傳統(tǒng)的食管外科術(shù)式

1、傳統(tǒng)的食管外科術(shù)式——Ivor Lewis,,,傳統(tǒng)的食管外科術(shù)式——Ivor Lewis,傳統(tǒng)的食管外科術(shù)式——Ivor Lewis,術(shù)前分期及評估手術(shù)操作管狀胃的應(yīng)用及制作淋巴結(jié)清掃范圍及切除的范圍“改良的”Ivor Lewis參考文獻(xiàn)小結(jié),術(shù)前分期及評估,正確的分期是規(guī)范化治療的基礎(chǔ)準(zhǔn)確術(shù)前評估是手術(shù)成敗的關(guān)鍵,術(shù)前常用評估手段,Endoscopy and EUS,EUS,,PET-CT,術(shù)前分期,,對于食管癌患者，

2、病理診斷應(yīng)該不存在很大的困難,常規(guī)手段：X線、B超、內(nèi)鏡、CT掃描,準(zhǔn)確的術(shù)前分期是選擇治療手段的關(guān)鍵因素,新技術(shù)：EUS、EUS-FNA、胸腔鏡、縱隔鏡、腹腔鏡、PET-CT,T 分期,CT掃描：對于主動脈受侵的診斷率接近80%。對于支氣管受侵的準(zhǔn)確率75-90%。對于心包侵犯的診斷準(zhǔn)確率很低。CT檢查存在著過度分期的可能，總的準(zhǔn)確率51-64%。EUS（Endoscopic Uhrasono-graphy）：優(yōu)于CT掃描

3、，準(zhǔn)確率77-93%。對于T1、T2病變診斷的準(zhǔn)確率只有70-82%。其優(yōu)勢表現(xiàn)在T4腫瘤的診斷80-90%.,N、M 分期,EUS的優(yōu)越性明顯高于CT掃描。CT的準(zhǔn)確率45-74%。EUS的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為64–88%, 47–93% 及64–88%。B超對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為74–79%， 特異性91–94% ，準(zhǔn)確率88–89% 。胸、腹腔鏡對于淋巴結(jié)的診斷，尤其是小于1厘米的淋巴結(jié)，準(zhǔn)確率較高 。PE

4、T掃描對于M分期的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為88%, 93%及91%。,分期中存在的幾個問題,25-36%的患者在新技術(shù)下存在過度分期，從而導(dǎo)致不必要的輔助治療。EUS-FNA和腔鏡活檢都需要有影像學(xué)檢查所提供的淋巴結(jié)或者器官轉(zhuǎn)移的證據(jù)。約有20%淺表腫瘤的患者，尤其是T1b，在無法準(zhǔn)確評價淋巴結(jié)受累的情況下，行局部治療，事實上，這些患者應(yīng)行外科手術(shù)。很多時候，準(zhǔn)確的分期來自手術(shù)切除之后，因此很多術(shù)前輔助患者的選擇及治療結(jié)果不很

5、可靠。,手術(shù)路徑-左胸徑路,優(yōu)點對于切除腫瘤、清掃淋巴結(jié)以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術(shù)時間較短術(shù)后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近Ivor Lewis手術(shù),缺點無法清掃上縱隔和頸部淋巴結(jié)（右喉返）對術(shù)后肺功能有影響（與經(jīng)腹手術(shù)相比）對于體型較大的患者手術(shù)較為困難,經(jīng)右胸徑路,西方國家常規(guī)使用－Ivor Lewis手術(shù)在我國主要依據(jù)個人經(jīng)驗 －更多用于腫瘤位于弓后或弓上水平優(yōu)點： －便于清掃

6、腹腔淋巴結(jié) －便于行幽門成形術(shù)Ivor Lewis術(shù)式較左側(cè)開胸術(shù)式治療中下段食管癌的優(yōu)勢目前已被廣大學(xué)者認(rèn)同，我國新版的《食管癌規(guī)范化診療指南》亦對此作出推薦,經(jīng)右胸徑路,后外側(cè)切口 －國外較多見 －食管床暴露良好 －術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時多 －不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加（三切口）,前外側(cè)切口 －我國使用較多 －食管床暴露較差 －手術(shù)時間較短 －可在

