一例眼外傷合并惡性高血壓患者使用硝酸甘油護(hù)理查房

1、眼外傷的護(hù)理,眼科一病區(qū),病情匯報,一.病人基本情況 患者王志成，男性，62歲，因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時”于2013-10-21入院。 入院時情況： 患者左鼻部及面部撕脫傷，左眼上下瞼全層撕脫傷，破碎，球結(jié)膜出血，下方球結(jié)膜切割傷口，眶脂肪脫出，瞼板破碎，角膜12:00至6:30位斜形切割傷口，邊緣不整齊，延伸至鞏膜后，眼球內(nèi)容物脫出，前房積血滿貫，余眼內(nèi)結(jié)構(gòu)窺不見。 入院時診斷

2、： 左眼球破裂傷，左眼內(nèi)容物脫出，左眼瞼撕脫傷，左鼻面部撕脫傷，高血壓病。,,診療經(jīng)過： 入院后患者血壓高，為221/123mmHg，予0.9%氯化鈉250ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，隨血壓調(diào)節(jié)。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測q1/2h記錄。完善常規(guī)檢查，?？茩z查，血壓下降，于2013年10月21日在局部麻醉下行“左眼面部清創(chuàng)縫合+球破裂傷修補(bǔ)術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后給予一級護(hù)理，普通飯，0.9%氯化鈉2

3、50ml+硝酸甘油30mg靜脈點(diǎn)滴維持30ml/h起，隨血壓調(diào)節(jié)。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測q1/2h記錄。妥布霉素點(diǎn)眼一日3次，氧氟沙星眼膏、阿托品眼膏換藥用Qd，0.9%氯化鈉250ml+頭孢替安2g靜脈點(diǎn)滴Bid，捷凝100ml靜脈點(diǎn)滴Bid， 0.9%氯化鈉250ml+奧硝唑0.5g靜脈點(diǎn)滴Bid。10-22加用硝苯地平控釋片30mg口服Qd，鹽酸貝那普利5mg口服Qd。隨著血壓下降，病情穩(wěn)定，于10-23 16:22停用硝酸甘油。10

4、-23改為糖尿病飲食。10-24 09:00停用心電、血壓監(jiān)護(hù)。改二級護(hù)理。,,二.入院評估 一般情況：患者，王志成，男性，62歲，海門人。因“左面部被磨光機(jī)切割后出血視物不見四小時”入院。 健康史：現(xiàn)病史：患者在家裝修房子時不慎被磨光機(jī)割傷左側(cè)面部， 即感左面部疼痛、出血，視物不見，無昏迷，無頭

5、 暈頭痛，無惡心嘔吐。入院就診，診斷為“左眼毀 損傷，左眼球破裂傷”收住入院。 既往史：既往有“高血壓病”，未重視及正規(guī)治療，口服降 壓藥后自行停藥，具體不詳。

6、 家族史：無家族遺傳病及傳染病。,,三.體格檢查 一般檢查： 患者入院時測T36.0℃，P70次/分，R18次/分，Bp221/123mmHg。身高cm，體重?；颊呱裰厩宄?。 患者入院后防墜床、跌倒風(fēng)險評估評分為2分，Barthel評分為90分，braden評分為23分。 ?？茩z查： 視力：右眼0.5，左眼：無光感。 眼壓：右眼指測Tn。,,四.輔助檢查

7、 10-21急診血常規(guī)示白細(xì)胞19.2x109/L。 心電圖報告示竇性心率，左室高電壓。 10-22空腹血糖為10.1mmol/L，10-23復(fù)查為7.0mmol/L。,,根據(jù)患者的病情，現(xiàn)制定護(hù)理計劃如下：,,,,,,,,,眼外傷,眼外傷是由于機(jī)械性、物理性、化學(xué)性等因素直接作用于眼部，引起眼的結(jié)構(gòu)和功能損害。 根據(jù)外傷的致傷因素，可分為機(jī)械性和非機(jī)械性。機(jī)械性眼外傷通常包括挫傷、穿通傷、異

