肺部曲霉菌感染的ct診斷

1、肺部曲霉菌感染的CT診斷,蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心高回青 胡春洪,gaohuiqin2011@163.com,男，54歲，急粒M1?；熀?天，粒缺。發(fā)熱。第一次CT檢查,,測試病例,,抗炎抗病毒治療2周，仍發(fā)熱。第二次CT,,,,第三周，低熱不退。第三次CT復(fù)查,,,根據(jù)病史及CT表現(xiàn)，該例的診斷：A.病毒性肺炎B.真菌感染C.大葉性肺炎D.肺癌伴肺不張E.機化性肺炎,纖支鏡病理證實-侵襲性支氣管曲菌病,,纖支鏡去除

2、氣道內(nèi)壞死物、疏通后2w 第四次CT,,曲霉菌病是真菌感染中最常見的一種。急性白血病患者本病發(fā)生率是淋巴瘤和實體器官移植受者的20倍 誤診，不及時治療病死率高達30%~90%肺和副鼻竇常見易感人群長期應(yīng)用廣譜抗生素免疫力低下 血液病 糖尿病 結(jié)核 慢性阻塞性肺病 艾滋病使用免疫抑制劑,診斷標準（2005年國際抗感染化療年會ICAAC）,宿主因素肺部

3、感染的臨床特征病原菌檢測微生物學(xué)檢查依據(jù)（臨床診斷）組織病理學(xué)依據(jù)（確診）,宿主因素,外周血中性粒細胞減少，計數(shù)38℃或10d）之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療有侵襲性真菌感染病史患有艾滋病存在移植物抗宿主病的表現(xiàn)持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上有慢性基礎(chǔ)疾病，長期使用機械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營養(yǎng)，長期使用廣譜抗生素治療等,臨床特征,主要特征特征性胸部影像學(xué)表現(xiàn)如侵襲性肺曲霉菌感染的影像學(xué)特征：早期出現(xiàn)

4、胸膜下密度增高結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征，約10至15d后肺實變區(qū)液化壞死，出現(xiàn)空洞或新月征次要特征非特征性臨床表現(xiàn)肺部感染的癥狀體征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影持續(xù)發(fā)熱96h，常規(guī)抗菌治療無效,肺曲菌病,根據(jù)宿主的免疫反應(yīng)，疾病分為4種類型：Ⅰ型(曲菌球):寄生性或非侵襲性Ⅱ型(過敏性支氣管肺炎,ABPA）；Ⅲ型(半侵襲性或慢性壞死性)；Ⅳ型(侵襲型：支氣管、血管侵襲),,免疫狀態(tài),抑制,正常,超敏,,過敏性支

5、氣管肺曲霉菌?。ˋBPA）,肺曲菌球（寄生性或非侵襲性）,慢性壞死性肺曲霉菌病,侵襲性肺曲霉菌?。ㄖ夤?、血管）,,,輕度,重度,,1.曲菌球,臨床：免疫正常者的寄生型感染，25-50%出現(xiàn)在肺結(jié)核患者機理：真菌菌絲與細胞碎屑，粘液混合的團塊寄生于肺空洞或擴張的支氣管中形成影像表現(xiàn):肺空腔內(nèi)圓形軟組織團塊影，可隨體位變化移動，病灶多位于肺外周帶，鄰近胸膜常常增厚,Case1 男，24歲，左肩背酸痛5月余,既往有TB史,手術(shù)證實為曲菌

6、球,,,94年,98年,,,Case4，女，62歲，痰中帶血兩天 。支擴史6年,,,手術(shù)證實為曲菌球,,,曲菌球因重力作用隨體位變化而移動,前一病例，俯臥位CT,,,2.過敏性支氣管肺炎型（ABPA）,支氣管肺組織對曲霉菌的超敏反應(yīng)，主要為I型和III型變態(tài)反應(yīng)多見于哮喘、肺囊性纖維化及肺移植后患者。常有過敏史、嗜酸性粒細胞增多和對過敏原反應(yīng)陽性病理：肺段及亞段擴張的支氣管內(nèi)充填含大量嗜酸性粒細胞及散在真菌菌絲的粘液，鄰近支氣管壁呈

