一例典型曲霉菌感染病例分享_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、,病例匯報(bào),目錄,1,,沈××,男性,54歲2017年12月24日因“高處墜落致頸部疼痛,雙下肢不能活動(dòng)4小時(shí)”入院。既往史:否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腦卒中、肝炎”等病史,否認(rèn)手術(shù)史、輸血史。過敏史:有蠶蛹、海鮮過敏史,無藥物過敏史。個(gè)人史/婚育史/家族史均無殊。,患者,患者于2017年12月24日不慎高處后翻墜落,頭頸部著地,頸部疼痛明顯,雙下肢不能移動(dòng)伴有全身多處擦傷。由120送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,CT提示C1及胸

2、骨骨折,予以甲強(qiáng)龍400mg靜滴,擴(kuò)容補(bǔ)液,因病情危重,轉(zhuǎn)運(yùn)至我院急診科。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后,收住重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)搶救治療。病程中神志清楚,無惡心嘔吐,未見活動(dòng)性大出血。,起病及院前搶救過程,,,,,,,,,01,02,一般查體:神志清楚,氣管居中。胸廓未見反常呼吸,胸部壓痛(-)。腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,肝頸靜脈反流征(-),移動(dòng)性濁音(-)。全身多處擦傷。,生命體征:BP :82/56mmHg,P:69次/分,R:21次/分,T:36

3、.0℃,SPO2 98%(鼻導(dǎo)管吸氧3L/min),心肺聽診:兩肺呼吸音清,未聞及干濕啰音。心率69次/分,律齊,未聞及病理性雜音。,神經(jīng)系統(tǒng)及四肢檢查:雙側(cè)瞳孔2mm,光反應(yīng)靈敏。頸軟,腦膜刺激征(-),雙側(cè)巴彬斯基征(-)。雙乳頭連線平面以下感覺喪失,雙上肢肌力4級(jí),雙下肢肌力0級(jí),四肢未見畸形。,03,04,2,入院三大常規(guī)及血生化,入科動(dòng)脈血?dú)?A,B,血常規(guī):血紅蛋白120g/L,紅細(xì)胞3.7*1012/L,白細(xì)胞8.77*

4、109/L,血小板99.0 *109/L ,中性粒細(xì)胞 8.1*109/L ,中性粒細(xì)胞% 92.4%,淋巴細(xì)胞 0.38 *109/L ,淋巴細(xì)胞% 4.3%。尿常規(guī):正常。糞便常規(guī):正常。肌酸激酶 981U/L,肌酸激酶同工酶 52U/L,淀粉酶 86U/L,乳酸脫氫酶 468U/L,血肌酐 46mmol/L,尿素氮 7.9mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶 19.5U/L,白蛋白37.0g/L,總蛋白 60.2g/L。,PH 7.3

5、86,PO2 99.3mmHg,PCO2 40.3mmHg,HCO3 – 25.3mmol/l,BE 0mmol/l,Lac 0.92mmol/l。,輔助資料-影像學(xué)檢查,TWO,,12月24日胸部CT,1、兩肺上下葉、右中葉后部炎性改變,兩側(cè)胸腔少量積液;2、胸骨及右側(cè)第1、2肋骨,左側(cè)第1肋骨骨折。,TWO,輔助資料-影像學(xué)檢查,,12月27日頸、胸椎CT,1、寰椎右側(cè)塊、右側(cè)橫突、左側(cè)前弓、后弓多發(fā)骨折,骨折線累積右側(cè)橫突孔,

6、寰樞關(guān)節(jié)半脫位2、C5、6椎體輕度后前移位,C7左側(cè)椎弓峽部、關(guān)節(jié)突、橫突及椎板骨折,C5-C7右側(cè)橫突骨折3、T1-T4椎體骨折,T2椎體爆裂骨折伴生理曲度成角錯(cuò)位畸形,骨塊后移進(jìn)入椎管,T2椎管骨性狹窄,對(duì)應(yīng)脊髓損傷,T2兩側(cè)椎弓根及峽部骨折,T3、4左側(cè)椎板及橫突骨折,TWO,輔助資料-影像學(xué)檢查,,12月27日頸、胸椎CT,TWO,輔助資料-影像學(xué)檢查,,12月27日頸、胸椎MR,1、C1、C7、T1-4及T12、L1、2椎

7、體及附件散在骨髓水腫,T2椎體壓縮性骨折,骨塊后移,相應(yīng)椎管狹窄,脊髓受壓,C7-T5脊髓信號(hào)異常,考慮脊髓損傷 2、T9、10椎間盤稍膨隆 3、頸后部、胸背部及椎旁軟組織腫脹。,,入院24小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分9分,預(yù)計(jì)死亡率 4.92%。創(chuàng)傷CRASHPLAN評(píng)估:C(心臟):患者心率及心律正常,心音聽診正常,血壓偏低,需小劑量去甲腎上腺素維持;R(呼吸):呼吸偏促,SPO2正常,入科動(dòng)脈血?dú)馓崾緹o呼吸衰竭,但影像學(xué)檢

