肺部感染并呼吸衰竭病人的疑難病例討論急診內(nèi)科2018.3.20

1、肺部感染并呼吸衰竭病人疑難病例討論 急診內(nèi)科 徐麗麗 2018.3.20,,,查房目的,學(xué)習(xí)肺部感染并呼吸衰竭的相關(guān)知識了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關(guān) 護(hù)理討論疾病護(hù)理措施是否全面，得當(dāng),,定義肺部感染指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實質(zhì)炎癥。各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一

2、系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。,二、分類：,,,,,,,,,,,,,,,,病因,氣道阻塞性病變 （慢性阻塞性肺氣腫 嚴(yán)重哮喘）,肺血管病變（肺栓塞）,神經(jīng)肌肉病變 (重癥肌無力),肺組織疾病（肺結(jié)核、肺水腫）,胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）,四、發(fā)病機(jī)制,1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調(diào)3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加,五

3、、臨床表現(xiàn),1.呼吸困難2.發(fā)紺3.精神、神經(jīng)癥狀4.血液循環(huán)系統(tǒng)5.消化和泌尿系統(tǒng)癥狀6. 酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂,缺O(jiān)2 、 CO2潴留對機(jī)體的影響,對中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍　煩躁　意識障礙　腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁 　CO2麻醉對心臟、循環(huán)的影響使HR　Bp ,心腦血管舒張，肺小動脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器　　　通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼

4、吸;[CO2]>12%（Pa CO2 >80mmHg）時呼吸中樞抑制,缺O(jiān)2 、 CO2潴留對機(jī)體的影響,對肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2 、PaCO2>50mmHg時腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度對酸堿平衡和電解質(zhì)的影響　常引起代酸和高血鉀癥　慢性呼衰常伴低氯血癥　血氣分析可確定電解質(zhì)酸堿失衡類型！,基本資料,床號：1床姓名：許俊蘭性別：女年

5、齡：59歲診斷：肺部感染合并呼吸衰竭,簡要病史,患者因“胸悶氣促半月，暈厥一次”于2018-02-27入EICU，于2018.3.5轉(zhuǎn)入我科?；颊呒韧小案哐獕?、高血壓性心臟病、心律失?！辈∈范嗄?，入院半月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、無胸痛、心慌，就診于桐城市中醫(yī)院門診，予丹紅靜滴治療，兩天前在靜滴丹紅時突發(fā)暈厥一次，被送至桐城市人民醫(yī)院，胸部CT提示雙側(cè)胸腔積液，肺部感染，血氣分析：PH：7.18 PCO2：126.6nnol/L

6、 PO2:62mmol/L。入院后出現(xiàn)嗜睡，予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，控制血壓等治療，患者意識好轉(zhuǎn)。3.18患者心率快，最高180次/分，呼吸急促，血氧飽和度下降，醫(yī)囑予強(qiáng)心、利尿、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，后心率在130-150次/分，血氧飽和度維持在95%。,入院查體,T：36℃，P：100次/分 R：20次/分，BP:137/80mmHg。體格檢查：患者神志清，精神差，雙眼球結(jié)膜水腫，皮膚鞏膜無黃染，雙下肺呼吸音低，房顫律，無雜音，腹軟，

7、無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢輕度水腫。,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,輔助檢查,入院診斷,肺部感染II型呼吸衰竭雙側(cè)胸腔積液高血壓3級,患者入院后予吸氧，患者入科時予高流量濕化給養(yǎng)，3.7改為普通鼻導(dǎo)管吸氧。積極抗感染，入科時予美羅培南抗感染，3.9改為哌拉西林他唑巴坦，3.11改阿奇霉素+左氧氟沙星。靜脈補鉀補鈉，糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰，氨溴索靜滴化痰治療。護(hù)胃制酸，泮托拉唑護(hù)胃治療。利尿等對癥支持治

