十一月一例肺部感染并呼吸衰竭病人的護理

1、ICU 王仁莉,肺部感染并呼吸衰竭病人的護理查房,時間： 2016年11月 地點： ICU病房指導人： 黃文妹(護士長) 主講人：王仁莉參加人員：任俊、凌靜、黃靜、耿蓓蓓、王仁莉、王婷婷、趙莉莉、郭麗,查房流程,查房

2、目的病史介紹護理診斷及問題護理措施護理評價課后提問,查房目的,學習肺部感染并呼吸衰竭的相關知識了解肺部感染并呼吸衰竭病人的相關 護理討論疾病護理措施是否全面，得當,病史介紹,基本資料,床號：2姓名：張孝炎性別：男年齡：72歲診斷：肺部感染并Ⅱ呼吸衰竭、慢性阻塞 性肺疾病、慢性心力衰竭、房顫、慢性肺源性心臟病,簡要病史,患者因“反復咳嗽、胸悶、氣促十余年”，于2016-10-22由內(nèi)五科轉(zhuǎn)入ICU?；?/p>

3、者既往有“COPD”病史多年，神清，未規(guī)律治療；于1天前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰（中量白色粘液樣痰），較易咳出，無咯血，伴活動后胸悶、氣促，休息后可稍緩解，于內(nèi)五科治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)且加重后出現(xiàn)昏迷，請我科會診。查體胸悶氣促明顯，痰粘不易咳出，精神疲倦，急查血氣示：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9 ，嚴重酸中毒，Ⅱ型呼衰，心率低，血壓低，病情危重。 復查胸部CT可見雙肺炎性病灶稍增多，現(xiàn)患者

4、擬診“肺部感染并呼衰”，為進一步診治收入我科。。,入院查體,T：36.1℃，R：29次/分，BP:79/52mmHg，P：51次/分。體格檢查：患者呈淺昏迷，精神疲，GCS評分7分，呼吸較促，雙肺呼吸音粗，可聞及較多哮鳴音及少許濕羅音，心律失常，腹軟， 四肢肌力正常，雙下肢無明顯浮腫。,實驗室檢查,血氣分析：PH7.020 PCO284.6mmHg,PO224mmHg BE-9（10-22）PH7.318 PCO243.6.6mm

5、Hg,PO283mmHg BE-4（10-23），病情明顯好轉(zhuǎn)。PH7.453 PCO239.5mmHg,PO285mmHg BE-4（10-24）PH7.462 PCO233mmHg,PO2102mmHg BE0（10-25）PH7.499 PCO234.7mmHg,PO2154mmHg BE4（10-26）生化示:淀粉酶783U/L，醫(yī)囑奧曲肽應用。,,輔助檢查,胸部CT閱片可見雙肺可見散在炎性病灶。心電圖：房顫

6、 心律失常 完全性左束支傳導阻滯,,入院診斷,肺部感染并Ⅱ呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性心力衰竭房顫慢性肺源性心臟病,措施治療機會及,患者入院后氣管插管接呼吸機輔助呼吸，糾正呼吸衰竭和糾酸補液、升壓平喘改善微循環(huán)積極抗感染糾正電解質(zhì)紊亂平喘、化痰護胃制酸強心、利尿等對癥支持治療。,護理問題及診斷,清理呼吸道無效 與肺部

7、感染所致痰液增多、人工氣道有關氣體交換受損 與肺部感染、肺泡通氣量不足有關營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與疾病消耗、人工氣道有關有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床有感染的危險 焦慮 與呼吸困難、氣管插管和對預后的不確定有關語言溝通障礙 與氣管插管有關潛在并發(fā)癥：感染性休克,一、清理呼吸道無效護理目標：病人咳嗽減輕，痰液變稀，保持呼吸道通暢。護理措施：1.提供合適的病房環(huán)境：室溫18

8、-22℃，濕度50-60﹪ ，定時開窗通風。2.定時巡視病人，聽診肺部呼吸音，定時予以翻身拍背，由外向內(nèi)，由下而上。3.密切觀察痰的顏色、性狀、量、氣味及其咳嗽的頻率等。如有異常，及時報告醫(yī)生。4.保持人工氣道通暢、濕化，給予滅菌注射用水濕化。,5.及時吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內(nèi)-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒。6.遵醫(yī)囑正確使用止咳、化痰藥，注意用藥反應。滴注喘定

9、時應注意滴速，觀察有無出現(xiàn)不良反應。7.做好口腔護理，每日2次。8.更換體位時,避免氣管導管過度牽拉，扭曲。效果評價：患者未出現(xiàn)痰液增多，痰液能及時排出,二、氣體交換受損護理目標：患者能維持正常氣體交換，疾病未加重。護理措施：1.保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日開窗通風2次，每次15-30分鐘。定時開空氣消毒機。2.選擇合適的呼吸機模式及參數(shù)3.嚴密觀察患者的生命體征，持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度。4.定時翻身拍背，促進有效咳痰。5監(jiān)

