從抗動脈粥樣硬化角度-吳平生

1、從抗動脈粥樣硬化角度探討中國高血壓管理策略,廣州南方醫(yī)院吳平生,中美都將“健康2020”上升為國家戰(zhàn)略,2010年伊始，AHA專家委員會提出新的10年健康戰(zhàn)略目標(biāo)，即“AHA 2020健康戰(zhàn)略” 到2020年，全美心血管健康改善率達(dá)20% 由于心血管疾病和腦卒中導(dǎo)致的死亡率降低20% 2008年中國衛(wèi)生部提出“健康中國2020戰(zhàn)略”,Circulation 2010;121;586-613,中國心血管病報(bào)告 2006,高血壓

2、患者眾多：2006年中國患病人數(shù)2億，每年新增1000萬,在我國心血管病防治中，高血壓是重中之重,高血壓是我國人群發(fā)生心血管病事件的第1位危險(xiǎn)因素：在任一TC水平，僅合并高血壓時(shí)缺血性心血管病發(fā)病的絕對危險(xiǎn)，已相當(dāng)于合并3項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素時(shí)的絕對危險(xiǎn)。,中國成人血脂異常防治指南（2007）,20年探索：降壓卒中獲益顯著，冠心病獲益不足,1994年薈萃分析,2009年薈萃分析,Collins and Peto, 1994,BMJ 2009

3、; 338:b1665,如何更好解決高血壓患者冠心病獲益不足的現(xiàn)狀？,強(qiáng)化降壓？其他策略？,強(qiáng)化降壓是出路嗎?----來自2010 ACC報(bào)道的啟示,(非致死性MI、非致死性腦卒中、心血管死亡),SBP 119.3mmHg,SBP 133.5mmHg,JAMA 2009;302(10):1047-1048強(qiáng)化降壓可能增加冠心病風(fēng)險(xiǎn),……我們確實(shí)尚無證據(jù)表明強(qiáng)化降壓治療具有明確的獲益。與之相反，血壓降得過低可能反而增加冠心病的風(fēng)

4、險(xiǎn)。,J曲線引出新焦點(diǎn)：高危人群的最佳血壓窗,動脈粥樣硬化是疾病的本質(zhì),,心血管疾病潛在的病理機(jī)制是動脈粥樣硬化，它可以在體內(nèi)長期潛伏，直至突然發(fā)病。,出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率卻呈明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病率正在升高,動脈粥樣硬化病變許多以猝死為第一臨床表現(xiàn),Pharmacology & Therapeutics 117 (2008) 354

5、–373,高血壓本身是重要的促動脈粥樣硬化因素,高 血 壓,血流動力學(xué)改變,氧化應(yīng)激,炎癥介質(zhì),,,,,,內(nèi)皮功能損傷,LDL氧化,動脈粥樣硬化,oxLDL沉積,SMC增殖遷移,,,,,,,,,,,,,當(dāng)搭橋使用靜脈和腎透析使用動靜脈分流時(shí)，靜脈更易發(fā)生粥樣硬化，血流動力學(xué)應(yīng)力改變至關(guān)重要。L. Maximilian Buja, Petri T. Kovanen. Cellular Pathology of Homozygous F

6、amilial Hypercholesterolemia. Am J Pathol 97:327-358, 1979,尸撿報(bào)告表明家族性高膽固醇血癥患者大隱靜脈不含脂質(zhì)沉積,2008 ACC/ADA共同聲明：所有人LDL-C理論上應(yīng)控制在50mg/dL以預(yù)防動脈粥樣硬化,J Am Coll Cardiol. 2008 Apr 15;51(15):1512-24. Diabetes Care. 2008 Apr;31(4):811

7、-22.,所有人LDL-C理論上應(yīng)控制在新生兒水平50mg/dL以預(yù)防動脈粥樣硬化,,×21×2,1,×20×1,0,J-LIT：心血管危險(xiǎn)因素?cái)?shù)目與心血管危險(xiǎn)呈指數(shù)關(guān)系 (2n),,,,,,,,,100,80,60,40,20,0,2,3,4,5,×22×4,×23×8,×24×16,×25×32,相對

8、危險(xiǎn),絕對危險(xiǎn)(/1,000病例/6年),危險(xiǎn)數(shù)（糖尿病、高血壓、吸煙、CHD家族史、低HDL-C）,,,,,,,雪上加霜的是，高血壓合并其他危險(xiǎn)因素協(xié)同促進(jìn)AS,,,,,,年齡,家族史,性別,高血壓,血脂異常,肥胖,高血糖,吸煙,,不可改變的危險(xiǎn)因素,可改變的危險(xiǎn)因素,,,,,,,,,,,,,,,,,,內(nèi)皮功能受損,炎癥反應(yīng),LDL氧化沉積,動脈粥樣硬化,ASCOT：高血壓患者抗AS治療的循證基礎(chǔ)十年前已給了明確的答案,,歐洲

9、最大規(guī)模的高血壓研究,研究者獨(dú)立發(fā)起的研究,1：高血壓合并>=3個(gè)心血管危險(xiǎn)因素患者2：無CHD和MI史。3: LDL-C水平 133mg/dl無需治療,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死和致死性冠心病,主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率 (%),降壓藥＋阿托伐他汀,降

10、壓藥＋安慰劑,ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀，進(jìn)一步顯著降低冠心病事件36%,降壓基礎(chǔ)上加阿托伐他汀，因心血管獲益顯著，研究提前2年余結(jié)束。,36%,P=0.0005,3.0,1.9,Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58,ASCOT-LLA：降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合阿托伐他汀， 卒中也進(jìn)一步顯著下降27%,腦卒中累積發(fā)生率 (%),降壓藥＋阿托伐他汀,降壓藥＋安慰劑,27%,P=0.0

