌、G-桿菌各少許。 替

4、考拉寧0.4 qd+復(fù)達(dá)欣2.0 bid+氟康唑 0.2 id,5月6日,胸片示支氣管炎,痰培養(yǎng)（5.7）結(jié)果示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南敏感）?；颊甙Y狀緩解不明顯。,,,,,,5月9日，予以哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h抗感染治療，體溫開始下降5月10日患者體溫恢復(fù)正常,哌拉西林他唑巴坦,5.12患者再次出現(xiàn)幽門梗阻，予以禁食， 體溫逐步升高至38℃， 血常規(guī)：WBC9.2*10^

5、9/L，N87.7%，CRP27mg/L兩次痰培養(yǎng)（5.11）泛耐藥鮑氏不動(dòng)桿菌，銅綠假單胞菌（敏感）,舒普深2.0 q8h+氨曲南 2.0 bid,,5.14 血常規(guī)：WBC6.7*10^9/L，N81.9%，CRP42mg/L5.16 患者體溫仍維持在38.5℃，血常規(guī)：WBC6.0*10^9/L，N85.1%，CRP45mg/L 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌

6、拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感）,泰能1.0 q8h+左克0.4 qd,,5.18 痰及咽拭子培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南敏感），嗜麥芽（環(huán)丙沙星、復(fù)方新諾明敏感）,舒普深+氨曲南,泰能+左克,5.23患者咳嗽不明顯，痰不多，嗜睡，少量進(jìn)食 痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，頭孢他啶、頭孢西丁、頭孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感），白假絲酵母菌加用氟

7、康唑 0.2 bid 抗真菌治療,5.25 患者癥狀、體征變化不明顯，體溫呈上升趨勢38℃ 血常規(guī)：WBC5.4*10^9/L，N87.8%，CRP74mg/L5.27 體溫呈上升趨勢 38℃,碳青霉烯酶？嗜麥芽?,頭孢西丁2.0 q8h+SMZ 0.96 bid,頭孢西丁+SMZ,,,5.29 患者精神差，基本不能進(jìn)食5.30 痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（米諾環(huán)素中介） 胸片示右肺炎癥6.1 抗生素?fù)Q成替卡西林克拉維酸+

8、環(huán)丙沙星，,5月30日,6.2 患者嗜睡，精神極萎，出現(xiàn)高熱，T39.3℃血常規(guī)：WBC4.2*10^9/L，N84.4%，CRP137mg/L。胸部CT示兩肺炎癥，右側(cè)為著，右側(cè)少量胸腔積液。哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h+環(huán)丙沙星0.2 q8h痰培養(yǎng)（6.3）示肺炎克雷伯菌（米諾環(huán)素中介）,,,6.5 血常規(guī)WBC7.0*10^9/L，N88.6%，CRP＞160mg/L予以替加環(huán)素50mg q12h（首劑加倍）+磷霉

9、素8g bid治療,替加環(huán)素+磷霉素,替卡西林克拉維酸+環(huán)丙沙星,,6.7 血常規(guī)WBC5.5*10^9/L，N88.4%，CRP142mg/L 6.9 患者死亡 6.10 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌（米諾環(huán)素、替加環(huán)素中介）,思考,剛使用替加環(huán)素，患者體溫迅速下降，替加環(huán)素治療有效？,重癥肺炎類型,社區(qū)獲得性(CAP)醫(yī)院獲得性(HAP)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)醫(yī)療護(hù)理相關(guān)性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎其它：重?；颊叻窝?

10、重癥社區(qū)肺炎診斷,次要標(biāo)準(zhǔn)：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2 ≤250多肺葉浸潤意識(shí)障礙 尿毒癥BUN≥20mg/dL血WBC <4×10^9/L血小板<10×10^9/L體溫（深部）<36℃低血容量性休需要大量靜脈補(bǔ)液,主要標(biāo)準(zhǔn)：1條感染性休克需用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要?dú)夤懿骞?機(jī)械通氣 腎衰？肺炎快速發(fā)展？,MDR危險(xiǎn)因素,先前90d內(nèi)接受過抗菌藥物 居住

11、在養(yǎng)老院、護(hù)理院等護(hù)理機(jī)構(gòu) 社區(qū)或特殊醫(yī)院病房中存在高頻率耐藥 最近90d內(nèi)住院≥2次 家庭靜脈治療（包括抗菌素藥物） 家庭成員攜帶MDR病原體 30d內(nèi)慢性透析治療 免疫抑制性疾病和/或治療,重癥肺炎抗感染治療若干問題,抗感染治療時(shí)機(jī)抗感染起始治療（經(jīng)驗(yàn)性治療）時(shí)如何正確選擇抗菌藥物？,抗菌藥物主要分為四類：,,,,,,,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,無假單胞菌感染風(fēng)險(xiǎn)者

12、,對ß-內(nèi)酰胺類不過敏者,對ß-內(nèi)酰胺類過敏者,ß-內(nèi)酰胺類+新大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸氟喹諾酮類,* 治療方案選擇依賴于近期抗生素治療的性質(zhì) (Moxi, Levo 750),呼吸氟喹諾酮類+氨曲南,有假單胞菌屬感染風(fēng)險(xiǎn)者,對ß-內(nèi)酰胺類不過敏者,抗假單胞菌的,抗肺炎球菌的 ß-內(nèi)酰胺/碳青霉烯類+環(huán)丙沙星/左氧氟沙星/氨基糖甙類/阿奇霉素,氨曲南+呼吸氟喹諾酮類+氨基糖甙類,,,,,,

13、對ß-內(nèi)酰胺類過敏者,CAP 經(jīng)驗(yàn)治療,細(xì)菌的耐藥機(jī)制,多重耐藥的細(xì)菌怎么辦?,預(yù)防：規(guī)范使用抗菌藥物 強(qiáng)化手衛(wèi)生 加強(qiáng)環(huán)境清潔與消毒 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作和感染控制規(guī)范治療：大劑量聯(lián)合用藥、足療程,病例分析一,患者，男，72歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰氣喘10年，加重5天”入院。現(xiàn)病史：患者十年前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，冬季好發(fā)，持續(xù)時(shí)間約3月，近兩年來感活動(dòng)后

14、胸悶氣喘較前加重，僅能進(jìn)行室內(nèi)活動(dòng)，時(shí)有雙下肢水腫，未重視，未行相關(guān)檢查及治療。此次五天前上述咳嗽、咳痰、氣喘癥狀較前加重，咳中等量白色粘痰，時(shí)有黃膿痰，伴發(fā)熱，體溫未測，無明顯畏寒寒戰(zhàn)，伴尿少及雙下肢水腫，時(shí)有胡言亂語長期吸煙，約每日20支，吸煙50年。,,查體：T38.0℃，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志不清，反應(yīng)遲鈍，體型消瘦，球結(jié)膜水腫，口唇紫紺，桶狀胸，兩肺呼吸音低，兩下肺濕羅音，兩肺散在哮鳴音