一例肺癌患合并氣胸者護(hù)理

1、癥狀體征,早期多無(wú)癥狀，幾乎2/3的肺癌患者在就診時(shí)已是晚期(Ⅲ期或Ⅳ期)，95%的病人可有臨床檢查結(jié)果，原發(fā)瘤、轉(zhuǎn)移瘤、全身癥狀或腫瘤伴隨癥狀均可是病人的首診癥狀。　　原發(fā)腫瘤引起的首發(fā)癥狀占27%，癥狀與原發(fā)腫瘤的部位有關(guān)，中心型肺癌表現(xiàn)為刺激性干咳、憋氣、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎、咯血或哮喘，喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)壓迫癥狀或上腔靜脈壓迫綜合征。周圍型腫瘤更常見(jiàn)胸痛、憋氣或胸腔積液等癥狀。大的周圍型病灶、中心壞死、空洞最終出現(xiàn)類似肺膿腫

2、的表現(xiàn)，原發(fā)性肺癌常見(jiàn)癥狀分組?！　∵h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶引起首發(fā)癥狀者占32%，常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位有：淋巴結(jié)、腎上腺、肝、骨、肺、腦和胸壁，產(chǎn)生一些相應(yīng)的癥狀，說(shuō)明肺癌已到達(dá)晚期，如：近縱隔面的腫瘤可侵犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹，在透視下顯示膈肌位置升高和反常呼吸運(yùn)動(dòng)；侵犯同側(cè)喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，同側(cè)聲帶麻痹并固定在正中位；壓迫上腔靜脈，引起頭面部及上肢水腫，靜脈怒張；侵犯胸膜．引起胸膜腔大量血性積液，加重氣促癥狀，或直接侵入胸壁，引起劇

3、烈胸痛；,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查：　　1.痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查  簡(jiǎn)便易行，但陽(yáng)性檢出率不過(guò)50%～80%，且存在1%～2%的假陽(yáng)性。此方法適合于在高危人群中進(jìn)行普查，以及肺內(nèi)孤立影或是原因不明咯血之確診?！　?.經(jīng)皮肺穿刺細(xì)胞學(xué)檢查  適應(yīng)于外周型病變且由于種種原因不適于開(kāi)胸病例，其他方法又未能確立組織學(xué)診斷。 　　3.胸腔穿刺細(xì)胞學(xué)檢查  胸腔穿刺抽取胸腔積液的細(xì)胞分析可明確分期 　　4.斜角肌和鎖骨

4、上淋巴結(jié)活檢   　　5.血清腫瘤標(biāo)志   肺癌血清腫瘤標(biāo)志物可能成為腫瘤分期和預(yù)后分析的有價(jià)值的指標(biāo)，并可用于評(píng)價(jià)治療效果。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果必須綜合其他檢查結(jié)果，不能單獨(dú)用于診斷癌癥?！　?.單克隆抗體掃描 。,其他輔助檢查：,1.X線診斷  為診斷肺癌最常用之手段，其陽(yáng)性檢出率可達(dá)90%以上。 　2.CT檢查  在肺癌的診斷與分期方面，CT檢查是最有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查手段。CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤

5、所在的部位和累積范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性。 　　3.磁共振(MRI)  MRI在肺癌的診斷和分期方面有一定價(jià)值，其優(yōu)點(diǎn)在于 判斷腫瘤是否侵犯了血管或壓迫包繞血管　　4.支氣管鏡檢查  陽(yáng)性檢出率達(dá)60%～80%， 　　5. ECT檢查ECT骨顯像比普通X線片提早3～6個(gè)月發(fā)現(xiàn)病灶，可以較早地發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移灶。 　　6.縱隔鏡檢查   　　7.PET檢查  全身正電子發(fā)射體層像(PET)

6、可以發(fā)現(xiàn)意料不到的胸外轉(zhuǎn)移灶，能夠使術(shù)前定期更為精確。,病因,1.吸煙  1922年，Hampeln發(fā)現(xiàn)持續(xù)吸煙和吸入灰塵，可刺激支氣管上皮誘發(fā)癌癥。1924年，Moller用焦油涂在兔背部，發(fā)現(xiàn)其肺癌的發(fā)生率略有增加。目前認(rèn)為吸煙是肺癌的最基本高危因素，煙草中有超過(guò)3000種化學(xué)物質(zhì)，多鏈芳香烴類化合物(如：苯并芘)有很強(qiáng)的致癌活性。能作用于人體組織(特別是肺組織)內(nèi)的某些特殊的酶，產(chǎn)生細(xì)胞分子結(jié)構(gòu)(如DNA)的突變，可能有