8、物傷等;非機(jī)械性眼外傷包括熱燒傷、化學(xué)傷、輻射傷和毒氣傷等。,高血壓,按起病緩急和病程進(jìn)展，可分為緩進(jìn)型和急進(jìn)型，以緩進(jìn)型多見。,緩進(jìn)型高血壓,(一)早期表現(xiàn)：早期多無癥狀，偶爾體檢時發(fā)現(xiàn)血壓增高，或在精神緊張，情緒激動或勞累后感頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力、注意力不集中等癥狀，可能系高級精神功能失調(diào)所致。早期血壓僅暫時升高，隨病程進(jìn)展血壓持續(xù)升高，臟器受累。,緩進(jìn)型高血壓,(二)腦部表現(xiàn)：頭痛、頭暈常見。多由于情緒激動，過度疲勞

9、，氣候變化或停用降壓藥而誘發(fā)。血壓急驟升高。劇烈頭痛、視力障礙、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷、一過性偏癱、失語等(三)心臟表現(xiàn)：早期，心功能代償，癥狀不明顯，后期，心功能失代償，發(fā)生心力衰竭。,緩進(jìn)型高血壓,(四)腎臟表現(xiàn)：長期高血壓致腎小動脈硬化。腎功能減退時，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及紅細(xì)胞。尿濃縮功能低下，酚紅排泄及尿素廓清障礙。出現(xiàn)氮質(zhì)血癥及尿毒癥。(五)動脈改變。,緩進(jìn)型高血壓,(六)眼底改變。Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈痙攣Ⅱ

10、級A：視網(wǎng)膜動脈輕度硬化 B：視網(wǎng)膜動脈顯著硬化Ⅲ級：Ⅱ級加視網(wǎng)膜病變(出血或滲出)Ⅳ級：Ⅲ級加視神經(jīng)乳頭水腫,急進(jìn)型高血壓,也稱惡性高血壓，占高血壓病的1%，可由緩進(jìn)型突然轉(zhuǎn)變而來，也可起病。惡性　高血壓可發(fā)生在任何年齡，但以30-40歲為最多見。血壓明顯升高，舒張壓多在17.3Kpa(130mmHg)以上，有乏力，口渴、多尿等癥狀。視力迅速減退，眼底有視網(wǎng)膜出血及滲出，常有雙側(cè)視神經(jīng)乳頭水腫。迅速出現(xiàn)蛋白尿，血

11、尿及腎功能不全。也可發(fā)生心力衰竭，高血壓腦病和高血壓危象，病程進(jìn)展迅速多死于尿毒癥。,高血壓分級,高血壓 收縮壓≥140mmHg 或 舒張壓≥90mmHg1級高血壓（輕度）收縮壓140～159mmHg 或舒張壓90～99mmHg2級高血壓（中度）收縮壓 160～179mmHg 或舒張壓100～109mmHg3級高血壓（重度）收縮壓 ≥180mmHg 或 舒張壓≥110mmHg,高血壓患者心血管危險分層標(biāo),護(hù)理查房\新建

12、Microsoft Office Word 文檔.docx,高血壓并發(fā)癥,心臟疾病(心絞痛、心肌梗死、冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)后、心力衰竭)；腦血管疾病(腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作)；腎臟疾病(糖尿病腎病、血肌酐升高>2.0mg/dl)血管疾病(主動脈夾層、周圍動脈疾病)；高血壓視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變(出血或滲出，視乳頭水腫)。,高血壓治療,一般治療注意勞逸結(jié)合，保持足夠的睡眠，參加力所能及的工作、體力勞動和體育鍛煉。注意飲

13、食調(diào)節(jié)，以低鹽、低動物脂肪飲食為宜，并避免進(jìn)富含膽固醇的食物。肥胖者適當(dāng)控制食量和總熱量，適當(dāng)減輕體重，不吸煙。,高血壓治療,降壓藥物治療根據(jù)病情合理使用降壓藥物，使血壓維持在正?；蚪咏Ｋ?，對減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展以及防止腦血管意外、心力衰竭和腎功能衰竭等并發(fā)癥都有作用。1 、利尿降壓劑：氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮、速尿等。 2、 中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)抑制劑：利血平、降壓靈、鹽酸可樂定。 3、 腎上腺素能受體組滯劑：β阻滯劑

14、如心得安、氨酰心安、和美多心安等；α阻滯劑如苯芐胺、α+β阻滯劑如柳氨芐心安。 4、 酶抑制劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利、依那普利等。,高血壓治療,5、 鈣離子拮抗劑如硝苯地平、氨氯地平等。 6、 血管擴(kuò)張劑如肼苯噠嗪、長壓定、哌唑嗪、呱氰啶等。 7、 神經(jīng)節(jié)和節(jié)后交感神經(jīng)抑制劑如呱乙啶、酒石酸五甲呱啶等。 8 、5-羥色胺受體拮抗劑如酮色林等。 9 、復(fù)方制劑如復(fù)方降壓片、復(fù)方羅布麻片、安達(dá)血平片等。,高血壓健康教育