7、直視下將胃拖至頸部、危險性較小,經(jīng)典Ivor Lewis手術(shù)操作,通常先是腹部切口，然后是右胸切口。腹部手術(shù)的操作方法同經(jīng)裂孔食管切除手術(shù)，先解離胃，然后解離裂孔附近的食管，制作管狀胃，并清掃上腹部區(qū)域的淋巴結(jié)，包括沿腹腔動脈干及其分支周圍、脾臟和肝總動脈周圍的淋巴結(jié)。關(guān)腹后，患者重新擺放為左側(cè)臥位，并做標(biāo)準(zhǔn)的右胸后外側(cè)切口，一般經(jīng)第五肋間進(jìn)胸。此入路可以清楚的看到后縱隔。切斷奇靜脈弓，整塊切除從脊柱到心包之間的食管及其鄰近組織包括

8、胸導(dǎo)管。清掃食管旁、主肺動脈及隆突下淋巴結(jié)，包括左右喉返神經(jīng)附近的淋巴結(jié)。將管狀胃上提至胸腔，(制作管狀胃)在胸頂水平完成吻合。,管狀胃技術(shù),管狀胃通常指通過裁剪胃小彎,保留大彎側(cè),將胃制成寬度4～6 cm 的管狀。管狀胃可以分為常規(guī)管狀胃(非翻轉(zhuǎn)) 倒置管狀胃(翻轉(zhuǎn))胃底旋轉(zhuǎn)的管狀胃 應(yīng)強調(diào)管狀胃不包括將全胃保留而僅將胃小彎縮縫的“管狀胃”。,管狀胃技術(shù),倒置管狀胃指只離斷胃網(wǎng)膜左動脈,保留胃左動脈并且不切除任何胃組

9、織,將管狀胃倒置。其優(yōu)點是有足夠的長度可以到達(dá)咽部吻合,不會扭曲,吞咽功能滿意。但胃被切割吻合的距離長,胃瘺發(fā)生幾率高,易損傷脾臟。,管狀胃技術(shù),胃底旋轉(zhuǎn)的管狀胃指離斷胃網(wǎng)膜左動脈和胃左動脈,留胃網(wǎng)膜右動脈和胃右動脈,但不切除任何胃組織,將管狀胃順行上提。其優(yōu)點是比常規(guī)的管狀胃增加約30 %的長度,同時保留了胃小彎的血管,使管狀胃的血供更好,增加了其頭端的血供。但可能會增加吻合口并發(fā)癥。,管狀胃,常規(guī)管狀胃,常規(guī)管狀胃,管狀胃技術(shù),,,

10、,,,Regional Lymph node stations for staging esophageal cancer,From front,From side,食管切除的范圍（橫斷面）,食管切除的范圍（術(shù)野）,左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃,喉返神經(jīng)損傷,●清掃雙側(cè)喉返神經(jīng)鏈時盡量少用電刀、超聲刀等熱能量操作?！袢缜鍜哂覀?cè)喉返神經(jīng)鏈時不能確定右喉返神經(jīng)是否損傷，應(yīng)放棄左側(cè)喉返神經(jīng)鏈清掃，頸部吻合時注意保護(hù)

11、喉返神經(jīng)。,改良的Ivor-Lewis,“Mckeown手術(shù)的兩野版”,文獻(xiàn)復(fù)習(xí),國內(nèi)的報道近年來在逐漸增多國外因為是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，基本上每篇文獻(xiàn)中均提及,,其中Sweet31例，Ivor Lewis58例。,左右胸兩種入路治療胸中段食管鱗癌的手術(shù)評價羅孔嘉1，2，傅劍華1，2，胡祎1，2，戎鐵華1，2，林鵬1，2，王欣1，2，楊弘1，2，鄭斌1，2，李永鋒1，2 華南腫瘤學(xué)國家重點實驗室, 廣東 廣州 510060中山