關節(jié)松動術康復醫(yī)學

1、關節(jié)松動術(joint mobilization),內(nèi) 容,一、 概述二、 周圍關節(jié)松動技術三、 脊柱松動技術,返回,返回,基本概念,關節(jié)松動手法/技術(joint mobilization)治療者在關節(jié)活動允許范圍內(nèi)完成的一種手法操作技術屬于被動運動范疇利用關節(jié)的生理運動和附屬運動特點針對性強，見效快實用、有效病人容易接受治療關節(jié)功能障礙如活動受限或疼痛,,概述,1、基礎知識,（1）關節(jié)的生理運動：

2、是指關節(jié)在生理范圍內(nèi)完成的運動，可以主動完成，也可以被動完成。（2）關節(jié)的附屬運動：關節(jié)為了進行正常的運動，關節(jié)囊必須松弛，此時關節(jié)內(nèi)及關節(jié)周圍組織處于運動狀態(tài)，這種運動稱為附屬運動。也稱為關節(jié)囊內(nèi)運動。,（2）關節(jié)的附屬運動,關節(jié)的附屬運動主要包括滑動、轉(zhuǎn)動、軸旋轉(zhuǎn)、壓迫、牽拉和分離等運動。 這些運動是在關節(jié)生理范圍之外，解剖范圍之內(nèi)完成的一種被動運動，是關節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運動，通常自己不能主動完成，由他人或健側(cè)肢體幫助完

3、成。如關節(jié)的分離、髕骨的側(cè)方移動。,轉(zhuǎn)動(Roll),從一個骨表面轉(zhuǎn)動到另一個骨面上。轉(zhuǎn)動具有以下特點：（1）多在不相符合的關節(jié)面上發(fā)生。（2）轉(zhuǎn)動的結(jié)果產(chǎn)生骨的角運動，轉(zhuǎn)動的方向與關節(jié)面的凹凸形狀無關，常與骨的角運動方向相同。,,,轉(zhuǎn)動(Roll),（3）如果僅僅出現(xiàn)單純的轉(zhuǎn)動，那么與骨的角運動相同方向一側(cè)骨面受到壓迫，另一面受到牽拉。因此，做單純骨角運動的被動伸張手法時，關節(jié)表面壓力增大，容易導致關節(jié)的損傷。（4）功能正常的關

4、節(jié)不產(chǎn)生單純的轉(zhuǎn)動，一定伴隨著滑動和軸旋轉(zhuǎn)。,滑移(slide),從一個骨表面滑向另一個表面。滑動具有以下特點：（1）滑動往往發(fā)生在兩個相互符合的關節(jié)面。（2）實際上在關節(jié)內(nèi)，兩個完全一致的關節(jié)面是不存在的。因此，不會出現(xiàn)純粹的滑動運動。（3）骨的角運動時，產(chǎn)生滑動的方向是由關節(jié)面的凹凸形狀決定的(凹凸法則)。,凹凸法則(Concave-convex rule),1.運動的關節(jié)面為凸面時，滑動的方向與骨的角運動方向相反。2.

5、 運動的關節(jié)面為凹面時，滑動的方向與骨的角運動方向一致。這種關系是決定關節(jié)松動術使用滑動手法時，施加外力方向的基礎。,軸旋轉(zhuǎn)(Spin),骨圍繞著機械軸進行旋轉(zhuǎn)的運動。軸旋轉(zhuǎn)具有以下特征：（1）在關節(jié)內(nèi)很少出現(xiàn)單純的軸旋轉(zhuǎn)，往往是與轉(zhuǎn)動、滑動組合出現(xiàn)。（2）人體產(chǎn)生軸旋轉(zhuǎn)的關節(jié)如肱骨屈曲，伸展時肱骨頭的軸旋轉(zhuǎn)。股骨屈曲、伸展時，股骨頭的軸旋轉(zhuǎn)和橈骨旋前、旋后時橈骨頭出現(xiàn)的軸旋轉(zhuǎn)。,軸旋轉(zhuǎn),如果兩個關節(jié)面比較符合，一個關節(jié)面向另一個