7、纖維化及慢性炎癥反應(yīng),,影像學(xué)表現(xiàn)急性期：實變或磨玻璃影（80%）；支氣管擴張及粘液嵌塞（30%）；肺膨脹不全（20%）慢性期：支氣管擴張粘液嵌塞，肺葉收縮呼氣相，空氣儲留現(xiàn)象,,,,,,,,,,,,,,,3.半浸潤型（慢性壞死性曲菌?。?常發(fā)生于輕度免疫抑制患者，如糖尿病、慢性阻塞性肺病，長期使用激素，營養(yǎng)不良等病理:壞死性肉芽腫性炎癥，合并肺纖維化及機化性肺炎。影像表現(xiàn)為單側(cè)或者雙側(cè)肺葉段分布的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)或（

8、和）實變影，缺乏特異性，易誤診為肺結(jié)核,,,,,,,,,,,,Case5 女性，53歲，咳嗽，間斷咯血1月，無基礎(chǔ)疾病及免疫抑制,Case6 糖尿病患者，女，62歲，咳嗽咳痰一月余,,2011-03-08,2011-3-22,手術(shù)后病理示壞死性肉芽腫性炎，可見曲菌團，周圍局灶性纖維增生,Case7 男，47歲，乙肝十余年，胃底靜脈曲張出血入院；住院中，出現(xiàn)低熱。,3-11抗炎治療后好轉(zhuǎn)出院,4-19出現(xiàn)發(fā)熱，T39℃,痰培養(yǎng)兩次發(fā)現(xiàn)霉菌

9、。 伏立康唑抗真菌治療2w后復(fù)查,Case8 男，77歲，咳嗽咳痰一月余,左上肺穿刺提示為曲菌感染,伏立康唑抗真菌治療后,4.侵襲性曲菌病,最常見的機遇性肺部真菌感染主要見于中性粒細胞絕對計數(shù)小于500的重度免疫抑制患者。分為血管性和氣道性感染途徑為吸入真菌孢子至遠端氣道及肺實質(zhì)內(nèi)，由于患者缺乏免疫機能，孢子發(fā)育成熟形成菌絲，并侵入肺血管及氣道，導(dǎo)致肺動脈栓塞、出血、肺壞死及系統(tǒng)性播散，25-50%的患者播散至CNS、腎臟及消化系

10、統(tǒng),,菌絲侵入并阻塞小的肺動脈，形成出血壞死性小結(jié)節(jié)，表現(xiàn)為伴有暈征的小結(jié)節(jié)影，多位于肺外周菌絲阻塞中等的肺動脈，形成出血梗死灶，影像表現(xiàn)為以胸膜為基底的楔形實變影經(jīng)2-3W治療后，梗死的肺組織液化、收縮，病灶內(nèi)形成空氣影，“空氣半月征”。特征性，提示好轉(zhuǎn),血管侵襲性曲菌病,,肺結(jié)節(jié)伴暈征,,外周分布楔形壞死灶,,抗真菌治療后，空洞形成，“空氣半月征”,治療前,治療后2w,CT表現(xiàn),特征性胸部影像學(xué)表現(xiàn)主要特征早期出現(xiàn)胸膜下密

11、度增高結(jié)節(jié)實變影數(shù)天后病灶周圍出現(xiàn)暈輪征約10至15d后肺實變區(qū)液化壞死，出現(xiàn)空洞或半月征次要特征影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤影持續(xù)發(fā)熱96h，常規(guī)抗菌治療無效同一病例可見多種形態(tài)表現(xiàn)并存,女，23歲，急淋，肺曲菌感染,空洞、半月征、結(jié)節(jié)并存,抗真菌治療2W后,,女，28歲， 急性紅白血?。换熃Y(jié)束前后，一直反復(fù)發(fā)熱。粒細胞計數(shù)0.03×10E9/L，粒缺期,,4-20,5-13 兩性霉素B抗真菌、抗感染聯(lián)合治療2W后復(fù)