15、——合理膳食,① 首先要控制能量的攝入，提倡吃復(fù)合糖類、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，這類糖屬于單糖，易引起血脂升高。 ② 限制脂肪的攝入。烹調(diào)時，選用植物油，可多吃海魚，海魚含有不飽和脂肪酸，能使膽固醇氧化，從而降低血漿膽固醇，還可延長血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中風(fēng)，還含有較多的亞油酸，對增加微血管的彈性，防止血管破裂，防止高血壓并發(fā)癥有一定的作用。,高血壓健康教育——合理膳食,③ 適量攝入蛋白質(zhì)。高血壓病人每日蛋白質(zhì)

16、的量為每公斤體重1g為宜。每周吃2-3次魚類蛋白質(zhì)，可改善血管彈性和通透性，增加尿鈉排出，從而降低血壓。如高血壓合并腎功能不全時，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入。 ④ 多吃含鉀、鈣豐富而含鈉低的食品，如土豆、茄子、海帶、萵筍。含鈣高的食品：牛奶、酸牛奶、蝦皮。少吃肉湯類，因?yàn)槿鉁泻鑫镌黾?，能夠促進(jìn)體內(nèi)尿酸增加，加重心、肝、腎臟的負(fù)擔(dān)。,高血壓健康教育——合理膳食,⑤ 限制鹽的攝入量：每日應(yīng)逐漸減至6g以下，即普通啤酒蓋去掉膠墊后，一平蓋食

17、鹽約為6g.這量指的是食鹽量包括烹調(diào)用鹽及其他食物中所含鈉折合成食鹽的總量。適當(dāng)?shù)臏p少鈉鹽的攝入有助于降低血壓，減少體內(nèi)的鈉水潴留。 ⑥ 多汔新鮮蔬菜，水果。每天吃新鮮蔬菜不少于8兩，水果2至4兩。 ⑦ 適當(dāng)增加海產(chǎn)品攝入：如海帶，紫菜，海產(chǎn)魚等。,高血壓健康教育——適量運(yùn)動,運(yùn)動除了可以促進(jìn)血液循環(huán)，降低膽固醇的生成外，并能增強(qiáng)肌肉、骨骼與關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。運(yùn)動能增加食欲，促進(jìn)腸胃蠕動、預(yù)防便秘、改善睡眠。注意事項(xiàng)① 生病或不舒

18、服時應(yīng)停止運(yùn)動② 饑餓時或飯后一小時不宜做運(yùn)動③ 運(yùn)動中不可立即停止，要遵守運(yùn)動程序的步驟④ 運(yùn)動中有任何不適現(xiàn)象，應(yīng)即停止,高血壓健康教育——戒煙限酒,研究證明，吸一支煙后心率每分鐘增加5-20次/分，收縮壓增加10-25mmhg.煙葉內(nèi)含有尼古?。焿A）會興奮中樞神經(jīng)和交感神經(jīng)，使心率加快，同時也促使腎上腺釋放大量兒茶酚胺，使小動脈收縮，導(dǎo)致血壓升高。尼古丁還會刺激血管內(nèi)的化學(xué)感受器，反射性地引起血壓升高。長期大量吸煙還會促進(jìn)大動

19、脈粥樣硬化，小動脈內(nèi)膜逐漸增厚，使整個血管逐漸硬化。同時由于吸煙者血液中一氧化碳血紅蛋白含量增多，從而降低了血液的含氧量，使動脈內(nèi)膜缺氧，動脈壁內(nèi)脂的含氧量增加，加速了動脈粥樣硬化的形成。因此，無高血壓的人戒煙可預(yù)防了高血壓的發(fā)生，有高血壓的人更應(yīng)戒煙。 與吸煙相比，飲酒對身體的利弊就存在爭議。,高血壓健康教育,心理平衡,高血壓健康教育——自我管理,1、定期測量血壓，1-2周應(yīng)至少測量一次2、治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”，即信心、決心、

