侵襲性肺部真菌感染影像學特征的臨床及動物實驗研究.pdf

1、【研究背景】
　　 真菌廣泛存在于自然界，許多真菌可直接或間接引起人類疾病，致病性真菌對人體呈條件性、機會性侵害。真菌病的發(fā)生和發(fā)展取決于三個方面，即真菌的特性和接觸的數量，宿主的免疫功能狀態(tài)，不同環(huán)境條件下真菌侵入機體的途徑。機體由吸入的方式感染真菌后，如果免疫功能健全，通過炎癥反應和吞噬作用可以將病原菌抑制，臨床表現為氣管炎或支氣管炎癥狀；如果不能完全消滅，致病菌持續(xù)存在將引起機體遲緩變態(tài)反應，表現為哮喘癥狀；如果免疫功能低

2、下則發(fā)生侵襲性肺真菌病，或因全身性真菌播散而致命。隨著器官移植的廣泛開展，腫瘤放化療技術和免疫抑制劑的普遍應用，以及獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired Immune Deficiency Syndrome，AIDS)的日益增多，侵襲性真菌感染特別是侵襲性肺部真菌感染(Invasive Pulmonary FungalInfections，IPFI)的發(fā)病率逐年上升，已成為近年來的研究重點。侵襲性真菌病大多發(fā)生在有嚴重基礎疾病的患者,

3、預后差,病死率高。早期發(fā)現和確診肺部真菌感染尤其是IPFI，以便行及時有效的抗真菌治療，是治療肺部真菌感染和降低其死亡率的關鍵。
　　 隨著影像學科的發(fā)展，特別是薄層螺旋CT 成像技術的不斷革新，清晰地顯示肺部的精細結構和微觀病理變化已成為可能。用影像學手段早期發(fā)現和確診肺真菌感染是當前該領域內研究的重要課題。由于受到患者免疫狀態(tài)，侵入病原體的種類、數量、感染途徑差異的影響，肺部真菌感染的影像學表現十分復雜，目前所發(fā)現的對IPF

4、I 診斷有實用價值的特征性征象不多。因此，本課題從臨床病例回顧性分析與動物模型建立后病程動態(tài)觀察兩個方面對IPFI 影像學表現的特征性、發(fā)生機制及演變規(guī)律進行全面的研究與探討，旨在從多方面提高對IPFI的影像學表現的認識，提高早期診斷準確率。
　　 第一部分侵襲性肺部真菌感染影像學特征的臨床回顧性研究【目的】
　　 探討不同病原菌引起的侵襲性肺部真菌感染影像學表現的特征，為該病的早期診斷提供依據。
　　 【材料和

5、方法】
　　 1患者資料：搜集長征醫(yī)院及復旦大學附屬上海公共衛(wèi)生臨床中心2006年10月至2010年10月間確診或臨床診斷侵襲性肺部真菌感染患者的臨床資料及影像學資料。
　　 2患者納入標準：IPFI的診斷需符合2006年中華內科雜志編輯委員會頒布的《侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則》(草案)。
　　 3患者排除標準：（1）根據EORTC/IFICG及MSG 2008年聯合頒布的侵襲性真菌感染診斷標準的修訂

6、條例將肺孢子蟲肺炎排除IPFI 之外；（2）真菌寄生和過敏所致的支氣管肺部真菌感染患者；（3）同時合并其他病原體感染的患者（細菌、支原體、衣原體、病毒、結核等）；（4）無肺部CT 檢查資料的患者。
　　 4 CT 檢查方法：搜集確診肺部感染患者胸部CT 檢查資料，胸部CT 掃描的機型包括Somatom Sensation 16 排螺旋CT、TOSHIBA Acquilion 16 排螺旋CT及GELightSpeed VCT 6

7、4 排螺旋CT，全肺常規(guī)曝光劑量螺旋掃描,重建層厚分別為7mm 或5mm。
　　 5 CT 圖像分析：由2 位高年資胸部放射診斷專業(yè)醫(yī)師分別閱片，對患者確診前及最接近確診時間的胸部CT 圖像資料進行分析，意見不一致時，協商后達成一致意見，評價指標包括主要病變的性質，大小，形態(tài)，分布，內部結構，外周表現。
　　 6 統(tǒng)計學方法：用SPSS16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，絕對數用均數±標準差表示，相對數采用率、比表示，組間比

8、較用χ
　　 2 或Fisher 確切概率法分析。
　　 【結論】
　　 1、IPFI 主要累及免疫抑制患者，以多發(fā)結節(jié)、實變?yōu)樽畛Ｒ姷腃T表現，結節(jié)常分布于肺外周帶，實變常位于下肺。
　　 2、不同免疫狀態(tài)下IPFI的CT表現存在差異，AIDS患者結節(jié)灶中易形成空洞，非AIDS免疫抑制者的結節(jié)周圍易出現暈征；實變在免疫抑制患者中以多發(fā)病灶多見，在免疫正常者以單發(fā)病灶多見。
　　 3、肺隱球菌病以