11、236,2.4,1.7,降壓基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀，進(jìn)一步提高了卒中的獲益。,,基于ASCOT研究指南推薦高血壓患者降壓基礎(chǔ)上他汀治療要更積極,Guidelines Committee. J Hypertension. 2003;21:1011-1053European Heart Journal 2007,ESH-ESC高血壓指南(2003),無心血管病或新發(fā)糖尿病的高血壓患者，如10年心血管風(fēng)險(xiǎn)>20%（高危），當(dāng)總膽固醇&

12、gt;3.5mmol/L(135mg/dl)時(shí)應(yīng)接受他汀治療。,,,高血壓患者的抗動脈粥樣硬化治療極為重要,無論一級預(yù)防，還是二級預(yù)防，高血壓患者治療的主要目的都是為了延緩或逆轉(zhuǎn)潛在的動脈粥樣硬化過程?！狝HA防治缺血性心臟病高血壓治療指南(2007),Circulation 2007;115:2761-2788,臨床踐行的成功案例：英國550萬高血壓患者他汀處方比例增加，心血管獲益顯著,毫無疑問，降壓基礎(chǔ)上聯(lián)合他汀是實(shí)現(xiàn)更多心

13、血管保護(hù)的有效途徑。 他汀應(yīng)該、而且將會成為高血壓患者的常規(guī)治療。 ——Dr. Bryan Williams（英國高血壓學(xué)會指南委員會主席）,

14、我國高血壓合并3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者2億X0.45X0.5=4500萬,危險(xiǎn)因素：吸煙、糖尿病、肥胖(BMI ? 28)、低HDL-C(HDL-C<40mg/dl)、高TC(TC?240mg/dl),,2009年中國門診高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況,危險(xiǎn)因素包括：吸煙、脂代謝異常、糖代謝異常、肥胖、缺乏體力活動,1992年人群中高血壓患者合并多重危險(xiǎn)因素的狀況,CMCS 研究,0RF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,

15、10,20,30,40,50,60,70,1RF,2RF,>=3RF,%,%,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,,,,,3.5,17.3,34.2,45.1,23.6,38.0,25.0,13.4,0RF,1RF,2RF,>=3RF,CONSIDER研究,心血管病防治戰(zhàn)線應(yīng)前移,1. Am J Prev Med 2010;39(3):228–234; 2. Circulation

16、. 2012;125:2363-2373,1980-2000年，美國冠心病死亡率降低43%（意味著2000年死亡人數(shù)減少341,745人），用IMPACT模型定量分析在有或無冠心病的人群中控制危險(xiǎn)因素對冠心病死亡率下降的貢獻(xiàn)：,一級預(yù)防,79%,二級預(yù)防21%,降膽固醇：43%降壓：39%戒煙：18%,降膽固醇：34%降壓：53%戒煙：13%,巨大的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益,死亡人數(shù)減少 4500萬x0.79x0.4

17、3x0.39=596萬多達(dá)一費(fèi)用 4500萬x,AVALON-AWC結(jié)果：氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合， 1+1》2,Cohn et al., Am. J. Hypertens., 2009; 22:137-144,,,,,,,,,,,,,,,,,安慰劑,AML,ATO,AML+ATO,0.0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,*,動脈順應(yīng)性平均改變,(mL/mmHg,

18、´,x100),*p<0.05 vs. 所有其他治療組,氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)合，更多降低冠心病事件,Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27:2982-8.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率 (%),阿托伐他汀安慰劑,,,,16%,阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案,

19、,,HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,0.0,1.0,2.0,3.0,4.0,Years,累積發(fā)生率 (%),阿托伐他汀安慰劑,,,,53%,氨氯地平為基礎(chǔ)的治療方案,HR=0.47 (0.32 - 0.69) p<0.001,差異性P = 0.025,2009年《歐洲高血壓治療指南》更新：氨氯地平

20、/阿托伐他汀是唯一有明確循證證據(jù)的組合,ASCOT-LLA研究已經(jīng)充分證實(shí)了在高血壓患者中降壓聯(lián)合他汀治療的獲益。對ASCOT研究的進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，以氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案比以阿替洛爾為基礎(chǔ)的降壓治療方案聯(lián)合阿托伐他汀治療時(shí)，能更大幅度地降低主要心血管事件。總體而言，2007年指南推薦對10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)>20%的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行他汀治療，在新指南中得到了進(jìn)一步肯定。,理念革新，建立高血壓患者的抗AS管理策略,www.sma

21、.org; Ann Intern Med 1970;72:579-591; Mourad et al. Journal of hypertension 2004,22:2379-2385; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187; Sever PS et al. European Heart Journal 2006;27:2982-2988,不治療,限鹽治療,序貫治療,階梯治療,聯(lián)合

22、治療,優(yōu)化聯(lián)合治療,以抗動脈粥樣硬化為核心的高血壓治療策略,,有正確的理念，有證據(jù)的武器將潛移默化地改變高血壓的結(jié)果,期待我國心血管事件“拐點(diǎn)”早日出現(xiàn)我們今天的努力為的是國家的明天,,,,,,,,,,,,135,120,105,90,75,60,45,30,15,0,1985,1990,1995,2000,2005,2020,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,腦血管病,冠心病,標(biāo)化死亡率 1/10萬,150,,,,