免疫低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期CT研究和實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、【目的】 一、分析免疫低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期的臨床和影像學(xué)資料，初步篩選出對(duì)診斷侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期有顯著性影響的CT表現(xiàn)，為臨床進(jìn)行及時(shí)、有效、早期經(jīng)驗(yàn)性抗霉菌治療提供重要依據(jù)。 二、建立免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動(dòng)物模型，初步研究免疫力低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的c T表現(xiàn)與相應(yīng)時(shí)期的病理改變的關(guān)系。 【材料與方法】 一、回顧2002.12～2007.2南方醫(yī)院血液科、

2、小兒科及腎移植科免疫力低下肺部繼發(fā)霉菌及常規(guī)細(xì)菌感染的76例患者的臨床及CT掃描資料，按照肺部侵襲性真菌感染及常見細(xì)菌感染的診斷標(biāo)來篩選，然后把肺部繼發(fā)復(fù)合性感染病例剔除。免疫力低下肺部霉菌感染的32例患者，常規(guī)細(xì)菌感染44例。把霉菌感染的32例這部分作為研究組，常規(guī)細(xì)菌感染作為對(duì)照組。對(duì)研究組與對(duì)照組的臨床資料和CT表現(xiàn)進(jìn)行分析對(duì)照，CT表現(xiàn)主要分8個(gè)方面的CT表現(xiàn)征象進(jìn)行研究：(1)CT“暈征”；(2)“枝果征”；(3)“空氣新月征

3、”；(4)肺葉或肺段性實(shí)變；(5)多發(fā)小結(jié)節(jié)；(6)“毛玻璃征”(7)腫塊或結(jié)節(jié)，(8)病灶的多發(fā)與單發(fā)。通過對(duì)研究組和對(duì)比組上述8種征象的對(duì)比分析，采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，首先兩組進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的x<'2>檢驗(yàn)，得出有顯著性差異的CT征象，再結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)，應(yīng)用二分類Logistic回歸分析檢驗(yàn)變量，選用Backward：Conditional法，以P<0.05作為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。確定診斷免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部霉菌感

4、染的早期及進(jìn)展期有顯著性影響的CT表現(xiàn)。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動(dòng)物模型的制作，將8只清潔級(jí)的新西蘭大白兔，2只為對(duì)照組，6只為研究組，2.0～2.5kg，通過耳緣靜脈大劑量注射甲潑尼松龍25mg/kg，2次/d，通過檢測(cè)動(dòng)物免疫功能指標(biāo)，確認(rèn)大白兔免疫力低下。研究組應(yīng)用無菌注射器取1.0ml經(jīng)過處理的煙曲霉菌孢子懸溶液，濃度為10<'7>/ml，由氣道內(nèi)注入，接種后2d/次給動(dòng)物靜脈注射甲潑尼松龍，在接種后2d/

5、次應(yīng)用CT掃描，接種后5～8天新西蘭大白兔分別出現(xiàn)休克癥狀時(shí)，進(jìn)行最后一次CT掃描并處死動(dòng)物，取肺部組織做病理。2只清潔級(jí)免疫力低下的新西蘭大白兔做正常對(duì)照組。 【結(jié)果】 一、免疫力低下肺部繼發(fā)感染的原發(fā)基礎(chǔ)病。 病原菌明確的免疫力低下肺部繼發(fā)感染的患者76例，男性36例，女性40例，年齡最大77歲，最小3歲，平均年齡40歲。原發(fā)基礎(chǔ)病分別有：急性淋巴細(xì)胞白血病19例；急性非淋巴細(xì)胞白血病36例；慢性粒細(xì)胞白血病

6、10例；急性混合性白血病5例；骨髓異常增生癥1例；再生障礙性貧血1例；系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例；多發(fā)性骨髓瘤1例；地中海貧血1例及腎移植1例。按照侵襲性肺部真菌感染及常見肺部細(xì)菌感染的診斷標(biāo)來篩選的免疫力低下肺部繼發(fā)霉菌感染32例，常見細(xì)菌感染44例。從發(fā)病時(shí)機(jī)看老年白血病，多次化療后未緩解的難治性白血病和干細(xì)胞移植后的1～2個(gè)月容易得霉菌感染。 二、免疫低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期的CT表現(xiàn)。 從胸部CT表現(xiàn)、病灶數(shù)

