危重病人的護理實踐

1、危重病人的護理實踐,老年呼吸Ⅰ 錢曉云,,,,,急危重癥的處理技巧,,,,,Contents,危重癥的概述,急危重癥的判斷與快速識別,個人體會,1,2,3,4,什么樣的病人算是危重病人？,危重病人：存在威脅生命的高風險疾病的病人經過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴偷呐R終病人消耗性疾病晚期病人對于他們的治療不允許任何的延誤，也不給我們犯錯誤的機會,,什么是急危重癥？,通常指病人的臟器功能衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重

2、（兩個以上稱“多臟器功能衰竭”）而最危重的情況莫過于心臟驟停。,,急危重癥的定義,病情判斷,,,,,Ⅰ級,Ⅱ級,Ⅲ級,Ⅳ級,生理功能指標正常且穩(wěn)定，無需經常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者。,指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴密監(jiān)測者。,指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險，必須進行監(jiān)測加強護理者。,病情嚴重程度已達到必須進行有針對性的或較復雜的監(jiān)測和特殊治療,這種方法沒有客觀量化指標，醫(yī)生

3、只能根據(jù)臨床工作經驗、技術能力和各方面條件進行判斷，直接影響分級的準確性，無法推廣。,病情判斷,判斷標準,1 目前尚無可適合所有病人的標準2 對病重病危的判斷更多的是個人對病人的初步情況的一種判斷。3 對病人年齡、主訴、呼吸、循環(huán)、神經系統(tǒng)和生命體征等等表現(xiàn)的一個綜合判斷以及對病人病情發(fā)展趨勢的預測。,國內一種簡易病情評估法,,,,,,,,,,,,,,,,,,A類,D類,,,B類,C類,,極危重生命體征三項異常如顱內高壓,,危重

4、生命體征二項異常如高血壓急癥,,,潛危生命體征一項異常如房顫,普通生命體征正常的病人如頸椎病,意識 血壓 呼吸 脈搏,常見危重癥分類,表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化,由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。,包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。,如急性左心衰竭

5、（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。,可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭,昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等,通過對生命“八征”的重點體格檢查，來快速識別病人是否屬于急危重癥,,——T、P、R、BP、 C、A、U、S,急危重癥的快速識別要點,,,脈 搏 P,pulse,,,血 壓 BP,blood pressure,,,神 志 C,consciousness,,,瞳 孔 A,

6、apple of one's eye,,,尿 量 U,urine,,,皮膚粘膜,skin & membrane,1、體溫（T）：,正常值為 36 ~ 37℃,體溫超過 37℃稱為發(fā)熱，多見于感染。,低于 35℃稱為低體溫，可見于全身衰竭,,,,60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。,正常,＞100次/分， 常見于發(fā)熱、低血鉀、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥。脈搏短絀：單位時間內

7、脈率少于心率。常見于心房顫動的病人。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全,異常,脈搏(30s)：注意脈搏的節(jié)律是否規(guī)整、強弱能觸及橈動脈搏動收縮壓 ：80mmHg；股動脈：70mmHg；頸內動脈：60mmHg,2、脈搏（P）：,3、呼吸（R）： 正常 12~20次/分、節(jié)律規(guī)則；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。,頻率異常,呼吸過快：＞20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次

8、/分，心率增加10次/分。 呼吸過緩：＜12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。,深度異常,深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。,節(jié)律異常,潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。,聲音異常,蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：

9、常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。,呼吸困難,吸氣性呼吸困難常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。,呼吸異常,正常呼吸,呼吸過速，>20次/min,呼吸過緩，<12次/min,過度通氣，深呼吸,Kussmaul呼吸，深而快的用力呼吸,嘆息樣呼吸，頻繁的插深呼吸,Biots呼吸,呼吸間插不規(guī)律的呼吸停頓,Ch

10、eyne-stokes呼吸,呼吸深度周期變化，間插呼吸停頓,脈壓差增大，常見于主動脈瓣關閉不全，動脈硬化，甲亢等。,脈壓差縮小，常見于主動脈瓣狹窄，心包積液，末梢循環(huán)衰竭等。,注意點： 應參照患者的基礎血壓，正常人右上肢血壓較左上肢高5～10mmHg；下肢血壓較上肢高20～40mmHg。,4、血壓（BP）：,5、神志（C）：抑制狀態(tài)嗜睡－－最輕的意識障礙意識模糊－－時間、地點的定向力障礙昏睡－－強烈刺激后可喚醒，答非所問。