9、單純性病變多見，單發(fā)或多發(fā)結節(jié)為其最主要的CT 征象，其中，聚集型分布、支氣管充氣征為區(qū)別于其他IPFI 結節(jié)的主要特征性表現。
　　 4、不同免疫狀態(tài)下肺隱球菌病的結節(jié)內部結構存在差異，AIDS患者伴發(fā)空洞多見，免疫正常者伴發(fā)支氣管充氣征多見。
　　 5、IPA/CNPA及肺念珠菌病以混合性病變多見，并以多發(fā)結節(jié)合并實變?yōu)橹饕腃T 征象，多發(fā)結節(jié)常散在分布于多個肺葉。
　　 6、結節(jié)內空洞形成是IPA/CNP

10、A與肺念珠菌病相鑒別的重要征象，并以空氣半月征為特征性表現形式；出現胸膜為基底的楔形實變影是IPA/CNPA 區(qū)別于肺隱球菌病的重要征象。
　　 第二部分肺念珠菌病急性期影像學演變規(guī)律的動物實驗研究【目的】
　　 通過建立動物模型探討不同免疫狀態(tài)及感染途徑下肺白念珠菌病急性期CT表現與病理學改變的關系。
　　 【材料和方法】
　　 1實驗動物與材料：新西蘭大白兔40只，白念珠菌ATCC10235 標準株。

11、
　　 2 動物模型建立方法：新西蘭大白兔40只編為1-40號并隨機分為4組（A,B,C,D組)，每組10只。實驗第1～5天，A、B組每日耳緣靜脈注射阿糖胞苷440mg/m2，6天后隔日注射維持低免疫狀態(tài)；于實驗第1、6天分別做血常規(guī)比較。第4天起所有（A,B,C,D組）均給予萬古霉素15 mg/kg、頭孢他定150mg/kg 靜脈注射，每日1次；
　　 慶大霉素5 mg/kg 靜脈注射，隔日1次。菌種復蘇后于接種當天(

12、第6天)制備白念珠菌菌懸液，濃度為5.0×108cfu/ml。每只兔的接種劑量為0.2 ml菌懸液，用1ml 一次性無菌注射器吸取，A、C組采用經皮氣管穿刺法接種，B、D組采用耳緣靜脈注射接種，于接種后第1，3，7天經耳緣靜脈抽取血液樣本行血培養(yǎng)檢查。
　　 3 動物模型判定：所有兔從接種當天開始動態(tài)觀察14 d，接種當天于接種前對所有兔行胸部CT 掃描排除有病變兔，接種后隔日1次CT 掃描觀察病變進展。于第14天處死所有兔，所

13、有處死兔及14日內自然死亡兔尸解取肺標本，取可疑病變組織置于沙氏固體培養(yǎng)基上行真菌培養(yǎng)；另取兩側肺可疑病變組織標本（參照CT 掃描結果）行H-E 染色及PAS 染色，觀察鏡下病理變化。同樣方法取肝、腎、脾標本行真菌培養(yǎng)。
　　 判斷標準：（1）真菌培養(yǎng)后鏡下鑒定為白念珠菌；（2）觀察期內兔胸部CT 掃描發(fā)現病灶；（3）病理標本H-E 染色鏡下發(fā)現肺組織炎性病變，和/或PAS 染色發(fā)現念珠菌假菌絲及孢子。滿足（1）者視為接種成功，

14、以上3 條皆成立者視為兔肺白念珠菌病模型建立成功，（1）成立而（2）和（3）不同時成立者視為白念珠菌肺部定植狀態(tài)(潛伏感染)。
　　 4 統(tǒng)計學方法用SPSS16.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，絕對數用均數±標準差表示，相對數采用率、比表示，組間比較用χ
　　 2 或Fisher 確切概率法分析。
　　 結論】
　　 1、通過氣道及靜脈接種兩種途徑能成功建立原發(fā)性及繼發(fā)性肺念珠菌病動物模型，肺念珠菌病的發(fā)生率

15、與宿主免疫狀態(tài)相關，而與感染途徑無關,兩種感染途徑均易導致多系統(tǒng)病變，但血行途徑發(fā)生的感染病程進展更迅速。
　　 2、兔肺念珠菌病的CT表現以彌漫性，混合型病變?yōu)橹?，急性期有兩個發(fā)病高峰，第一個表現為實變及GGO，于接種后2-4天出現；第二個表現為結節(jié)合并GGO，于接種一周后出現。
　　 3、氣道接種組兔肺念珠菌病結節(jié)的發(fā)生率顯著高于靜脈接種組，而實變、GGO的發(fā)生率在兩組間無顯著性差異。
　　 4、肺念珠菌病有