你會判斷病情嗎,歷春林

1、我會發(fā)現(xiàn)病情變化嗎？,NICU專用——厲春林,這些知識與方法，我會嗎？,專科癥狀與體征的觀察我會總結與分析動態(tài)病情觀察的結果，善于發(fā)現(xiàn)“假象”如何正確的問診與溝通NICU儀器的使用與故障排除怎樣才算交班、接班良好我會主動和家屬講病情,我想想...,NICU病人一般觀察內容,體溫脈搏呼吸血壓氣味切口、引流皮膚黏膜外傷,NICU病人一般觀察內容,1.體溫,高熱--感染性或炎癥性疾病 體溫過高--中暑或中樞性高熱(腦

2、干或下丘腦病變) 體溫過低--休克\甲狀腺功能低下\低血糖\凍傷 或鎮(zhèn)靜安眠藥(如巴比妥類)過量,NICU病人一般觀察內容,2.脈搏,緩慢有力: 顱內壓增高 過緩(<40次/min): 房室傳導阻滯\心肌梗死 過速: 休克\心力衰竭\高熱\甲亢危象 不齊: 心臟病 微弱無力: 休克\內出血,NICU病人一般觀察內容,3.呼吸,深快規(guī)律性呼吸: 糖尿病酸中毒 淺速規(guī)律性呼吸: 休克\心肺疾病\藥物中毒①

3、潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大腦半球廣泛損害 表現(xiàn)或大或小過度呼吸, 間以短暫呼吸暫停②中樞神經源性過度呼吸 中腦被蓋部病變③長吸式呼吸 吸2~3次, 呼1次, 或吸足氣后呼吸暫停 —— 腦橋上部病變④叢集式呼吸 頻率\幅度不一的周期性呼吸—— 腦橋下部病變⑤失調式呼吸 呼吸頻率&時間不規(guī)律—— 延髓下部損害,NICU病人一般觀察內容,3##.異常呼吸的圖形,A 大腦半球廣

4、泛損害-潮式呼吸B 中腦被蓋部-中樞神經源性過度呼吸,NICU病人一般觀察內容,3##.異常呼吸的圖形,C. 腦橋上部病變-長吸式呼吸D. 腦橋下部病變-叢集式呼吸E. 延髓下部損害-失調式呼吸,NICU病人一般觀察內容,4.血壓,過高--腦出血\高血壓腦病\顱內壓增高過低--脫水\休克\心肌梗死\鎮(zhèn)靜藥中毒,T、P、R、BP—動態(tài)持續(xù)觀察！！,NICU病人一般觀察內容,5.氣味,酒味--急性酒精中毒 肝臭味--肝昏迷 蘋果

5、味--糖尿病酸中毒 大蒜味--敵敵畏中毒 氨味--尿毒癥,NICU病人一般觀察內容,6.切口與引流,切口—必須干燥（二進宮的易出現(xiàn)切口愈合不良） 清楚引流放置哪個解剖層次（腦室腫瘤術后的引流即使放置在硬膜下也應視同腦室引流) 引流管的護理,NICU病人一般觀察內容,7.皮膚黏膜,黃染: 肝昏迷\藥物中毒 發(fā)紺: 心肺疾病等引起缺氧 多汗: 有機磷中毒\甲亢危象\低血糖 蒼白: 休克\貧血\低血糖 潮紅: 高熱\阿托品類\

6、CO中毒 大片皮下瘀斑: 胸腔擠壓綜合征、骨筋膜綜合癥,患者皮膚黃染,NICU病人一般觀察內容,8.外傷,望診可見 ①眶周淤斑或稱熊貓眼(raccoon eyes) ②Battle征: 耳后乳突骨表面腫脹變色 ③鼓膜血腫: 鼓膜后積血 ④腦脊液鼻漏或耳漏: 顱底骨折觸診可證實 凹陷性顱骨骨折或軟組織腫脹,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,腦膜刺激征眼征：瞳孔和眼球位置疼痛反應癱瘓體征腦干

7、功能,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,1.腦膜刺激征,頸強直\Brudzinski征 (腦膜炎\蛛網膜下腔出血, 但深昏迷時消失) 腦膜刺激征伴發(fā)熱--CNS感染 不伴發(fā)熱合并短暫昏迷--SAH,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,2.眼征,①瞳孔 一側瞳孔散大\固定\眼瞼下垂 --該側動眼神經受損, 常見于鉤回疝 雙側瞳孔散大\固定 --中腦受損\腦缺氧&阿托品類中毒等 雙瞳孔針尖樣縮小--腦