6、關節(jié)面滑動的比例較大。如果兩個關節(jié)面不甚符合，一個關節(jié)面向另一個關節(jié)面的運動，轉(zhuǎn)動的比例較大。在做關節(jié)松動技術手法時，關節(jié)運動中滑動 對恢復關節(jié)間隙、改善關節(jié)活動度有效；轉(zhuǎn)動 往往導致關節(jié)受壓而不單獨使用。,壓 迫,使關節(jié)腔骨與骨之間的間隙變小的力。壓迫具有以下特點：由于肌肉收縮產(chǎn)生一定的壓力，可以提高關節(jié)的穩(wěn)定性；一個骨向其它骨方向轉(zhuǎn)動時，對骨的角運動方向引起壓迫。,正常間歇性的擠壓負荷使得滑膜液可以流動，從而維持軟

7、骨的營養(yǎng)。不正常的高強度擠壓負荷會使軟骨發(fā)生退行性變。,壓 迫,牽引(Traction),1. 牽引指產(chǎn)生于關節(jié)面的運動和沿骨長軸方向的分離。2．骨的長軸牽引(Long axis traction) 沿骨的長軸牽引。3．關節(jié)分離(Joint separation) 骨的運動方向與骨的長軸牽引方向不一致，是與關節(jié)面呈直角方向牽引。,長軸牽引,關節(jié)分離,生理運動與附屬運動的關系,當關節(jié)因疼痛、僵硬而限制了活動生理運動和附

8、屬運動均受到影響生理運動恢復后，如果關節(jié)仍有疼痛或僵硬，可能附屬運動尚未完全恢復正常在改善生理運動之前，先改善附屬運動附屬運動的改善，可以促進生理運動的改善,概述,關節(jié)松動技術,廣義上可以歸入推拿術的范疇近20～30年來發(fā)展很快，形成了獨立的體系與按摩術、推拿術共同構(gòu)成了治療運動器官疾患的三大基本操作技術maitland對這一技術的發(fā)展貢獻很大，故此也有將其稱為“麥特蘭德手法 ”或“澳式手法”,概述,麥特蘭德（Maitl

9、and）手法—分級標準,Ⅰ級：在關節(jié)活動起始處做低幅有節(jié)奏的振動Ⅱ級：在關節(jié)活動范圍內(nèi)，尚未達到極限時，做大幅度有節(jié)奏的振動Ⅲ級：在活動范圍極限處抵抗組織的阻力，做大幅度、有節(jié)奏的振動Ⅳ級：在運動范圍極限處，抵抗組織的阻力做小幅度、有節(jié)奏的振動,Ⅰ、Ⅱ級 治療因疼痛引起的關節(jié)活動受限； Ⅲ級 治療關節(jié)疼痛并伴有僵硬； Ⅳ級 治療關節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的關節(jié)活 動受限。

10、手法分級范圍隨著關節(jié)可動范圍的大小而變化。,概述,治療作用,緩解疼痛力學作用促進關節(jié)液的流動，增加關節(jié)軟骨和軟骨盤的營養(yǎng)防止因活動減少引起的關節(jié)退變神經(jīng)作用抑制脊髓和腦干致痛物質(zhì)的釋放，提高痛閾,概述,治療作用,改善關節(jié)活動范圍關節(jié)不活動組織纖維增生關節(jié)內(nèi)粘連肌腱、韌帶和關節(jié)囊攣縮Ⅲ、Ⅳ級手法直接牽拉了關節(jié)周圍的軟組織保持或增加其伸展性增加本體反饋提供下列本體感覺信息關節(jié)的靜止位置和運動速度及其變化關

11、節(jié)運動的方向肌肉張力及其變化,概述,臨床應用：適應證,力學因素引起的關節(jié)功能障礙關節(jié)疼痛、肌肉緊張及痙攣可逆性關節(jié)活動降低進行性關節(jié)活動受限/功能性關節(jié)制動維持現(xiàn)有的活動范圍延緩病情發(fā)展預防因不活動引起的其它不良影響,概述,臨床應用：禁忌證,關節(jié)活動已經(jīng)過度關節(jié)滲出增加關節(jié)感染性炎癥（急性期）惡性疾病未愈合的關節(jié)內(nèi)骨折,概述,關節(jié)松動技術實施的步驟,1.評定2.患者的體位3.治療側(cè)關節(jié)的體位4.固定5.

