一例合并甲亢的高鈣血癥病例

1、一例合并甲亢的高鈣血癥病例,,病歷資料,患者，男性，30歲，因“4年內(nèi)發(fā)作性雙下肢乏力、酸痛2次，心悸手抖2個(gè)月”入院。4年前患者無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢乏力，以小腿為主，伴酸痛，無肌肉紅腫、抽搐，無關(guān)節(jié)紅腫，無畏寒發(fā)熱，無怕熱心悸。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診，查肌電圖正常，未予特殊處理，癥狀持續(xù)約2周后自行緩解。入院前2個(gè)月余，患者劇烈運(yùn)動(dòng)后雙下肢乏力復(fù)發(fā)，程度較前加重，以大腿為主，感行走、蹲位起立困難，伴肌肉酸痛，怕熱、多汗、心悸、手抖

2、，口干，多飲，每日飲水量2 000～3 000 ml，尿量多，無多食易饑，無呼吸困難。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血鉀3.3 mmol/L，血鈣2.89 mmol/L。查胸部CT未見異常，予補(bǔ)鉀治療，仍感乏力。至我院門診，查甲狀腺功能和血尿電解質(zhì)。結(jié)果提示甲亢，血鈣和PTH升高，肌酶正常。診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（甲旁亢）。予忌碘飲食，丙基硫氧嘧啶（PTU）100 mg，tid，口服。復(fù)查血鈣達(dá)3.16 mmol/L，

3、血磷0.7 mmol/L，給予大量補(bǔ)液、速尿、密鈣息、西咪替丁等降鈣治療?；颊咴V下肢乏力加重，為進(jìn)一步診治，收住我科。,體格檢查,體溫36.9℃，脈搏94次/min，呼吸18次/min，血壓145/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），體重66 kg，身高176 cm，體重指數(shù)21.31 kg/m2。神清，精神可，體形中等，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大。頸軟，雙甲狀腺II腫大，未聞及雜音。胸廓無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。

4、心界不大，HR 94次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)無扣痛。雙下肢無浮腫，四肢肌力Ⅴ級(jí)。手抖（－）。肛指檢查（－）。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血電解質(zhì)：K+ 3.93 mmol/L（正常參考范圍3.50～5.10，下同），Na+ 142 mmol/L（130.0～147.0），Cl- 112 mmol/L（95.0～108.0），Ca2+ 3.12 mmol/L（2.00～2.75），P3- 0.91 mm

5、ol/L（0.80～1.60）。24 h尿電解質(zhì)：K+ 138.60 mmol/24 h（36～90），Na+ 396.0 mmol/24 h（137～257），Cl- 445.5 mmol/24 h（170～250），Ca2+ 24.80 mmol/24 h（2.5～7.5），P3- 68.72 mmol/24 h（16.15～42）。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18 IU/L（10～64），谷草轉(zhuǎn)氨酶18 IU/L（10～42），堿性磷酸

6、酶（ALP）88 IU/L（38～121），白蛋白37 g/L（32～55）。腎功能：血尿素氮2.3 mmol/L（2.5～7.1），肌酐55 μmol/L（53～115），尿酸411 μmol/L（160～430）?？崭辜安秃? h血糖、血脂、24 h尿蛋白、尿可滴定酸、血?dú)夥治?、血尿皮質(zhì)醇均正常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血PTH 2次分別為136.9 pg/ml（15.0～68.3）和105.6 pg/ml。血清骨鈣素76 ng/ml（

7、10～23）、25-OH-D 23.77 nmol/L（＞50）、P1NP 220.00 ng/ml（16.27～73.87）、CTX 3.510 ng/ml（0.025～0.573）。甲狀腺功能：T3 3.36 nmol/L（0.89～2.44），T4 171.18 nmol/L（62.67～150.84），F(xiàn)T3 10.28 pmol/L（2.63～5.70），F(xiàn)T4 29.06 pmol/L（9.01～19.04），TSH 0.