10、測血氣，及時掌握病人情況。效果評價：患者疾病未加重，各項生命體征穩(wěn)定。,三、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護理目標：患者住院期間未出現(xiàn)明顯消瘦護理措施：1.監(jiān)測患者的生命體征，電解質(zhì)，白蛋白，血紅蛋白水平。2.給予留置胃管, 做好留置胃管的相關護理①鼻飼液以高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化，少渣的流質(zhì)飲食為主，每次鼻飼量不超過200ml,每天6至7次。鼻飼液溫度38-40℃，由護士定時定量鼻飼管內(nèi)注入。②妥善固定，避免脫出。

11、 ③保證胃管的通暢，每次鼻飼時抬高床頭30-450，鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中觀察患者有惡心，嘔吐及嗆咳現(xiàn)象。3.遵醫(yī)囑使用白蛋白靜滴，以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。4.注意水電解質(zhì)的補充,準確記錄24小時出入量。效果評價：患者未出現(xiàn)明顯消瘦。,四、有皮膚完整性受損的危險護理目標：防止壓瘡形成護理措施：1.保持床單位及皮膚清潔干燥，及時更換衣服、紙尿褲及床單。2.加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處，為患者取良肢位。

12、3.給予高蛋白，高維生素，富熱量的流質(zhì)飲食。4.每日溫水擦浴，促進血液循環(huán)。禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護效果評價：患者無壓瘡形成，皮膚完整性良好。,五、有感染的危險護理目標：患者及家屬能積極配合，減少或避免感染護理措施：1.病房定時通風，保持空氣新鮮、溫濕度適宜。2.做好口腔護理，每天2次，保持口腔的清潔、舒適。操作時動作需輕柔。3.遵醫(yī)囑應用抗生素“泰能，”抗感染治療。4.嚴格執(zhí)行無

13、菌操作規(guī)程（特別是在吸痰時）和手衛(wèi)生，避免醫(yī)源性感染。,5.保持會陰部、肛周皮膚的清潔。做好留置尿管的護理：①每天給予NS膀胱沖洗，保持尿管的通暢。每天給予會陰抹洗。②經(jīng)常檢查尿管是否被壓、扭折、阻塞，妥善固定，防止因翻身等活動時尿管脫出。③集尿袋低于尿道及膀胱，以防尿液反流；及時傾倒引流袋；集尿袋更換每日1次。指導家屬做好患者的個人衛(wèi)生，勤換褲子。④注意觀察及記錄尿液的性質(zhì)，顏色，量的變化。⑤定時開放尿管，訓練膀胱括約肌的控

14、制力。效果評價：家屬能說出預防感染的重要性,患者仍留置 導尿管，定時開放導尿管，尿色清，無尿路感染。,,六、焦慮護理目標：患者及家屬相關疾病知識了解加深，憂慮減輕。護理措施：1.保持病室的安靜舒適，避免干擾。2.因為患者是一位老年人，而且自備藥物的費用較大，應做好心理護理，向患者及其家屬講解疾病的相關知識，安慰患者，樹立其信心，積極配合治療。3.多巡視患者，留意其主訴，了解其需求，且盡量滿足。效果評價：患者及家屬對

15、疾病的了解加深，能積極配合治療。,七、語言溝通障礙護理目標：患者能表達基本需要。護理措施：1.觀察病人溝通障礙的相關因素，確認可以使用的交流方式。 2.保持病室安靜，鼓勵病人，不要急躁。 3.借助卡片、手勢、圖片，提供簡單而滿意的雙向交流方式。 4.盡量提問一些簡單的句子，讓病人用點頭或搖頭來回答。 5.安排熟悉病人情況，能夠與病人有效溝通的護士，提供連續(xù)性護理，以減少無效交流次數(shù)。 效果評價：病人能夠表達的基本語言。,

16、八、潛在并發(fā)癥：感染性休克護理目標：預防并發(fā)癥的發(fā)生護理措施：1.密切監(jiān)測病情變化①生命體征：T不升，P細速，Bp↓，脈壓變?、谝庾R狀態(tài)：模糊、昏迷③皮膚黏膜：指端變冷，花斑④出入量：尿量減少，尿比重↓2.監(jiān)測血常規(guī)、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)異常，報告醫(yī)生，配合處理。3.加強生活護理，基礎護理。4.絕對臥床休息。效果評價：患者治療期間無出現(xiàn)感染性休克等并發(fā)癥。,護理評價,患者呼吸道通暢，咳嗽、痰液減少患者積極配合治療，