7、K-ras的突變。　　2.職業(yè)和環(huán)境接觸  估計(jì)有高達(dá)15%的肺癌患者有環(huán)境和職業(yè)接觸史 ，另外，空氣污染，特別是工業(yè)廢氣都是肺癌的高危因素?！　?.放射 ?！　?.肺部慢性感染?如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等患者，但這類情況較為少見(jiàn)?！　?.內(nèi)在因素  家族、遺傳和先天性因素以及免疫功能降低，代謝、內(nèi)分泌功能失調(diào)等也可能是肺癌的高危因素。,預(yù)后,盡管在治療肺癌方面取得了很大的進(jìn)步，如：手術(shù)、放療、化療的綜合治療

8、，以及新的抗癌藥物的問(wèn)世，但肺癌的預(yù)后仍然很差，接受治療的肺癌患者5年生存率是14%，而30年前是11%。肺癌的高死亡率主要是由于缺乏早期診斷和有效的治療方法，即使是早期病人，多數(shù)在初診時(shí)已為全身性疾病.,患者一般情況,石++，男，58歲。右肺腺癌放化療后進(jìn)展化療后患者30年前干咳，未引起重視，后咳嗽加重，拍胸片顯示右肺結(jié)節(jié)影，穿刺活檢：腺癌。行5周期PC方案化療，療效評(píng)價(jià)PR,行右肺及縱膈淋巴結(jié)放療。后咳嗽加重，行胸部CT病灶增大

9、考慮疾病進(jìn)展，2周DP,單藥多帕菲化療。既往史：吸煙史40余年，肺結(jié)核已治愈，肝炎患者本次來(lái)化療，7月9日夜間11時(shí)劇烈咳嗽后忽感左側(cè)胸痛，持續(xù)20分鐘，持續(xù)胸悶，不能平臥，喘息明顯。凌晨4時(shí)返院，當(dāng)時(shí)心率113次/分，血氧87%，給予心監(jiān)，氧氣吸入DXM10mg,速尿20mg,iv.平喘藥?kù)o滴。下午6:30胸腔閉式引流。,自發(fā)性氣胸,,,,,在無(wú)外傷或人為的因素下，因肺部疾病使肺組織及臟層胸膜突然破裂，或靠近肺表面的肺大皰、細(xì)小氣

10、腫泡自發(fā)破裂，肺及氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔。,,,,,,,定義,,,,,,１）原（特）發(fā)性氣胸：多數(shù)為臟層胸膜下肺泡先天性發(fā)育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致；多見(jiàn)于瘦高型男性青壯年；２）自發(fā)性氣胸：常繼發(fā)于肺或胸膜疾病基礎(chǔ)上，如慢性阻塞性肺病、肺結(jié)核、塵肺、肺癌、肺膿腫等疾患形成肺大泡或直接損傷胸膜所致，細(xì)菌進(jìn)入胸腔引起化膿性感染，形成膿氣胸。,,,,,,,,氣胸分類,,閉合性（單純性）氣胸　隨著呼氣時(shí)肺回縮及滲出物的作用，

11、臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣進(jìn)入胸膜腔；,,,,交通性（開(kāi)放性）氣胸　胸膜破口較大或兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續(xù)開(kāi)放，空氣在吸氣和呼氣時(shí)自由進(jìn)出胸膜腔。,,張力性氣胸（高壓性）　胸膜破口呈活瓣阻塞、吸氣時(shí)開(kāi)啟，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)破口關(guān)閉，胸腔內(nèi)氣體不能再經(jīng)破口返回呼吸道排出體外。,臨床類型,,,,,,氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、舉手歡呼、抬舉重物等用力過(guò)度。自發(fā)性氣胸常繼發(fā)于慢性阻塞性肺病，其次是特發(fā)性氣胸。

12、,,,,,,,,誘因,,,,,,,,,,機(jī)制,肺組織異常,氣道內(nèi)壓力過(guò)高,臟層胸膜破裂,肺容量減少,壓迫心臟大血管,縱隔移位,誘 因,空氣進(jìn)入胸腔,,,,,,,,,,,,,（一）癥狀?。保赝础〕Ｓ姓T因，為突發(fā)、尖銳、持續(xù)性刺痛或刀割樣痛，吸氣時(shí)加劇，多發(fā)生在前胸、腋下等部位；（為什么痛）２．呼吸困難　為氣胸的典型癥狀（呼吸困難的程度與有無(wú)肺基礎(chǔ)疾病及肺功能情況、氣胸發(fā)生的急緩、積氣的量和壓力三個(gè)因素有關(guān)）。如原有肺功能減退，肺壓