12、查，原病灶吸收，出現(xiàn)新發(fā)結(jié)節(jié),,,5-18粒細胞回升，度過粒缺期。無發(fā)熱；5-20（1W后）復(fù)查CT,,第三次化療，粒缺期，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咯血等癥狀。6-27檢查胸部CT，見兩肺多發(fā)新病灶,,科塞斯聯(lián)合伏立康唑抗真菌、繼續(xù)抗感染治療，予升白細胞治療。7-3白細胞回升，渡過粒缺期。左上葉灌洗液見紅細胞、中性粒細胞、塵細胞，未見異型細胞。左上葉前段黏膜肺泡腔內(nèi)見纖維蛋白樣滲出物，病理見真菌。繼續(xù)抗感染、抗真菌治療,7-13,9-6,氣道

13、侵襲性曲菌病,臨床：占侵襲性肺曲菌病的10%-30%，一般發(fā)生于嚴重粒細胞減少癥或AIDS患者。病理：小氣道壁液化壞死及中性粒細胞浸潤氣管支氣管炎型：可表現(xiàn)正常，偶爾出現(xiàn)氣管或支氣管管壁增厚細支氣管炎型：小葉中心結(jié)節(jié)及“樹芽征”支氣管肺炎型為支氣管周圍實變,,,,,男，23歲，尿黃3個月，發(fā)熱2周。無咯血。谷丙1133U/L，谷草657U/L,,10-20,11-2，抗癆治療無效，高燒不退。GM陽性。,,,11-29，抗真菌治療

14、3w后。熱退，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。,細支氣管炎型與粟粒性肺結(jié)核鑒別,,粟粒性肺TB。女，45歲，SLE,3年，發(fā)熱1月,肺部真菌感染。女，37歲，急淋，化療后發(fā)熱1W,,,,,,,糖尿病患者，男，77歲，慢支20年，有長期外購含激素類藥物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰,3-11 兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、空洞，延支氣管走行分布,3-18,4-22 伏立康唑聯(lián)合科塞斯抗真菌治療后，明顯好轉(zhuǎn),2.細支氣管炎型男，23歲，重癥肝炎。發(fā)熱2周。無咯血。谷丙

15、1133U/L，谷草657U/L,,10-20,11-2，抗癆治療無效，高燒不退。GM陽性。,,,11-29，抗真菌治療3w后。熱退，臨床癥狀好轉(zhuǎn)。,細支氣管炎型與粟粒性肺結(jié)核鑒別,,粟粒性肺TB。女，45歲，SLE,3年，發(fā)熱1月,肺部真菌感染。女，37歲，急淋，化療后發(fā)熱1W,3.支氣管肺炎型,,女，SLE，發(fā)熱，咳嗽,女，50歲，急性單核細胞白血病，化療結(jié)束后1天，發(fā)熱（T38.5），WBC2.69，GM試驗可疑陽性,伏立康唑、

16、泰能、悉能抗感染治療2W，咳嗽，仍間隙發(fā)熱,伏立康唑聯(lián)合科塞斯抗真菌、降低抗生素階梯1W，咳嗽好轉(zhuǎn)，體溫正常,糖尿病患者，男，77歲，慢支20年，有長期外購含激素類藥物使用史，近二十天咳嗽，白色泡沫痰,3-11 兩肺多發(fā)小結(jié)節(jié)、空洞，沿支氣管走行分布,4.混合型,3-18,4-22 伏立康唑聯(lián)合科塞斯抗真菌治療后，明顯好轉(zhuǎn),病例分享,0d,女，26歲，急單M4。頭暈乏力伴鼻出血1周,0d,,,3d,,14d,20d,,,29d,30d,