一例兇險型患者的查房

1、產(chǎn)科 劉晉蘇,一例兇險型前置胎盤患者的護理,,病史摘要,許某，女，27歲2015-06-03 停經(jīng)29+2周，陰道流血11小時,急診入院既往史：10余年前行“闌尾炎”手術(shù)，2012年“剖宮產(chǎn)術(shù)”史，否認“高血壓、糖尿病”等慢性病史，否認食物藥物過敏史，生育史：1-0-1-1，2012年剖宮產(chǎn)一女嬰,病史摘要,5-26出現(xiàn)陰道出血，量多，鮮紅色，遂于當?shù)蒯t(yī)院就診，予保胎及地米促胎肺成熟治療，陰道出血停止后6-1出院。6-2

2、中午再次出現(xiàn)少量陰道出血，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予硫酸鎂靜滴后轉(zhuǎn)至我院，轉(zhuǎn)運途中自訴有少許陰道滲液， 診斷：G3P1孕29+2周 ,兇險型前置胎盤、胎膜早破？,護理評估,T36.5°C，P72次/分，BP 100/77mmHg，SPO2 97%胎兒橫位，雙頂徑81mm，頭圍282mm，腹圍277mm，股骨長58mm，羊水深度61mm，S/D：2.2 ，胎盤前壁，I級，厚27mm，胎盤下緣達宮頸內(nèi)口，宮頸管長度37mm血紅蛋白1

3、16紅細胞壓積0.344 白細胞計數(shù)11.15,護理評估,護理評估,,護理評估,6-23 12:00 手術(shù)回室，術(shù)中出血400ml，等待復(fù)蘇中出血600ml，術(shù)中宮體肌注縮宮素20u、欣母沛500ug 男嬰，2300g，1分鐘Apgar評分8分，5分鐘Apgar評分9分產(chǎn)后24小時出血1295ml,,護理問題,P1：感染的可能:與胎膜早破有關(guān)P2：胎兒受傷的危險P3：有大出血的可能P4：焦慮：擔心保胎失敗，擔心經(jīng)費P

4、5：有跌倒的可能：與臥床時間長有關(guān)P6：母嬰分離,護理目標,保胎期間不發(fā)生宮內(nèi)感染，或有宮內(nèi)感染及時發(fā)現(xiàn)保胎期間胎兒安全保胎期間避免出現(xiàn)大出血，或有出血及時發(fā)現(xiàn)并處置住院期間能安心配合治療下床活動時不發(fā)生跌倒,護理措施,不能排除胎膜早破期間臀部抬高保胎期間多左側(cè)臥位，吸氧BID觀察陰道出血及宮縮情況會陰護理BID、監(jiān)測體溫Q4H遵醫(yī)囑用藥，及時準確給藥并注意藥物反應(yīng),護理措施,保持大便通暢，飲食指導(dǎo)、口服杜密克、培菲康

5、每日定時數(shù)胎動 一日四次，注意比較有無異常準確觀察出血量胎心監(jiān)護臥床期間踝泵運動Q2H,護理措施,加強心理護理，讓其感受到家庭的支持下床活動時予肌力評估，做好預(yù)防跌倒的宣教及護理及時傳達嬰兒信息定時拔奶，保持泌乳通暢,護理評價,保胎期間未發(fā)生宮內(nèi)感染母嬰安全6-24術(shù)后下床活動6-25轉(zhuǎn)入普通病房,相關(guān)知識,兇險型前置胎盤安寶阿托西班,兇險型前置胎盤,兇險型前置胎盤定義：前次為剖宮產(chǎn)，此次妊娠為前置胎盤者剖宮產(chǎn)