13、縮20%～30%可出現(xiàn)明顯的呼吸困難。大量氣胸，尤其是張力性氣胸，由于胸膜腔內(nèi)壓力驟增，患側(cè)肺完全壓縮，縱膈移位，可迅速出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙。（氣胸的病理生理 ）３．刺激性干咳　由氣胸刺激胸膜所致；,,,,,,,,臨床表現(xiàn),,,,,,,１．Ｘ線　是診斷氣胸的重要方法。肺臟萎縮及程度，胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等?？v隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫氣胸線以外透亮度增高，無(wú)肺紋可見(jiàn)２．血?dú)夥治?低氧血癥?。常喂δ軝z查 急

14、性氣胸肺萎陷面積大于20%時(shí)肺活量、肺容量下降和限制性通氣障礙 4.診斷性穿刺,,,,,,,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,,,,,,,１．突然發(fā)生的胸痛、呼吸困難和刺激性干咳；２．有氣胸的體征；３．Ｘ線檢查顯示胸腔積氣和肺萎陷；,,,,,,,診斷要點(diǎn),,,,,,,原則：排除氣體，緩解癥狀， 促使肺復(fù)張，防止復(fù)發(fā)；（一）一般治療　絕對(duì)臥床休息，少講話，減少肺活動(dòng)，有利于破口愈合；呼吸困難、發(fā)紺------給氧；劇咳

15、------止咳；支氣管痙攣------解痙劑；胸腔積液或懷疑有感染------抗生素（二）排氣治療（肺受壓縮面積超過(guò)20%、癥狀明顯或張力性氣胸者，應(yīng)立即抽氣減壓。）１．緊急排氣；２．人工排氣；３．胸腔閉式引流,,,,,,,治療要點(diǎn),,,,護(hù)理診斷,1 低效性呼吸形態(tài)：與肺擴(kuò)張能力下降、疼痛、缺氧、焦慮有關(guān)；疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、留置胸腔引流管有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與組織損傷（破壞）、代謝增加有關(guān)。 

16、  有感染的危險(xiǎn)：與胸腔氣道相通及胸腔置管有關(guān)；  清理呼吸道無(wú)效：與創(chuàng)口疼痛、咯痰無(wú)力有關(guān)。   潛在并發(fā)病：低氧血癥及高碳酸血癥。    知識(shí)缺乏：缺乏自我護(hù)理的有關(guān)知識(shí)。  焦慮或恐懼：知識(shí)缺乏,,,,１．低效性呼吸形態(tài)　?。保﹪诓∪私^對(duì)臥床休息，協(xié)助采取有利于呼吸的體位；避免一切增加胸腔內(nèi)壓力的活

17、動(dòng)：如屏氣、咳嗽等；　　 ２）給氧；　３）協(xié)助醫(yī)師做好各種檢查和準(zhǔn)備工作，如胸腔閉式引流裝置，并做好解釋工作；　４）有呼吸困難時(shí)護(hù)士床邊陪護(hù)，并說(shuō)明正在采取措施，使其產(chǎn)生安全感，以減少焦慮； 5）病情觀察，觀察的內(nèi)容； 6）胸腔閉式引流的護(hù)理：解釋、準(zhǔn)備、效果觀察，搬動(dòng)、引流不暢的處理，注意無(wú)菌（具體同外科胸腔閉式引流的護(hù)理）。,,,,,,護(hù)理措施,,,,２．疼痛　　１）環(huán)境；　２）關(guān)心體貼病人，采取相

18、應(yīng)的措施減輕或控制疼痛：分散注意力；深呼吸；咳嗽或活動(dòng)時(shí)用枕頭或用手壓住引流處傷口，體位改變時(shí)固定好引流管，避免刺激引起疼痛；按醫(yī)囑給以止痛劑；?。常┍苊馐軟觯苑栏忻耙鹂人詫?dǎo)致疼痛加劇。 ４）遵醫(yī)囑給以止咳劑；?。担┘訌?qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)纖維素，保持大便通暢；?。叮┲霉艿牟∪?，肺完全復(fù)張時(shí)疼痛會(huì)加重，應(yīng)做好解釋工作，必要時(shí)按醫(yī)囑鎮(zhèn)靜劑。,,,,,,護(hù)理措施,,,,* 查：引流管通暢，引流裝置密閉* 注液體約500ml于引

19、流瓶并標(biāo)記液面* 引流玻璃管一端保持置水下1.5～2cm以保 持系統(tǒng)密封* 排氣管不能接觸水* 按需要接負(fù)壓裝置* 保持胸腔負(fù)壓 -8 — -12cmH2O,,,,,,胸腔引流術(shù)護(hù)理：,,,,,,,,,,保證有效引流,* 引流瓶位置低于胸腔，液平面低于胸腔引流出口60cm* 引流通暢：水柱隨呼吸上下移動(dòng)和液面有氣體逸出* 防引流管堵塞（定期捏擠）、扭曲、受壓,,,,* 搬運(yùn)病人時(shí)雙重夾管* 更換