8、查提示存在肺挫傷;A(腹部):腹部查體及影像學(xué)檢查未見異常;S(脊柱):患者頸椎、胸椎多處椎體骨折(C1、T1-T4),T2椎體爆裂性骨折,對(duì)應(yīng)椎管狹窄。H(頭顱):未見開放性創(chuàng)口,CT顱內(nèi)未見出血;P(骨盆):無骨盆骨折;L(四肢):四肢未見畸形,雙上肢肌力4級(jí),雙下肢肌力0級(jí);A(血管):無大血管損傷依據(jù),需密切觀察;N(神經(jīng)):雙乳頭平面以下感覺散失,雙側(cè)巴彬斯基征(-)。,損傷嚴(yán)重度評(píng)分(AIS-ISS) :ISS

9、為35分,評(píng)價(jià)為嚴(yán)重?fù)p傷,病死率明顯增高。,AIS 90評(píng)分(簡(jiǎn)明損傷評(píng)分),ISS評(píng)分(創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分)=3個(gè)不同部位最高AIS分值的平方和。該患者ISS為35分輕傷:ISS ≤16分 重傷:ISS >16分 嚴(yán)重?fù)p傷:ISS>25分。ISS>20分,病死率明顯升高。,3,1、入院后完善胸部及頸椎、胸椎CT三維重建及頸、胸椎MR檢查。2、脊柱外科會(huì)診認(rèn)為有明確手術(shù)指征,胸外科會(huì)診

10、后認(rèn)為胸骨骨折及肋骨骨折可保守治療。3、1月6日在全麻下行“T2爆裂性骨折伴截癱后路減壓復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定+后外側(cè)植骨融合術(shù)”,術(shù)中出血1500ml,術(shù)中輸紅細(xì)胞懸液4.5u,新鮮冰凍血漿350ml,自體血回輸洗滌紅細(xì)胞700ml。4、術(shù)后患者出現(xiàn)高熱,血壓下降,感染指標(biāo)及血乳酸快速上升,排除活動(dòng)性出血后,考慮存在感染性休克(血行?),予以積極液體復(fù)蘇,調(diào)整抗生素方案(1月7日凌晨停用頭孢孟多,改為哌拉西林他唑巴坦,1月7日下

11、午更改為美羅培南聯(lián)合去甲萬古霉素)?;颊唧w溫逐步降至正常,循環(huán)改善,休克逐步糾正。5、術(shù)后患者截癱平面及四肢肌力改善不明顯。1月8日經(jīng)評(píng)估后拔除氣管插管,撤離呼吸機(jī),當(dāng)日面罩低流量吸氧下呼吸循環(huán)穩(wěn)定。,患者1月8日撤機(jī)拔管,夜間脈氧飽和度穩(wěn)定,1月9日查房時(shí)患者訴胸悶閉氣,很快出現(xiàn)口唇及四肢末梢紫紺,SPO2 下降至30%。查體:意識(shí)轉(zhuǎn)淺昏迷,右側(cè)胸廓抬起不明顯,聽診右肺呼吸音低。,,急性呼吸衰竭,,氣管插管機(jī)械通氣,急性肺栓塞?

12、,,肺部感染加重?,患者氣管插管,機(jī)械通氣后,F(xiàn)IO2 100%供氧下SPO2上升緩慢,頑固性低氧血癥,伴有血壓快速下降,心率>100次/分,動(dòng)脈血?dú)馓崾綢型呼吸衰竭,纖維支氣管鏡檢查主氣道內(nèi)未見明顯痰栓。D-二聚體檢查陰性,心電圖未見右心負(fù)荷增高表現(xiàn)。,肺栓塞Wells評(píng)分2.5分肺栓塞改良Geneva評(píng)分5分,因患者氧合功能差,無法急診行CTPA確診,根據(jù)肺栓塞wells及Geneva評(píng)分中度可疑,故予以低分子肝素2500

13、iu q12h抗凝治療。后期復(fù)查CTPA未見血栓。,THREE,肺部影像學(xué)變化,,2017年12月24日,2018年1月11日,12月24日-12月29日頭孢西??;12月29日因頭孢西丁缺貨,更改為頭孢孟多;1月6日術(shù)后出現(xiàn)感染性休克,抗生素調(diào)整為美羅培南+去甲萬古霉素,1月11日肺部CT提示左上肺小空洞,雙肺少許炎癥,,是否調(diào)整抗生素?,針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià),針對(duì)術(shù)后感染性休克治療評(píng)價(jià),,細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果,1月11日痰培養(yǎng)