8、橋被蓋損害 如腦橋出血\有機磷中毒&嗎啡類中毒 一側瞳孔縮小--Horner征 如延髓背外側綜合征或頸內動脈閉塞,瞳孔縮小,瞳孔散大,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,2.眼征,②眼底 有否視乳頭水腫、出血③眼球位置 可推測腦神經受損 眼球內收&外展障礙 指示該側動眼神經&外展神經癱瘓 雙眼球分離說明雙動眼神經受損 眼球內聚提示雙外展神經受損,視乳頭水腫,視乳頭出血,NICU病人

9、神經系統(tǒng)觀察內容,3.疼痛反應,用力壓眶上緣\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反應 定位腦功能障礙水平或判斷昏迷程度 單側或不對稱性姿勢反應, 對側大腦半球或腦干病變 健側上肢防御反應, 病側無面部疼痛表情可判斷有無面癱,去皮層強直(Decorticate rigidity) 上肢屈曲\下肢伸直, 與丘腦病變或大腦 半球占位病變從上方壓迫丘腦有關。 去腦強直(Decerebrate rigidity) 四肢伸直

10、\肌張力增高或角弓反張(opisth- otonos)提示中腦功能受損, 腦功能障礙更 嚴重。 腦橋&延髓病變通常對疼痛無反應, 偶見 膝部屈曲(脊髓反射),可引起,3. 疼痛反應,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,4.癱瘓體征（昏迷病人）,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,觀察昏迷患者自發(fā)活動減少--判定肢體癱 偏癱側下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回縮反應差\消失, 可見病理征 墜落試驗: 將患

11、者雙上肢同時托舉后突然放開, 任其墜落, 癱瘓側上肢墜落較快,5.腦干功能,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,①頭眼反射(Oculocephalic reflex) 頭部向左右\上下轉動, 眼球向頭部 運動相反方向移動, 然后逐漸回到 中線位 嬰兒為正常反射, 大腦成熟后被抑制 大腦半球彌漫性病變導致昏迷, 可出 現(xiàn)腦干病變反射消失 頭向一側轉動無反射(向對側存在)-- 該側腦干病變,5.

12、腦干功能,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,②眼前庭反射(oculovestibular reflex): 或冷熱水試驗 注射器向一側外耳道注入1ml冰水 半球彌漫性病變而腦干功能正常: 雙眼向冰水灌注側 強直性同向運動 昏迷患者: 存在完全的反射性眼球運動, 提示腦橋至 中腦水平腦干完整 如動眼神經&核病變(如鉤回上\下疝綜合征): 眼球內 收不能, 伴對側眼外展正常 反應完全缺如: 腦橋水平病變

13、,表3-4 腦干損害的定位,病變受累水平(如下行性小腦幕疝) 可根據呼吸模式\瞳孔變化\反射性眼球運動 &對疼痛運動反應定位(表3-4),5. 腦干功能,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,NICU病人神經系統(tǒng)觀察內容,5.腦干功能,下行性小腦幕疝昏迷神經體征,NICU病人輔助檢查的觀察內容,1.血常規(guī)、肝腎功能、血糖、生化、血氣分析2. 頭顱CT3. MRI4. ICP5. DSA6. X片7.心電圖

14、……,書山有路勤為徑學海無涯苦作舟,難點分析一：意識判斷,意識(Consciousness)--概念,指大腦的覺醒程度 CNS對內外環(huán)境刺激應答反應能力 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言\軀體運動&行為表達出來,該能力減退或喪失即不同程度的意識障礙, 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內容(認知功能)改變以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙特殊類型意識障礙,維持意識清醒

15、的重要結構,意識(Consciousness)—神經解剖,2. 廣泛的大腦皮質神經元完整性 (中樞整合機構),1. 腦干上行性網狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system),意識障礙--臨床分類,以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),(3) 昏迷 (coma),患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合

16、檢查意識障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內壓增高病人,(1) 嗜睡 (somnolence),(2) 昏睡 (stupor),較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒,簡單模糊作答, 旋即熟睡,(3) 昏迷 (coma),意識水平嚴重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應, 不能被喚醒,患者起病狀態(tài)\癥狀&體征可能提示昏迷病因可分為淺\中\(zhòng)深昏迷,2. 以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1) 意識模糊(confusion

17、),(2) 譫妄狀態(tài)(delirium)--較前者嚴重,意識障礙--臨床分類,,,意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 突出表現(xiàn): 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經改變(心動過速\高血壓\多汗\蒼白\潮紅) 運動障礙(震顫或肌陣攣) 可見于癔癥,(1) 意識模糊(confusion),意識模糊：見于缺血性卒中、肝腎功能障礙引起代謝性腦病\系統(tǒng)性感染&發(fā)熱、高齡術后病人,意識障礙

