肺部陰影病例分享

1、病例分享,新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科 陳 敏,病史（一）：,患者柯XX，男，69歲,退休工人，于2014-6-9入院。主訴：咳嗽、咳痰1月?，F(xiàn)病史：患者于1月前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，

2、咳少許黃色粘痰，無畏寒、發(fā)熱、盜汗、咯血、胸痛等。曾至重慶某醫(yī)院就診，胸部CT提示：“左肺下葉陰影，左側(cè)少量胸腔積液”。纖維支氣管鏡：左肺下葉黏膜炎癥改變。予以抗感染等治療20余天（用藥不詳）無緩解，復(fù)查胸部CT，病灶無吸收。為進(jìn)一步治療來我院。,病史（二）：,自患病以來，患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常，無體重下降。既往史：“2型糖尿病”10余年，血糖控制差。個人史、婚姻史、家族史無特殊。查體：T 36.7℃ P78次/分

3、 R20次/分 BP141/90 mmHg 全身淺表淋巴結(jié)未捫及，左肺叩診呈濁音，左肺呼吸音減低，未聞及干濕羅音，余無特殊。,胸部CT：2014-06-09,,,,初步診斷：,社區(qū)獲得性肺炎 雙肺？繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺？肺炎旁胸腔積液？2型糖尿病,,,,完善檢查,抗感染莫西沙星+哌拉西林/他唑巴坦,控制血糖等,診治經(jīng)過：,輔助檢查：,血?dú)夥治觯‵io2 21%）： PH 7.43 PCO2 29.4mmHg P

4、O2 100.2mmHg HCO3- 19.8mmol/LC反應(yīng)蛋白：38.5mg/L 血沉：57mm/h空腹血糖：12.3mmol/L胸水：PR 55.1g/L LDH 220u/L ADA 28u/L WBC1460*10 6/L CEA正常血常規(guī)、降鈣素原、心衰標(biāo)記物、肝功、腎功、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)記物正常,纖維支氣管鏡：,左主支氣管下段,左舌葉支氣管,病原學(xué)檢查：,痰涂片：未查見抗酸桿菌痰培養(yǎng)：正常細(xì)

5、菌生長血培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長纖維支氣管鏡刷檢及灌洗：未查見抗酸桿菌,經(jīng)皮肺穿病理：,玻璃樣變纖維組織伴炎癥細(xì)胞浸潤,注：患者在穿刺中出現(xiàn)大咯血,PET-CT,左肺團(tuán)片狀，片絮狀高密度影FDG（15.85）、增高，傾向于炎癥反應(yīng)。右上肺可見小片狀、條索狀高密度影，傾向于炎癥。左側(cè)胸腔積液。,診斷：,肺炎 雙肺肺炎旁胸腔積液2型糖尿病,建議：,莫西沙星口服積極控制血糖2周后復(fù)查胸部CT,一月以后......,院外患者仍有咳嗽、咳

6、少許白色痰液，無畏寒、發(fā)熱、盜汗、咯血、呼吸困難等。于2014-7-25復(fù)診胸部CT：左肺感染及左側(cè)胸腔積液較前增加，再次入院。,2014-07-25胸部CT：,,,實(shí)驗室檢查：,討論： 目前診斷 下一步診治,,,,,,,,,,,CAP？,機(jī)化性肺炎？,結(jié)核？,肺癌？,無畏寒、發(fā)熱，抗感染治療無吸收。血常規(guī)、PCT正常，不支持普通細(xì)菌感染（X）,血糖控制差，抗感染后癥狀緩解，病灶吸收差。肺穿玻璃樣變伴炎細(xì)胞浸潤（可疑）

7、,腫瘤標(biāo)記物正常，肺穿結(jié)果及PET-CT均不支持（X）,血糖控制差，抗感染治療無效，TB感染T細(xì)胞(+);但無結(jié)核中毒癥狀，抗酸（-）（可疑）,下一步治療：,甲強(qiáng)龍治療1周后胸部CT（08-07）,左上肺病灶有所吸收,胸水減少,此后......,2014-8-28（激素治療1月）復(fù)查CT:左側(cè)胸腔積液明顯減少，左肺感染稍有吸收。甲強(qiáng)龍減量。2014-10-18 深圳醫(yī)院復(fù)查胸部CT：雙肺多發(fā)異常密度增高影，停甲潑尼龍；于2014年1

8、0月23日第三次入院。,診治經(jīng)過：,2014-10-28胸部CT,右肺病灶明顯增加,伴有暈征、磨玻璃變,空腔形成,2014-11-8患者出現(xiàn)喘息、呼吸困難轉(zhuǎn)入ICU；血?dú)猓‵io2 10L/min）PH 7.28 PCO2 48.8mmHg PO251mmHg 血常規(guī)：HB85g/LCRP:101mg/LPCT：1.29ng/ml肝功：ALB28g/L痰涂片未見菌絲、孢子痰涂片：抗酸（-）,2014-11-8胸片,,,,

9、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,真菌合并細(xì)菌,其他,結(jié)核,惡性腫瘤,COP,高齡、糖尿病、激素，影像學(xué)表現(xiàn)，CRP、PCT↑，G、GM（+）,雙側(cè)、單側(cè)的實(shí)變影，沿著胸膜下分布，病灶變化快，此起彼伏，對激素有效，停激素后增加（可能?。?肺穿、PET均不支持肺癌；但激素治療有效，停藥加重，原發(fā)肺部淋巴瘤？,糖尿病，激素，血沉、TB感染T細(xì)胞（+）,但短期進(jìn)展迅速，反復(fù)痰抗酸（-）,0,1,無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP 8cmH20 Fi

10、O2 80%,0,2,替加環(huán)素+頭孢哌酮/舒巴坦+卡泊芬凈+泊沙康唑,0,3,控制血糖、糾正低蛋白、對癥支持等,0,4,11-11 CPAP 8cmH20 FiO2 100%,0,5,11-11 甲強(qiáng)龍 40mg 靜滴×3d,診治經(jīng)過：,,2014-11-8,2014-11-11,,0,6,11-14 吸氧濃度 50%,0,7,11-19 纖維支氣管鏡下未見明顯分泌物,0,8,11-19泊沙康唑+卡鉑芬凈,0,9,1

11、1-19 停呼吸機(jī)，鼻導(dǎo)管吸氧,1,0,11-21 復(fù)查胸部CT，轉(zhuǎn)出ICU,診治經(jīng)過：,2014-11-21胸部CT,右肺病灶吸收,2014-12-02胸部CT,2014-12-4 CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿病理：,慢性肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，可見Langhans巨細(xì)胞考慮結(jié)核,最后診斷：,繼發(fā)性肺結(jié)核 雙肺 痰涂（-） 初治,經(jīng)驗教訓(xùn),年齡偏大，有糖尿病等基礎(chǔ)疾病，免疫功能低下患者，致其臨床癥狀、病變部位不典型，易忽視結(jié)核的