7、目和分布上看，一般為多發(fā)病灶，散在分部于胸膜下；主要見于中上肺野。胸部CT出現(xiàn)單獨(dú)某個(gè)征像較少，一般是2個(gè)以上的CT征像同時(shí)出現(xiàn)，其中最多見的是“暈征+枝果征”出現(xiàn)的頻率約73.4％，其次“暈征+枝果征+肺段性楔形實(shí)變”約64.6％，再就是“暈征+枝果征+毛玻璃征” 約占58.3％。分析單個(gè)CT征像在所有病例中占的比率，暈征約占68.8％，一般出現(xiàn)在早期和進(jìn)展期。掛果征約占78.1％，一般出現(xiàn)在進(jìn)展期。空氣新月征約占37.5％，

8、但出現(xiàn)較晚，一般是在治療后2周左右出現(xiàn)，肺葉或肺段性楔形實(shí)變約占48.3％，多發(fā)小結(jié)節(jié)約占18.8％，毛玻璃征約占37.5％，腫塊或結(jié)節(jié)約占87.5％，多發(fā)病灶約占93.7％。應(yīng)用CT連續(xù)監(jiān)測(cè)掃描，早期侵襲性肺部霉菌感染的表現(xiàn)主要為肺野毛玻璃樣變+結(jié)節(jié)，或者肺段性楔形實(shí)變+結(jié)節(jié)，2～3天后結(jié)節(jié)周邊可出現(xiàn)暈征或形成枝果征。進(jìn)展期主要表現(xiàn)為暈征+枝果征。應(yīng)用兩獨(dú)立樣本的x<'2>檢驗(yàn)得出CT表現(xiàn)出的“暈征”、“枝果征”和“空氣新月征”在研究

9、組與對(duì)比組有顯著性差異P=0.0000(P<0.01)，是免疫低下肺部霉菌感染相對(duì)于常規(guī)細(xì)菌感染具有特異的CT表現(xiàn)，其余4種CT表現(xiàn)與對(duì)照組無顯著性差異。應(yīng)用二分類Logistic回歸分析篩選出診斷早期侵襲性肺部霉菌感染的顯著性影響的主要征象，按影響權(quán)重大小依次為“CT暈征”“枝果征”“多發(fā)病灶”以及“空氣新月征”，預(yù)測(cè)值為84.2％。這幾種CT征象對(duì)診斷早期及進(jìn)展期肺部霉菌感染相對(duì)于其他指標(biāo)有很強(qiáng)的判別優(yōu)勢(shì)，差異有顯著性意義(P<0.

10、05)。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動(dòng)物模型的建立及C T表現(xiàn)。 8只新西蘭大白兔，研究組6只接種霉菌后第5天后相繼死亡，研究組動(dòng)物肺部霉菌感染模型的成功率為100％。對(duì)照組無死亡。6只新西蘭大白兔肺部大體標(biāo)本可見肺部出現(xiàn)肺梗死、肺段性實(shí)變及胸腔積液。CT表現(xiàn)為肺段性楔形實(shí)變和毛玻璃樣改變，肺部沒有出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊征象。 【結(jié)論】 一、免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期CT表現(xiàn)：

11、1．免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的發(fā)病因素及病理學(xué)基礎(chǔ)免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部霉菌感染是近年來比較常見的感染性并發(fā)癥，并逐漸有超過白色念球菌的趨勢(shì)，成為免疫力低下繼發(fā)侵襲性肺部真菌感染的主要病原菌。免疫力低下患者繼發(fā)霉菌感染的最主要的危險(xiǎn)因素就是長(zhǎng)期的嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/μ1，>10天)；高強(qiáng)度的化療，異基因造血干細(xì)胞的移植；外周血干細(xì)胞移植；長(zhǎng)期廣普抗生素及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用與及院內(nèi)交叉感染也是導(dǎo)致免疫力低下患者繼