6、術(shù)后子宮內(nèi)膜受損，切口處瘢痕愈合不良，子宮內(nèi)膜受損，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜層，形成前置胎盤及胎盤植入,兇險型前置胎盤,隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，子宮切口瘢痕形成和內(nèi)膜損傷加重，前置胎盤和胎盤置入的發(fā)生率也相應(yīng)增加兇險型前置胎盤往往導(dǎo)致產(chǎn)前尤其是產(chǎn)時、產(chǎn)后難以控制的大出血,安寶,高選擇性與子宮平滑肌細胞膜β2受體結(jié)合，抑制鈣的釋放，降低細胞內(nèi)鈣離子濃度降低鈣離子濃度，直接抑制肌球蛋白 -- 肌動蛋白收縮單位的結(jié)合改善胎盤灌注量,

7、安寶的適應(yīng)癥,預(yù)防妊娠20周以后的早產(chǎn)、先兆早產(chǎn)前置胎盤、宮頸環(huán)扎術(shù)后發(fā)生的宮縮,使用安寶時的注意事項,孕婦和胎兒心率加快血糖增高肺水腫監(jiān)測血鉀及肝功能,使用安寶時的注意事項,調(diào)節(jié)宮縮抑制與心血管反應(yīng)的平衡，應(yīng)以患者可耐受的心血管反應(yīng)下的最小宮縮抑制劑量維持靜點以低劑量開始靜點，給患者適應(yīng)的時間宮縮抑制后如必要可適當減小滴速至維持宮縮抑制的最小劑量健康孕婦心率控制在140次／分鐘以下，一般需要控制在120次／分鐘以下，超過

8、120次／分鐘可適當減小滴速,靜脈安寶的使用方法,發(fā)現(xiàn)宮縮癥狀立刻開始注射劑(靜脈點滴)：“安寶”2支，加入輸液500ml，靜點起始劑量5滴/min (0.05mg/min)(15ml/h)每10min增加5滴直至宮縮被抑制最大量35滴/min（0.35mg/min）(105ml/h)維持靜點到宮縮完全停止后繼續(xù)維持48-72小時在宮縮抑制的前提下，逐漸減速,安寶的禁忌癥,分娩前任何原因的大出血，特別是前置胎盤及胎盤剝落。

9、子癇及嚴重的先兆子癇。胎死腹中。絨毛膜羊膜炎。孕婦有心臟病及危及心臟機能的情況。肺性高血壓。孕婦甲狀腺機能亢進。未控制之糖尿病患者。重度高血壓。對本品中任何成份過敏者。,阿托西班,一種合成的肽類物質(zhì)，可在受體水平對人催產(chǎn)素產(chǎn)生競爭性抑制作用給予本品后子宮很快發(fā)生松弛，10分鐘內(nèi)子宮收縮顯著減低，并維持子宮安靜狀態(tài),阿托西班的適應(yīng)癥,每次至少30秒的規(guī)律子宮收縮，每30分鐘內(nèi)≥4次宮頸擴張1-3cm年齡≥18歲妊

10、娠24至33足周胎心率正常,阿托西班的使用方法,1、0.9ml阿托西班靜推，1min內(nèi)推完；2、剩余4.1ml+5ml阿托西班+生理鹽水81.9ml以每小時24ml靜滴3小時；3、上步剩余的19ml阿托西班配置液+10ml阿托西班+生理鹽水90ml以每小時8ml靜滴。,阿托西班的使用方法,有小瓶規(guī)格的使用方法第一步：阿托西班0.9ml靜推（多于1分鐘推結(jié)束）第二步：生理鹽水90ml+阿托西班10ml（2支），以每小時24ml靜

11、滴，持續(xù)3小時；剩余阿托西班配制液以每小時8ml靜滴，至滴完。第三步：生理鹽水90ml+阿托西班10ml（2支），以每小時8ml靜滴，至結(jié)束。,下列情況不能使用阿托西班,孕齡小于24周或大于33足周>30孕周的胎膜早破胎兒宮內(nèi)生長遲緩和胎心異常產(chǎn)前子宮出血需要立即分娩子癇和嚴重的先兆子癇需要立即分娩胎死宮內(nèi)懷疑宮內(nèi)感染前置胎盤胎盤早剝,潤天藥房內(nèi)線：8989潤天藥房外線：68218989 沈麗琴：131828