一例胸痛病例的教學(xué)查房

1、一例胸痛病例的教學(xué)查房,,病史資料,患者扈某某，男，52歲， 主訴：胸痛7小時(shí)現(xiàn)病史：入院前7小時(shí)患者無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，伴有右側(cè)肩背部放射痛，胸痛發(fā)作時(shí)全身乏力多汗，不能忍受，無寒戰(zhàn)、高熱、抽搐、咳嗽、咳痰、咯血、無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛、視物模糊、黑曚、意識障礙、大小便失禁等。查體：T36.2攝氏度，P 77次/分，R 20次/分， BP166 /59 mmHg，（持續(xù)硝酸甘油泵入下），神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心界

2、不大，心律齊，主動脈瓣區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音，腹部平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，Murphys征陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理征未引出。 既往史：平素健康狀況一般，5年前發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭，4年前開始每周3次透析治療，有高血壓病史5年，血壓最高約210/100mmHg，未正規(guī)控制血壓，否認(rèn)“糖尿病”、“消化道出血”、“腦卒中”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，無

3、藥物、食物過敏及外傷輸血史。,問題1：危及生命的胸痛有哪些？,,危及生命的胸痛：,1、急性心肌梗死 2、主動脈夾層 3、急性肺動脈栓塞 4、張力性氣胸,輔助檢查：,我院急診科行心電圖示：竇性心律，左房負(fù)荷過重，左心室高電壓，V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖伴aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，提示：急性左主干閉塞或急性心肌損傷。急性心梗定量標(biāo)志物：肌鈣蛋白T：0.186ng/ml。,增強(qiáng)CT：,急診胸痛三聯(lián)征增強(qiáng)CT報(bào)告：主、肺動脈：1、提示主

4、動脈夾層，起源于升主動脈根部，累及升主動脈中下段，升主動脈上段起自真腔。肺動脈主干及其主要分支未見確切充盈缺損影。2、右肺下葉見不規(guī)則團(tuán)片狀影，增強(qiáng)有強(qiáng)化，周圍見斑點(diǎn)狀模糊影，系占位？感染？右肺下葉部分支氣管輕度擴(kuò)張；建議結(jié)合臨床或穿刺檢查。3、雙肺間質(zhì)性改變；雙肺散在纖維增殖灶。左肺上葉斑狀滲出灶。4、心臟增大，心包積液。主動脈及其分支管壁鈣化。5、雙側(cè)胸腔少量積液。右側(cè)葉間裂積液。6、肝臟多發(fā)小囊腫。雙腎體積縮小。胸椎退行性變。冠狀

5、動脈：1、左冠狀動脈前降支近段鈣化斑塊。左前降支遠(yuǎn)段管壁稍顯毛糙。2、左冠狀動脈主干、左旋支、左對角支未見明顯異常。2、右冠狀動脈未見明顯異常。,問題2：常見高危胸痛的特點(diǎn)？,急性心肌梗死：陣發(fā)性前胸或胸骨后壓榨性疼痛可放射至心前區(qū)和左上肢；有時(shí)表現(xiàn)為咽部及頸部、上腹部疼痛。主動脈夾層：突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛，部位：胸背部 。肺栓塞：胸痛類似于心絞痛。,問題3：患者可能的診斷？,,知識點(diǎn)：病理分型,分類方法 對受累主

6、動脈的部位及范圍進(jìn)行分類 DeBakey法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分類法根據(jù)病程分類,DeBakey分 型,DeBakey Ⅰ型夾層起自升主動脈 ,累及主動脈弓或以遠(yuǎn)Ⅱ型夾層僅累及升主動脈 Ⅲ型夾層起自降主動脈 ,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展 ,罕有逆行累及主動脈弓,解剖示意圖,Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型DeBakey,,Stanford分 型,StanfordＡ和Ｂ型Ａ型 不論起源，所有累及升

7、主動脈的夾層為Ａ型 Ｂ型 未累及升主動脈的夾層為Ｂ型,,,診斷：,1、主動脈夾層 （Stanford A型） 依據(jù)：有胸痛病史，伴有右側(cè)肩背部放射痛，診斷明確。2、急性心肌梗死 （左主干夾層）依據(jù)：有胸痛病史，伴有右側(cè)肩背部放射痛，我院急診科行心電圖示：竇性心律，左房負(fù)荷過重，左心室高電壓，V2導(dǎo)聯(lián)T波高尖伴aVR、V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段弓背抬高，提示：急性左主干閉式或急性心肌損傷，故診斷。

8、3、高血壓III級 極高危 依據(jù)：有高血壓病史5年，血壓最高約210/100mmHg，未正規(guī)控制血壓， 入院時(shí)BP 130/57 mmHg（持續(xù)硝酸甘油泵入下），故考慮診斷。4、慢性腎功能衰竭  5、腎性高血壓？。,問題4：急性心肌梗死的急診處理？,,急診處理：,1、一般治療：吸氧、生命征、氧飽和度等監(jiān)測。2、藥物治療：止痛-嗎啡3mg,IH、硝酸甘油、抗血小板聚集、抗凝

9、、溶栓等藥物。3、介入治療（PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)，PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)）。4、外科手術(shù)（CABG:冠狀動脈搭橋術(shù)）。,問題5 ：急性心梗應(yīng)該與哪些疾病鑒別？,,鑒別：,急性心梗應(yīng)與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相鑒別。向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前

10、傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過程。,問題6：心梗一包藥的禁忌癥,1.孕婦、哺乳期婦女禁用。2.哮喘、鼻息肉綜

11、合征、對阿司匹林和其他解熱鎮(zhèn)痛藥過敏者禁用。3.血友病或血小板減少癥、潰瘍病活動期患者禁用。4、對他汀類藥物過敏者禁用。,問題7：急性心梗溶栓適應(yīng)癥？,（1）發(fā)病12 h以內(nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120 min，無溶栓禁忌證（Ⅰ，A）；（2）發(fā)病12～24 h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接PCI條件，溶栓治療是合理的（Ⅱa，C）；,問題8：

12、急性心?；颊呷芩ㄖ委熃砂Y？,絕對禁忌癥：1）既往腦出血史或不明原因的卒中；（2）已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤；（4）3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中（不包括4.5 h內(nèi)急性缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；（8）2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；（9）嚴(yán)重未控制的高血壓[收縮壓＞180 mmHg和（或）舒張壓＞110 mmHg，對緊急治療無反應(yīng)]。相對禁

13、忌癥：（1）年齡≥75歲；（2）3個(gè)月前有缺血性卒中；（3）創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇；（4）3周內(nèi)接受過大手術(shù)；（5）4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；（6）近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；（9）活動性消化性潰瘍；（10）正在使用抗凝藥物[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大]。,問題9：主動脈夾層的急診處理？,1、一般監(jiān)護(hù)治療；2、止痛 :嗎啡5-10毫克