14、:曲霉菌生長(zhǎng) 1月13日痰培養(yǎng):培養(yǎng)3天無細(xì)菌生長(zhǎng);,,復(fù)查,1月7日送檢雙份血培養(yǎng) 1月13日雙份血培養(yǎng)結(jié)果(-)。,,1月15日導(dǎo)管血培養(yǎng):頭狀葡萄球菌(美羅培南耐藥,萬古霉素敏感),1月15日雙份外周血培養(yǎng)結(jié)果(-)。,結(jié)論:患者術(shù)后出現(xiàn)感染性休克,使用去甲萬古霉素聯(lián)合美羅培南抗感染有效,考慮血行感染,頭狀葡萄球菌致病可能性大,肺部是否曲霉菌感染不能確診,可動(dòng)態(tài)復(fù)

15、查。1月17日將美羅培南降檔為舒普深,1月19日因休克糾正,血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰,停用去甲萬古霉素。,患者血行感染控制滿意后,為何始終存在發(fā)熱?,,是否存在未控制的感染源?,A、是否血行感染有反復(fù)?,,體內(nèi)已無深靜脈導(dǎo)管,1月24日雙份 外周血培養(yǎng)為陰性,B、肺部感染?,,1、胸部CT提示右肺下葉實(shí)變,左肺上葉不規(guī)則空洞明顯擴(kuò)大,考慮真菌感染;2、1月19日痰培養(yǎng)出僅對(duì)舒普深敏感的鮑曼不動(dòng)桿菌;3、1月11日痰培養(yǎng):曲霉菌生長(zhǎng)。,C、同時(shí)排

16、除尿路感染、手術(shù)切口感染。,THREE,肺部影像學(xué)變化,,2018年1月11日,2018年1月23日,侵襲性曲霉菌感染應(yīng)重點(diǎn)考慮,,根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)2016版曲霉菌診治指南,體液送檢真菌培養(yǎng)及肺部CT檢查為強(qiáng)烈推薦。該患者曲霉菌感染診斷明確,根據(jù)指南推薦,使用伏立康唑抗真菌治療。,,1月23日開始使用伏立康唑0.3g q12h,使用伏立康唑后數(shù)日內(nèi)患者體溫下降并不明顯,伏立康唑+舒普深,,伏立康唑+舒普深+替加環(huán)素,,1月

17、24日痰培養(yǎng):鮑曼不動(dòng)桿菌(全耐藥);1月27日痰培養(yǎng):肺炎克雷伯菌(僅對(duì)替加環(huán)素、SMZ),抗生素調(diào)整:在使用伏立康唑聯(lián)合舒普深方案抗感染下,仍出現(xiàn)明顯粒系及紅系細(xì)胞減少,體溫持續(xù)發(fā)熱,考慮嚴(yán)重感染未控制,結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果,1月26日在原有方案基礎(chǔ)上加用替加環(huán)素,1月28日因舒普深療程已到予以停用。,1月26日-2月12 抗生素方案,,治療效果滿意,體溫基本波動(dòng)在36.0-38.5攝氏度內(nèi),THREE,肺部影像學(xué)變化,,201

18、8年1月23日,2018年1月29日,THREE,肺部影像學(xué)變化,,2018年1月29日,2018年2月9日,1月26日-2月12日替加環(huán)素+伏立康唑方案治療期間,體溫未再出現(xiàn)高熱,感染指標(biāo)正常,未再出現(xiàn)粒系及紅系細(xì)胞減少,肺部影像學(xué)逐步吸收,患者開始間斷脫離呼吸機(jī)。,,療效滿意,患者期間多次痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌(僅對(duì)替加環(huán)素及SMZ敏感),已適當(dāng)延長(zhǎng)替加環(huán)素療程,共17日。,2月12日停用替加環(huán)素,保留伏立康唑,患者停用替加環(huán)素后再

19、次出現(xiàn)粒系細(xì)胞減少,使用替加環(huán)素,停用伏立康唑,,伏立康唑+舒普深,,停用替加環(huán)素,,,,,,01,,02,,03,是否存在新病原體?,曲霉菌感染未控制?,替加環(huán)素療程不夠?,痰培養(yǎng)結(jié)果仍為多重耐藥的肺炎克雷伯菌,藥敏結(jié)果與前一致。未培養(yǎng)出新的細(xì)菌。,尿培養(yǎng)出:奇異變形菌。,2月19日再次使用替加環(huán)素,停用伏立康唑,但患者癥狀并未緩解,體溫高熱,反復(fù)呼吸急促發(fā)作,無法脫離呼吸機(jī),粒系細(xì)胞無上升趨勢(shì)。故2月23日再次使用伏立康唑,并根據(jù)尿

20、培養(yǎng)結(jié)果聯(lián)合舒普深治療,2月24日停用替加環(huán)素。,患者在2月23日再次使用伏立康唑后,體溫逐漸降至正常。2月27日患者自動(dòng)出院。,術(shù)前,,二代頭孢(12月24日-1月6日),術(shù)后血行感染,,美羅培南(1月7日-1月17日)去甲萬古霉素(1月7日-1月19日),肺部侵襲性曲霉菌感染,,伏立康唑(1月23日-2月19日) (2月23日-2月27日),肺部肺炎克雷伯桿菌治療,,替加環(huán)素(1月26日-2月12日)

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