12、發(fā)侵襲性霉菌感染的危險(xiǎn)因素。侵襲性肺部霉菌感染的主要病理基礎(chǔ)是曲霉菌絲侵犯肺部小血管/和支氣管而引起的出血性肺梗死，出血性肺梗死引起結(jié)節(jié)中心的凝固性壞死，相鄰肺泡出血使結(jié)節(jié)周邊可見出血性邊緣。 2．免疫力低下侵襲性肺部霉菌感染的CT征象。 CT由于其高的密度分辨率，顯示病灶的直接性，診斷的快捷及操作的可監(jiān)控性等特點(diǎn)，特別是高分辨率CT(HRCT)檢查的應(yīng)用，已成為診斷侵襲性肺部霉菌感染的重要手段。 “CT暈征”、

13、“枝果征”、“空氣新月征”是侵襲性肺部霉菌感染的特征性表現(xiàn)，與對(duì)照組相比具有顯著性差異?！癈T暈征”是在當(dāng)前臨床病原菌檢測(cè)之前臨床早期行經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的主要依據(jù)，一般在有臨床癥狀的1周內(nèi)出現(xiàn)，具有重要的臨床意義。“C T枝果征”是我們從大量病例中總結(jié)出來的一種C T征象，我們形象的稱為“枝果征”，類似樹枝上掛滿果實(shí)，是肺部繼發(fā)霉菌感染后形成的肺部結(jié)節(jié)，但常常與肺紋理中肺動(dòng)脈及支氣管緊緊相連，位于肺部血管周邊，我們形象的把其歸納為“枝果

14、征”。常常伴隨“C T暈征”出現(xiàn)，或是在沒有及時(shí)有效的進(jìn)行抗霉菌治療后出現(xiàn)這一征象，是霉菌感染的進(jìn)展期的一種CT征像?！翱諝庑略抡鳌彪m然有重要的診斷意義，但一般出現(xiàn)較晚，對(duì)早期診斷幫助不大，但對(duì)于肺部出現(xiàn)“空氣新月征”合并其他的肺部霉菌感染的特征性表現(xiàn)時(shí)可以提示為肺部霉菌感染還處于進(jìn)展期。如果是在進(jìn)行抗霉菌治療后出現(xiàn)“空氣新月征”，就意味抗霉菌有效，病情處于好轉(zhuǎn)階段。 雖然肺段性楔形實(shí)變和毛玻璃樣變對(duì)鑒別肺部霉菌與細(xì)菌感染沒有統(tǒng)

15、計(jì)學(xué)差異，但應(yīng)用連續(xù)CT監(jiān)測(cè)掃描在早期一般表現(xiàn)為肺野毛玻璃樣變和結(jié)節(jié)影，或者為肺段性實(shí)變并結(jié)節(jié)影，2～3天結(jié)節(jié)可伴有暈征出現(xiàn)或形成枝果征。“暈征+枝果征+肺段性楔形實(shí)變”約64.6％，“暈征+枝果征+毛玻璃征”約占58.3％。所以在肺部出現(xiàn)肺段性楔形實(shí)變或毛玻璃樣變，并伴有暈征或枝果征也應(yīng)考慮為早期的肺部侵襲性霉菌感染的CT表現(xiàn)。但在進(jìn)展期一般為“暈征”+“枝果征”為主要表現(xiàn)。 通過對(duì)比同期肺部細(xì)菌感染的C T征象，統(tǒng)計(jì)得出對(duì)正

16、確診斷侵襲性肺部霉菌感染的早期及進(jìn)展期有顯著性影響的C T征象有：(1)C T暈征；(2)枝果征；(3)多發(fā)的病灶；(4)空氣新月征。診斷陽性預(yù)測(cè)值為84.2％。免疫力低下肺部繼發(fā)侵襲性霉菌感染也可以出現(xiàn)肺葉或肺段實(shí)變，腫塊或結(jié)節(jié)，多發(fā)粟粒狀改變，毛玻璃樣變，但對(duì)鑒別霉菌與常見細(xì)菌感染無特異性(P>0.05)，難以與常見肺部細(xì)菌感染鑒別。 二、免疫低下大白兔肺部煙曲霉菌感染的動(dòng)物模型的建立及C T表現(xiàn)。 通過建立免疫力低