20、恒心，只有這樣做才能防止或推遲機(jī)體重要臟器受到損害3、定時服用降壓藥，自己不隨意減量或停藥，可在醫(yī)生指導(dǎo)下及現(xiàn)病情加予調(diào)整，防止血壓反跳4、條件允許，可自備血壓計及學(xué)會自測血壓5、隨服用適當(dāng)?shù)乃幬锿猓€要注意勞逸結(jié)合、注意飲食、適當(dāng)運(yùn)動、保持情緒穩(wěn)定、睡眠充足老年人降壓不能操之過急，血壓宜控制在140-159mmhg為宜，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。,高血壓健康教育——按時就醫(yī),服完藥 血壓升高或過低，血壓波動大 出現(xiàn)眼花，頭暈，

21、惡心嘔吐，視物不清，偏癱，失語，意識障礙，呼吸困難，肢體乏力等即到醫(yī)院就醫(yī)。,,硝酸甘油,硝酸甘油是治療心絞痛的經(jīng)典藥物 ,通過舒張血管 ,降低前后負(fù)荷 ,擴(kuò)張冠狀動脈 ,減少心肌耗氧而發(fā)揮作用 。最初認(rèn)為其直接作用于血管平滑肌細(xì)胞而產(chǎn)生舒血管效應(yīng) ,直至 1977 年才認(rèn)識其舒張血管作用是通過釋放一氧化氮所介導(dǎo),硝酸甘油,硝酸甘油進(jìn)人體內(nèi)后可迅速脫硝基，形成具有活性的一氧化氮，并從內(nèi)皮細(xì)胞彌散到血管平滑肌細(xì)胞，在其中激活鳥苷酸環(huán)化酶，

22、增加細(xì)胞內(nèi) 含量，使依賴 的蛋白激酶激活，從而促進(jìn)肌球蛋白輕鏈去磷酸化，因而松弛血管平滑肌，并通過核昔酸水平內(nèi)源性的刺激產(chǎn)生前列腺素，直接松弛血管平滑肌 其降低血壓的作用機(jī)制依賴于促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的一氧化氮形成釋放增加，擴(kuò)張冠狀動脈﹑全身小動脈及小靜脈，以擴(kuò)張小靜脈為主 小劑量靜脈滴注可舒張小靜脈，大劑量擴(kuò)張,硝酸甘油,動靜脈血管，降低體循環(huán)阻力，使血壓下降，且血壓越高降壓效果越明顯 硝酸甘油還具有直接擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧量，增加心

23、肌順應(yīng)性，抑制血小板聚集等作用，對合并冠心病心肌供血不足和心功能不全者尤為適宜。靜脈滴注速度與血藥濃度存在很好的相關(guān)性，應(yīng)用后即刻起效，降壓速度快，體內(nèi)半衰期短，僅幾分鐘，清楚迅速，不在體內(nèi)蓄積，可以連續(xù)使用，易于掌控，且不良反應(yīng)少，在高血壓危象治療中常被列為優(yōu)先考慮的藥物之一。,,靜脈滴注硝酸甘油的副作用主要有心動過速頭痛潮紅等，頭脹痛是硝酸甘油的主要副作用，其原因是該藥的擴(kuò)張血管作用，但在降低給藥濃度或停藥后自行消失，不影響治療，僅

24、極少數(shù)不能耐受,,持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油 以上易產(chǎn)生耐受性，但是耐受性通常是部分性，而且是可逆性的，增加劑量可有效恢復(fù)其藥效，而且在高血壓急癥治療中，病情趨于穩(wěn)定后即逐步過渡到口服降壓藥治療，耐受性并不影響其在各種高血壓危象中的應(yīng)用,硝酸甘油用法用量,用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，開始劑量為5 μg/min，最好用輸液泵恒速輸入。用于降低血壓或治療心力衰竭，可每3～5分鐘增加5 μg/min，如在20 μg/min時無效

25、可以10 μg/min遞增，以后可20 μg/min。,硝酸甘油注意事項(xiàng),⑴應(yīng)使用能有效緩解急性心絞痛的最小劑量，過量可能導(dǎo)致耐受現(xiàn)象。⑵小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時。⑶應(yīng)慎用于血容量不足或收縮壓低的患者。⑷發(fā)生低血壓時可合并心動過緩，加重心絞痛。⑸加重肥厚梗阻型心肌病引起的心絞痛。,硝酸甘油注意事項(xiàng),⑹易出現(xiàn)藥物耐受性。⑺如果出現(xiàn)視力模糊或口干，應(yīng)停藥。[8]劑量過大可引起劇烈頭痛。[9]靜脈滴注本品時，由于