8、000 5 mIU/L（0.35～4.94）。促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）5.32 IU/L（＜1.75 IU/L），甲狀腺抗過氧化物酶抗體（TPOAb） 58.13 IU/ml（＜5.61 IU/ml）。腫瘤指標(biāo)：CEA、AFP、CA125、CA199、PSA、f-PSA及CK-Mb、LDH均正常，尿本周氏蛋白（－）。,輔助檢查,頸部B超提示雙甲狀腺彌漫性病變，甲狀旁腺區(qū)未探及明顯占位性病灶。99mTc-MIBI提示雙側(cè)甲狀腺彌

9、漫性病變，左側(cè)甲狀腺下極下方小結(jié)節(jié)，放射攝取不高，雙側(cè)甲狀旁腺未見明顯異常顯影。頸部CT提示雙甲狀腺大小，形態(tài)，密度未見明顯異常。腹部B超見雙腎結(jié)晶。,診療思路,由于患者高鈣血癥時(shí)的血清PTH升高，腎功能正常，首先考慮為原發(fā)性甲旁亢。但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)明顯占位。外科會(huì)診后建議先予控制甲亢及血鈣，待病情穩(wěn)定條件許可時(shí)，進(jìn)一步明確定位診斷，必要時(shí)手術(shù)探查。,診療過程,針對(duì)甲亢，給予患者PTU 100 mg，tid，口服，并倍他樂克治療。

10、予補(bǔ)液、降鈣素、靜脈雙膦酸鹽降低血鈣，后復(fù)查血鈣2.58 mmol/L，出院后繼續(xù)藥物控制甲亢。并嚴(yán)密隨訪血鈣、甲狀腺功能情況。經(jīng)治療后甲狀腺功能較前好轉(zhuǎn)，但血鈣一直波動(dòng)于2.8 mmol/L至3.2 mmol/L之間。血鈣大于3 mmol/L時(shí)，除予以補(bǔ)液、密鈣息肌肉注射外，還靜脈用雙膦酸鹽。但血鈣在下降一段時(shí)間后，又會(huì)明顯升高。,在反復(fù)尋找甲狀旁腺病灶無果、甲亢基本控制、內(nèi)科治療高鈣血癥多次復(fù)發(fā)的情況下，我們做出了外科手術(shù)探查的決定

11、。術(shù)中發(fā)現(xiàn)一 2 cmx1 cm的左上甲狀旁腺病灶，另外在左下、右上和右下各有一 0.5 cmx0.8 cm的甲狀旁腺。切除左上甲狀旁腺和左下甲狀旁腺，術(shù)后病理證實(shí)為左上甲狀旁腺腺瘤，左下甲狀旁腺無組織學(xué)改變。術(shù)后予以甲狀腺激素替代、補(bǔ)鈣和維生素D治療。,診療過程,,臨床診斷,原發(fā)性甲旁亢合并甲亢（Graves?。?討論,,高鈣血癥的病因,高鈣血癥的常見病因包括原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)、腫瘤相關(guān)性和維生素D中毒等。本例患者血鈣升

12、高、血清PTH升高，首先考慮原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）。診斷PHPT時(shí)，需要排除腎功能減退和VitD不足引起的繼發(fā)性甲旁亢，尤其是在本病例沒有發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺占位性病灶的情況下更應(yīng)排除繼發(fā)性PTH升高。但本病例沒有慢性腎功能減退病史，血清肌酐水平正常，在高血鈣的情況下，血清PTH水平無極度升高，這些都與慢性腎功能減退引起的甲旁亢不符。,血清25-OH-D水平低下會(huì)促進(jìn)PTH分泌。但很多PHPT患者都合并有VitD不足，靜脈補(bǔ)鈣或口

13、服補(bǔ)充VitD或其類似物或鈣敏感受體調(diào)節(jié)劑Cinacalcet有助于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)于VitD不足的甲旁亢。本中心的經(jīng)驗(yàn)顯示，繼發(fā)于VitD不足的甲旁亢患者血鈣一般低于2.43 mmol/L，而本例患者的血鈣高達(dá)3 mmol/L以上，很難支持VitD不足導(dǎo)致的繼發(fā)性甲旁亢。此外，甲亢患者VitD代謝加快，腸道對(duì)VitD的吸收不足同樣會(huì)造成和加重VitD不足。因此，不能僅憑患者存在VitD不足而將血清PTH的升高簡(jiǎn)單診斷為繼發(fā)性甲旁亢。

14、腫瘤性高鈣血癥患者的血清PTH降低，而VitD中毒患者的血清25-OH-D水平升高，都與本病例不符，故不考慮腫瘤性高鈣和VitD中毒。,甲亢合并高鈣血癥的病因,本病例的一個(gè)重要臨床表現(xiàn)是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。臨床中一些甲亢患者可同時(shí)合并高鈣血癥，但是病因和處理不盡相同。甲亢是低骨量和骨質(zhì)疏松的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。甲狀腺功能亢進(jìn)可引起骨骼及礦物質(zhì)代謝紊亂。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)顯示約47%的甲亢患者出現(xiàn)高鈣血癥，因Graves病造成的高鈣血癥更高達(dá)73%。甲亢