12、關節(jié)松動技術的劑量6.治療時作用力的部位7.治療運動的方向8.治療的開始及進展9.治療運動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間10.再次評定,治療前評估分清具體的關節(jié)找出存在的問題疼痛、僵硬及其程度根據(jù)問題的主次，選擇有針對性的手法當疼痛和僵硬同時存在時先用小級別手法(Ⅰ、Ⅱ級) 緩解疼痛再用大級別手法(Ⅲ、Ⅳ級) 改善活動治療中要不斷詢問病人的感覺根據(jù)病人的反饋來調(diào)節(jié)手法強度,1、評定,2.患者的體位,舒適、放松、無疼痛

13、的體位通常為臥位或坐位，盡量暴露所治療的關節(jié)并使其放松,3.治療側(cè)關節(jié)的體位,關節(jié)活動的評定和首次治療時應采取休息體位（即關節(jié)囊最松弛的姿勢位）。,4.固定,一般固定關節(jié)的近端骨骼，可藉由布帶、治療師的手或他人來固定。肢體的固定必須牢靠且舒適。,6.治療時作用力的部位,治療時施加的作用力，應靠近相對的關節(jié)面，愈近愈好。作用力接觸面積愈大，治療的過程愈舒適，如使用手掌面接觸比使用拇指接觸舒適。,,,7.治療運動的方向,治療運動方

14、向應該是平行或垂直治療平面的方向。治療平面：是一個垂直于一條由旋轉(zhuǎn)軸至關節(jié)凹面中心的線的平面。此平面存在于關節(jié)凹面，因此其位置是由凹面的骨骼位置來決定的,滑動技術的治療方向平行于治療平面關節(jié)牽引的運動方向垂直于治療平面,TP：治療平面垂直于關節(jié)面中點旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,概述,TP：治療平面垂直于關節(jié)面中點旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,TP：治療平面垂直于關節(jié)面中點旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,TP：治療平面垂直于關節(jié)面中點旋轉(zhuǎn)軸線的平面,,7.治療

15、運動的方向,關節(jié)牽引技術的運動方向垂直于治療平面，從而使兩個關節(jié)面分離開來?；瑒蛹夹g的治療方向是與治療平面平行的?；频姆较蚴怯赏拱级蓻Q定的。必須注意移動整個骨骼，才能使一個關節(jié)面在相應關節(jié)面上滑動。切不可將骨骼作為力臂，做出有弧度的擺動動作，否則會產(chǎn)生轉(zhuǎn)動而壓迫關節(jié)面。,8．治療的開始及進展,無論是緩解關節(jié)疼痛還是增加關節(jié)內(nèi)活動，其治療的開始都是相同的，即在關節(jié)休息姿勢或是最大松弛姿勢下使用第2級持續(xù)牽張關節(jié)面的技術。首先

16、評估關節(jié)對治療的反應如何，然后根據(jù)關節(jié)的反應程度決定進一步治療。隔天評估關節(jié)對治療的反應。,8．治療的開始及進展,如果關節(jié)疼痛或敏感度增加，則將治療的力度降低到第1級的振動。如果情況好轉(zhuǎn)或沒有變化，可進行以下任一步驟的治療：如果治療目標是維持關節(jié)內(nèi)活動，則重復相同的治療；如果治療目標是增加關節(jié)內(nèi)活動，則可進展到使用持續(xù)性第3級牽引或滑動的技術。,8．治療的開始及進展,休 息 姿 勢 2 級 持 續(xù) 牽 張,,,,第1級的振動,,疼

17、痛↑,,好轉(zhuǎn)或沒變化,,,維持,增加,,,重復,3級持續(xù)牽張或滑動,9.治療運動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間,第ⅠⅣ級為快速的振動，如徒手振動。第ⅡⅢ級為均勻平順的振動，連續(xù)1～2分鐘，每秒振動2～3下。改變振動的速度可達到不同的效果：低幅度高速的振動可以抑制疼痛，低速的振動可以放松防衛(wèi)性肌緊張。,9.治療運動的速度、節(jié)奏和持續(xù)時間,對于疼痛的關節(jié)，給予間歇性關節(jié)牽張7～10秒，中間休息幾秒，可多次重復進行。應以患者對治療的反應為依據(jù)，