8、療。,護(hù)理問題及診斷,清理呼吸道無效 與肺部感染所致痰液增多。氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足、胸腔積液有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與疾病消耗 活動無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān)有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床 焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān)便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。 潛在并發(fā)癥：感染性休克,一、清理呼吸道無效護(hù)理目標(biāo)：病人咳嗽減輕，痰

9、液變稀，保持呼吸道通暢。護(hù)理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18-22℃，濕度50-60﹪ ，定時開窗通風(fēng)。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。,5.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應(yīng)。滴注喘定時應(yīng)注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應(yīng)。6.做好口腔護(hù)理，每日2次

10、。7.更換體位時,避免氣管導(dǎo)管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時咳出。,二、氣體交換受損護(hù)理目標(biāo)：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護(hù)理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風(fēng)2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機(jī)。2.高流量吸氧3.嚴(yán)密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.予半臥位，定時翻身拍背，促進(jìn)有效咳痰。5監(jiān)測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)

11、定。,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護(hù)理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補充,準(zhǔn)確記錄24小時出入量。效果評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,四、活動無耐力 與長期臥床 營養(yǎng)不良有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：保證足夠

12、的營養(yǎng)攝入，病人體重和水、電解質(zhì)平衡得以維持。 護(hù)理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內(nèi)，堅持身體活動。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對于長期臥床病人：①向病人講解活動對身體恢復(fù)的重要意義；②鼓勵病人翻身，預(yù)防長期臥床容易引起的并發(fā)癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時，鼓勵病人下床活動。護(hù)理評價：患者神志清楚，絕對臥床休息,五、有皮

13、膚完整性受損的危險護(hù)理目標(biāo)：防止壓瘡形成護(hù)理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處，為患者取良肢位。3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進(jìn)血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護(hù)效果評價：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,六、焦慮 與呼吸困難、缺乏疾病知識有關(guān),護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬相關(guān)疾病知識了解

14、加深，憂慮減輕。護(hù)理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.向患者做好疾病相關(guān)知識宣教、配合治療及護(hù)理的必要性。 3.多與患者溝通，做好心理護(hù)理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。4.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價：患者及家屬對疾病的了解加深，能積極配合治療。,七、便秘 與長期臥床、營養(yǎng)低于機(jī)體需要量有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo)：患者排便正常護(hù)理措施：患者3.7訴排便困難，遵醫(yī)囑予聚乙二醇散

15、劑通便治療，患者未再訴排便困難，癥狀緩解。囑多食富含纖維素食物。效果評價：患者每日一次大便，未出現(xiàn)便秘。,,八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護(hù)理目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施：1.密切監(jiān)測病情變化①生命體征：T不升，P細(xì)速，Bp↓，脈壓變小②意識狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強(qiáng)生活護(hù)理，基礎(chǔ)護(hù)理。4.絕對臥床休息。

16、效果評價：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。,八、健康指導(dǎo)：,1、 絕對臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動，避免因活動所造成呼吸困難等不良后果。2、 配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3、 飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時，宜少食多餐。4、 盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰

17、技巧。5、 預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6、 出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營養(yǎng)，盡量 避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會7、 若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,胸悶是一種主觀感覺，即呼吸費力或氣不夠用。輕者若無其事，重者則覺得難受，似乎被石頭壓住胸膛，甚至發(fā)生呼吸困難。,一：如何緩解患者的胸悶癥狀,治療要點

18、緩解期：呼吸肌功能訓(xùn)練；對癥處理；加強(qiáng)免疫力；中醫(yī)中藥治療。急性期：積極控制感染通暢氣道，糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸衰竭和心力衰竭處理并發(fā)癥。,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1．休息與體位　急性期應(yīng)臥床休息，保證病人充分睡眠，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)。胸悶呼吸困難嚴(yán)重者，取半臥位或坐位。 緩解期活動應(yīng)量力而行，以不引起疲勞、不加重癥狀為度。2．飲食護(hù)理　高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿病人應(yīng)限