11、輕度昏迷－－疼痛刺激有肢體收縮，淺反射存在。中度昏迷－－介于兩者之間深度昏迷－－全身肌肉松弛，深淺反射均消失。興奮性增高譫妄：意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺）、躁動不安、言語雜亂 。常見于高熱、中毒、肝性腦病等。,Glasgow評分RASS評分,睜開眼睛，握手你叫什么名字？月份？年齡？100－7＝？,焦慮或煩躁不安為意識障礙的一種，務必重視,,檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內壓增高等，不要冒然使用安定。,6、

12、瞳孔（A）： 正常直徑 2-5毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。,⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側縮小不等大,7、尿量（U）：少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。多尿：24小時尿量超過2500m

13、l,常見于尿崩癥、糖尿病等,正常尿液 血尿 血紅蛋白尿 膽紅素尿 乳糜尿,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,尿量〈30ml/h，為腎血流 灌注不足,尿量〈400ml/24h，為一定程度腎功能損害,尿量〈100ml/24h，腎衰竭的基礎診斷依據(jù),,尿量是腎功能改變最直接的指標,8、皮膚黏膜（S）：紫紺　表示嚴重缺氧蒼白　

14、為交感神經亢進，血管收縮或貧血大汗　也為交感神經亢進，胸痛＋大汗、腹痛＋大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC。,對急危重癥患者血糖的快速監(jiān)測的意義在于：①根據(jù)血糖指導臨床正確用藥，避免錯誤的治療和醫(yī)療糾紛?？焖傺菧y定值為隨機血糖，參考糖尿病診斷標準，血糖≥11．1mmol／L時應慎用葡萄糖，若病情需要應用葡萄糖，則應同時應用胰島素。若血糖明顯升高>14．0mmol／L

15、，則禁用葡萄糖液靜脈滴注；②快速血糖測定能及時排除由于糖尿病引起的酮癥酸中毒昏迷、高滲性昏迷及低血糖昏迷，減少或避免了由于等待各種檢查、檢驗結果而延誤搶救時間和產生的醫(yī)療費用；③通過血糖測定，可以及時進行糖尿病的診斷。,——胡瀝.急危重癥患者快速血糖測定的臨床意義探討[J]中國中西醫(yī)結合消化雜志2014,4(22):215-216,補充：快速血糖,補充：指脈氧,反應氧合狀態(tài)正常范圍：95%—100%<80%,準確性欠佳

16、，需做血氣分析。,避免影響監(jiān)測結果的比如指甲染色，污染，寒戰(zhàn)，運動，肢端循環(huán)差，強光照射等,SPO2 可以提供的信息很多，但其正常不代表組織不缺氧，尤其不代表呼吸功能是正常的，很多COPD的患者SPO2 正常，但二氧化碳潴留可以隨時導致心跳停止。,痰液導致氣道梗阻時氧合下降，去除梗阻很重要，在非痰液梗阻時，還要排除其他原因，很多心跳停止前常常為呼吸停止，在呼吸停止時，可能心肺復蘇更重要比吸痰更重要。（氣道梗阻一般都有

17、征象，必要氣道峰壓增高、潮氣量減小，聽診呼吸音改變。）,,有生命危險的急危重癥表現(xiàn),,窒息及呼吸困難,,大出血與休克,,昏迷,,DDying,正在發(fā)生的死亡,三、急危重癥的處理技巧,1、最重要的專業(yè)思路與對策,2、最基本的五項急救首要措施,3、CPR與電除顫,1、最重要的專業(yè)思路與對策,,判 斷,但暫不診斷,對 癥,救 命,但暫不對因,,,但暫不治病,,,,對有生命危險的急癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準”,“先救人再治病”原則,,

18、,,病因治療,確定診斷,搶 救黃金時間,所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！,,,,,,,,,2、最基本的五項急救首要措施,,,,,,,,,體位——仰臥、側臥或端坐位,,開放氣道——保持呼吸道暢通,,,,建立靜脈通路——應通暢可靠,,,糾正水電酸鹼失衡——酌情靜脈輸液（多選平衡鹽液和糖水）,,急救首要措施,,,,有效吸氧——鼻導管或面罩,3、CPR與電除顫,復蘇成功與時間,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,100,,0,,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,9,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,100,,10,,20,,30,,40,,50,,60,,70,,80,,90,,100,,0,,1,,2,,3,,4,,5,,6,,7,,8,,9,,0,,1,,2,,3,

20、,4,,5,,6,,7,,8,,9,,,,,,,Time (minutes),,每分鐘減少7-10% 成功機會,Adapted from text: Cummins RO, 1998. Annals of Emergency Medicine 18: 1269-1275.,最好的監(jiān)護儀,,有經驗的護士是最好的監(jiān)護儀!,結 語,一個優(yōu)秀的醫(yī)護工作者既是急危重癥救治的急先鋒，也是穩(wěn)定生命體征的保護神。,隨機性大，可控性?。骸皶r刻準備著”