18、從而決定是否重復或停止治療。對于運動受限的關節(jié)，給予最少6秒鐘的牽張，接著稍放松→3 ～ 4秒鐘為間隔重復慢速的間歇性牽張。,10.再次評定,治療后及下次治療前都應再評定患者的關節(jié)活動度。在關節(jié)功能障礙的治療中，關節(jié)松動技術是整個治療方案中的一部分。如果存在肌肉或結(jié)締組織的因素，則在治療過程中，應將關節(jié)松動術、抑制和被動牽張技術交替使用。治療內(nèi)容包括：關節(jié)活動度、肌力及功能性技巧訓練等。,返回,上肢關節(jié)松動技術,,肩峰,,鎖骨的

19、肩峰端,肩關節(jié)：解剖,盂肱關節(jié)肩鎖關節(jié)胸鎖關節(jié)肩胛胸壁關節(jié),返回,上肢關節(jié)松動技術,盂肱關節(jié)：解剖,肱骨頭與肩胛骨關節(jié)盂,,分離牽引,,滑動,返回,,滑動,上肢關節(jié)松動技術,生理運動前屈、后伸內(nèi)收、外展包括水平內(nèi)收和外展旋轉(zhuǎn)（旋內(nèi)/旋外）,關節(jié)松動手法分離牽引長軸牽引向足側(cè)滑動前屈向足側(cè)滑動外展向足側(cè)滑動前后向滑動,返回,上肢關節(jié)松動技術,1、分離牽引,上肢關節(jié)松動技術,2、向尾端滑動—改善外展活動度,向尾端

20、滑動—改善外展活動度,3、上舉進級—改善外展活動度,上肢外展超過90 °時改善上舉的角度。,患者體位：上肢外展并上舉最大角度，然后肱骨外旋至最大極限。治療師體位：作用力的手與治療平面成一條直線，另一只手握持肘關節(jié)，給予第1級牽張力量。松動手法：手握住肱骨近端，將肱骨逐漸向前滑動,4、向后滑動,作用：改善肩關節(jié)屈曲和內(nèi)旋活動度。,患者體位：上肢休息姿勢治療師體位：松動手法：治療師移動上肢將肱骨頭向后滑動。,上肢關節(jié)松動技

21、術,肩屈曲接近90度時向后滑動：改善內(nèi)收,松動手法：沿肱骨長軸，由肘部向下擠壓，將肱骨向后滑動。,肱骨滑車,,滑車切跡,肱骨小頭,,關節(jié)囊,橈骨環(huán)狀關節(jié)面,,,,,前面,后面,肘關節(jié)：解剖,肱尺關節(jié) 橈尺近端關節(jié)肱橈關節(jié) 橈尺近端關節(jié),返回,上肢關節(jié)松動技術,肱尺關節(jié)：由肱骨遠端凸的滑車與尺骨鷹嘴窩構(gòu)成的關節(jié)肱橈關節(jié)：由肱骨小頭的凸面與橈骨頭的凹面構(gòu)成的關節(jié)近端橈尺關節(jié)：橈骨頭凸緣與尺骨上凹的橈

22、骨切跡形成關節(jié)遠端橈尺關節(jié)：由橈骨遠端凹的尺骨切跡與尺骨頭構(gòu)成的關節(jié),1、分離牽引,肱尺關節(jié),關節(jié)牽引,作用：測試及治療開始采用持續(xù)第2級；控制疼痛，采用第1或第2級；改善關節(jié)屈伸活動度患者體位：仰臥，肘關節(jié)伸出治療床邊緣，肘關節(jié)放松，手臂搭在治療師肩部。 治療師體位：雙手交叉環(huán)抱尺骨近端掌面。松動手法：與骨干呈45°的力量對尺骨近端施力。,肱尺關節(jié),2、牽引進級—改善屈

23、伸活動度,作用：改善關節(jié)屈、伸活動度?；颊唧w位：同關節(jié)牽引治療師體位：同關節(jié)牽引松動手法：無論肘關節(jié)處于何種角度，作用力方向與尺骨均呈45°角,肱尺關節(jié),腕關節(jié),橈腕關節(jié)：由橈骨遠端凹面與近排腕骨凸面構(gòu)成的關節(jié),圖4-2-32 分離牽引,,,圖4-2-34 尺側(cè)滑動,圖4-2-35 橈側(cè)滑動,手部關節(jié),掌指關節(jié)：近側(cè)為凸面，遠側(cè)為凹面,圖4-2-42前后向滑動,返回,下肢關節(jié)松動技術,髖臼唇,股骨頭韌帶,,,,,,髖關