18、--臨床分類,定向力\自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺\幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真→恐懼\外逃或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)--高熱\中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)--慢性酒中毒,(2) 譫妄狀態(tài)(delirium )--較前者嚴重,譫妄(delirium): 常見于急性彌漫性腦損害、腦炎&腦膜炎、感染中毒性腦病等,意識障礙--臨床分類,,3. 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1)

19、 朦朧狀態(tài)(twilight state),意識障礙--臨床分類,(2) 漫游性自動癥(ambulatory automatism),,,,3. 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(1) 朦朧狀態(tài)(twilight state),意思范圍縮小，同時伴有意識清晰度降低。意識活動集中于很窄的范圍，對狹窄范圍內的各種刺激能夠感知，并做出相應反應，常有定向障礙，可有片段的錯覺、幻覺和妄想，偶爾出現(xiàn)攻擊行為。朦朧狀態(tài)多突發(fā)突止，持續(xù)時間多為數分鐘

20、至數小時，少數可長至數天。發(fā)作結束后多陷入深度睡眠，意識恢復后對病中體驗僅能片段回憶，或全部遺忘。多見于癲癇及癔癥。,,3. 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,(2) 漫游性自動癥(ambulatory automatism),是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c?；颊咴谝庾R障礙期間可表現(xiàn)無目的、與所處環(huán)境不相適應、甚至無意義的動作。如在室內或室外無目的地徘徊、機械地重復某種日常生活中的簡單動作等。通常持續(xù)時

21、間較短，突發(fā)突止，清醒后對發(fā)作過程中的經歷不能回憶。在睡眠過程中發(fā)生的稱之為夢游癥(somnambulism)，在覺醒狀態(tài)下發(fā)生的稱之為神游癥(fugue)。多見于癲癇及癔癥，也見于急性應激障礙或顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。,3. 特殊類型意識障礙,(2) 去皮層綜合征(decorticate syndrome),(1) 最低意識障礙(minimally conscious state),(3)無動性緘默癥(akinetic mutis

22、m),(4)植物狀態(tài)(vegetative state),,,,,,3. 特殊類型意識障礙,是一種嚴重的意識障礙形式，意識內容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的覺醒-睡眠周期。盡管有意識的行為活動是尖端而不連續(xù)的，卻是可重復的、或能維持足夠長的時間以區(qū)別于原始反射性活動。具備下述一個或幾個可重復的或較持續(xù)的行為：執(zhí)行簡單指令；用姿勢或言語表達是或否（無論是否正確）；表達

23、可理解的言語；有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對應于環(huán)境刺激的、非反射性的運動或情感活動。,(1) 最低意識障礙(minimally conscious state),,3. 特殊類型意識障礙,無意識睜眼閉眼\咀嚼&吞咽光\角膜反射存在, 對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài), 病理征(+)保持覺醒-睡眠周期(上行網狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質廣泛損害(CVD\外傷等),(2) 去皮層綜合征(decorticate

24、syndrome),,3. 特殊類型意識障礙,對外界刺激無意識反應, 四肢不動\不語, 肌肉松弛無錐體束征, 無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺周期保留伴自主神經功能紊亂(體溫高\心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則 \多汗\尿便潴留或失禁),(3)無動性緘默癥(akinetic mutism),腦干上部或丘腦網狀激活系統(tǒng), 前額葉-邊緣系統(tǒng)損害,,3. 特殊類型意識障礙,1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標準如下：

25、⑴認知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。,(4)植物狀態(tài)(vegetative state),Glasgow昏迷評定量表,Glasgow最高得分15分，最低得分3分，8分以上恢復機會較大，7分以下預后較差，3~5分并伴有腦干反射消失的有潛

26、在死亡危險。,腦死亡判斷標準(成人)(2003年征求意見稿),1、先決條件（1）昏迷原因明確；（2）排除各種原因的可逆性昏迷2、臨床判定（1）深昏迷；（2）腦干反射全部消失；（3）無自主呼吸（靠呼吸機維持，自主呼吸誘發(fā)試驗證實無自主呼吸）。以上三項必須全部具備。3、確認試驗（1）腦電圖呈電靜息；（2）經顱多普勒超聲無腦血流灌注現(xiàn)象；（3）體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。以上三項中至少有一項陽性。4、腦死亡觀察時間