19、制水與鈉的攝入。,【護(hù)理措施】,3.精神心理治療：即調(diào)整心態(tài)、放松精神、消除顧慮，培養(yǎng)樂觀豁達(dá)的性格，保持良好情緒，良好的情緒有利于神經(jīng)系統(tǒng)與各器官、系統(tǒng)的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，使機(jī)體的生理代謝處于最佳狀態(tài)，從而反饋性地增強(qiáng)大腦細(xì)胞的活力，改善神經(jīng)功能。4.體質(zhì)鍛煉：體育運動能調(diào)節(jié)和改善大腦的興奮與抑制過程，調(diào)整大腦功能，另外，運動能明顯改變?nèi)说那榫w，堅持長期鍛煉，能增強(qiáng)體質(zhì)、心血管功能改善，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，使植物神經(jīng)功能恢復(fù)。,【護(hù)理

20、措施】,5.按摩保健平時如果感到心慌胸悶，可以試著按按內(nèi)關(guān)穴。內(nèi)關(guān)穴是心臟的保健要穴，能夠?qū)幮陌采瘢須庵雇?，屬手厥陰心包?jīng)。中醫(yī)里面的心包位于心臟外面，形象的比喻為心的圍墻。當(dāng)有外界邪氣侵犯心臟時，心包能替心受邪。尤其老年人是心血管病的高發(fā)人群，經(jīng)常按一按內(nèi)關(guān)穴能起到很好的保健作用。 　　內(nèi)關(guān)穴的位置很好找：手掌朝上，當(dāng)握拳或手掌上抬時就能看到手掌中間有兩條筋，內(nèi)關(guān)穴就在這兩條筋中間，腕橫紋上兩寸。 　　按揉內(nèi)關(guān)穴力道要適當(dāng)，不

21、可太強(qiáng)，以酸脹為佳；以左手拇指螺紋面按內(nèi)關(guān)穴右手內(nèi)關(guān)，以右手拇指螺紋面按左手內(nèi)關(guān)，交替進(jìn)行，平時可以邊走邊按，也可以在工作之余進(jìn)行揉按，按揉２～３分鐘就可以了。還要注意指甲不宜過長，否則會掐到穴位。如果時間比較充裕，場所也合適，最好再加按足三里，也可以揉前胸、后背，這些都能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防保健的作用。,【護(hù)理措施】,【護(hù)理措施】,（二）病情觀察遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測病人生命體征的變化，尤其是呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽

22、、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量有無心悸、胸悶、水腫及少尿。定期監(jiān)測動脈血氣分析變化。密切觀察病人有無頭痛、胸悶、氣短煩躁、晝睡夜醒、意識狀態(tài)改變等表現(xiàn)。,【護(hù)理措施】,（三）治療配合1、氧療護(hù)理　遵醫(yī)囑給予氧療。Ⅱ型呼吸衰竭者，應(yīng)持續(xù)低流量（1～2L/min）、低濃度（25%～29%）吸氧 急性氣急發(fā)紺者， 4～6L/min呼吸衰竭患者予高流量呼吸濕化治療,【護(hù)理措施】,2．用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑予用藥并觀察不良反應(yīng)①鎮(zhèn)靜

23、麻醉劑：重癥呼吸衰竭病人應(yīng)避免使用，以免呼吸抑制和咳嗽反射。②呼吸興奮劑：觀察有無惡心嘔吐、煩躁、面紅、肌肉震顫等不良反應(yīng)。③使用排鉀利尿劑：監(jiān)測電解質(zhì)變化，有無腹脹、四肢無力。④洋地黃類藥物：持慎重態(tài)度，注意糾正缺氧，用藥后是否出現(xiàn)中毒反應(yīng)。⑤血管擴(kuò)張藥物：應(yīng)注意觀察血壓、心率變化。⑥抗生素：注意觀察感染控制的效果及不良反應(yīng)。,【護(hù)理措施】,（四）心理護(hù)理 護(hù)士要多與病人溝通，安慰病人，幫助病人了解疾病的