15、患者出現(xiàn)高鈣血癥的機(jī)制不清。曾有1例Graves甲亢、高鈣血癥合并胸腺增生的病例，由于胸腺組織可表達(dá)TSH受體，受Graves病時(shí)升高的TRAb刺激，出現(xiàn)胸腺增生，而且胸腺組織可以合成分泌甲狀旁腺激素相關(guān)肽（PTHrP），導(dǎo)致高鈣血癥。,,但現(xiàn)在一般仍認(rèn)為甲亢引起高鈣血癥的原因是大量甲狀腺激素對(duì)骨骼的直接作用，加快骨代謝轉(zhuǎn)換率；成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞的活性均增強(qiáng)，但以破骨細(xì)胞活性增加更為顯著。因此甲亢患者骨密度減低，其骨吸收大于骨形成。由于

16、甲狀腺激素使骨吸收增加，致使血鈣水平升高，同時(shí)甲狀腺功能亢進(jìn)也可造成血鎂水平的降低，雙重因素導(dǎo)致PTH處于相對(duì)抑制狀態(tài)。本中心和國內(nèi)外其他單位也有Graves病合并高鈣血癥的病例報(bào)道。,甲亢合并高鈣血癥的另一個(gè)原因是同時(shí)罹患甲亢及原發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥。甲亢、高血鈣同時(shí)甲狀旁腺激素增高則強(qiáng)烈提示甲亢合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。在這種情況下，即使患者甲狀腺功能得以糾正，其血鈣也難以恢復(fù)正常。甲亢合并甲旁亢時(shí)，兩種疾病的臨床癥狀可能會(huì)互相

17、影響，高代謝、體重減輕等是甲亢的經(jīng)典臨床表現(xiàn)，而高血壓、尿路結(jié)石、骨痛則是甲旁亢的臨床癥狀。所以針對(duì)甲旁亢的生化檢查如血鈣、血磷和甲狀旁腺激素等是十分重要的。在本病例中，患者起病時(shí)血清鈣和PTH水平即高于正常，血磷在正常低水平。血清骨鈣素、P1NP、CTX增高，尿鈣、磷排出增加；雖然頸部B超及MIBI未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺區(qū)占位，但控制甲亢后，高鈣血癥仍未解除，故可明確甲亢同時(shí)合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的診斷。,以下五條臨床線索可以提示存在非甲

18、狀腺機(jī)能亢進(jìn)引起的高鈣血癥：（1）尿路結(jié)石病史和嚴(yán)重的骨骼病變；（2）合并食欲下降、厭食、便秘癥狀的甲亢患者；（3）血清鈣和PTH升高；（4）嚴(yán)重的低磷血癥；（5）甲狀腺功能恢復(fù)正常仍持續(xù)存在的高鈣血癥。,高血鈣合并甲亢的處理,對(duì)于高鈣血癥合并甲亢的患者，應(yīng)綜合評(píng)價(jià)患者的情況，鑒別診斷時(shí)除了考慮原發(fā)性甲旁亢、惡性腫瘤等常見的高鈣血癥病因以外，還需認(rèn)識(shí)到甲亢本身也可引起高鈣血癥，避免漏診誤診。僅由甲亢引起的高鈣血癥，最重要的是控

19、制甲亢。甲亢控制后，血鈣一般很快恢復(fù)正常。然而甲亢的控制需一定的時(shí)間，此時(shí)應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理高鈣血癥，防止高鈣危象的發(fā)生。,處理原發(fā)性甲旁亢同時(shí)伴有甲亢病例時(shí)，對(duì)于符合手術(shù)指證的原發(fā)性甲旁亢患者如果合并未控制的甲亢，將無疑增加頸部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此先控制甲亢，同時(shí)積極以內(nèi)科方式治療高鈣血癥是必須的。積極控制甲亢后，在條件許可情況下應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)探查，減輕和消除高鈣血癥的危害。本例患者顯然對(duì)內(nèi)科降血鈣處理效果不佳，雖然反復(fù)尋找甲狀旁腺病灶無果，但