24、節(jié)：由髖臼的凹面與股骨頭的凸面構(gòu)成的關節(jié),返回,下肢關節(jié)松動技術,生理運動屈-伸內(nèi)收-外展內(nèi)旋-外旋,附屬運動分離牽引長軸牽引前后向滑動后前向滑動旋轉(zhuǎn)擺動,,返回,下肢關節(jié)松動技術,1.牽張負重面 向尾端滑動,患者體位：髖關節(jié)休息位（屈曲30度，外展30度，稍外旋），膝關節(jié)伸直。松動手法：治療師身體向后仰，牽拉患者的下肢，做長軸牽引。,作用：治療開始時的測試；控制疼痛。,髖關節(jié),假如患者膝關節(jié)屈曲位，不能伸直時，治

25、療師可雙手環(huán)抱股骨髁上部位，身體后仰，給予向尾端方向的牽拉。,髖關節(jié),2.向后側(cè)滑動,作用：改善屈曲和內(nèi)旋,患者體位：仰臥，髖部放于床尾端。屈曲健側(cè)髖、膝關節(jié)，并雙手環(huán)抱健腿，以協(xié)助固定骨盆。治療師體位：站在患者患腿的內(nèi)側(cè)，以一布帶套在治療師肩部及患者大腿下方，以幫助托住下肢重量。松動手法：治療師上肢伸直，膝關節(jié)屈曲，通過近側(cè)手給予向后的作用力。,髖關節(jié),3.向前滑動,作用：改善伸直及外旋,松動手法：上肢伸直，屈膝，通過近端的手給予

26、向前的作用力,松動手法：一手握住髂前上棘固定骨盆，另一手放在大轉(zhuǎn)子后面，給予向前的推力。,股骨,脛骨,髕骨,,髕韌帶,半月板,,,髕上囊,,翼狀襞,,前交叉韌帶,,后交叉韌帶,膝關節(jié)：股骨下端、脛骨上端、髕骨股脛關節(jié)、髕股關節(jié)和上脛腓關節(jié),返回,下肢關節(jié)松動技術,由脛骨上端凹面與股骨髁凸面構(gòu)成的關節(jié)。休息位：膝關節(jié)屈曲25°。治療平面：沿著脛骨平臺的表面，隨膝關節(jié)角度改變而改變。固定：以布帶固定股骨。,1、脛股關節(jié),（

27、1）關節(jié)牽引—長軸牽引,作用：治療開始時評估；控制疼痛；一般性活動膝關節(jié)。,松動手法：沿著脛骨長軸牽拉，分離關節(jié)面 。,脛股關節(jié),長軸牽引,返回,脛股關節(jié),（2）向后滑動,作用：改善膝關節(jié)屈曲角度。,患者體位：仰臥，足部放床面 治療師體位：坐在床上，以其大腿固定患者足部，雙手抓住脛骨，拇指朝前，其余四指朝后。 松動手法：治療師上肢伸直，將身體前傾，以拇指將脛骨向后推。,脛股關節(jié),（3）向前滑動,作用：改善膝關節(jié)伸直功能。,治療師體位

28、：遠端手抓住脛骨末端，近端手掌面放于脛骨近端的后側(cè)面。,松動手法：通過放在脛骨近端的手，給予向前的推動力。,脛股關節(jié),2.髕骨關節(jié)—向遠端滑動,作用：改善髕骨活動度，以改善屈膝活動度。,治療師體位：站在患者大腿旁，面向其足部，一只手拇指指蹼握住髕骨上緣，另一只手做加強用。,松動手法：將髕骨向尾端滑動，平行于股骨。,2.髕骨關節(jié)—內(nèi)外側(cè)活動,作用：改善髕骨活動度?；颊唧w位：仰臥位伸膝。治療師體位：雙手拇指、手指分別置于髕骨的內(nèi)外側(cè)。