品管圈12魚骨圖

1、品管圈系統(tǒng)學(xué)習(xí)特性要因圖,李XX,特性要因圖,何謂特性要因圖,1953年石川馨教授所提出的一種以把握結(jié)果(特性)與原因(要因)的極方便而有效的方法. 特性要因圖就是能一目了然的表示出結(jié)果與原因之影響情形或二者之間關(guān)系之圖形,因其形狀像魚骨,故又稱“魚骨圖”. 在目前現(xiàn)場(chǎng)問題改善方面,被視為一種最方便,迅速且有效的工具之一.所以在品管圈活動(dòng)中一直扮演著非常重要的角色,而號(hào)稱QC七大工具中的寵兒.,代表結(jié)果與原因間，或期望

2、與對(duì)策間的關(guān)系形狀很像魚骨，故又稱『魚骨圖』或『因果圖』,什么是特性要因圖,考慮復(fù)雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲈蜃非笮吞匦砸驁D 對(duì)策研擬對(duì)策追求型特性要因圖,何時(shí)使用特性要因圖,列出問題決定大要因4M1E(人man, 機(jī)machine, 料material,法method, 環(huán)environment) 決定中小要因決定重要的原因填寫制作目的、日期及制作者等基本資料,如何制作特性要因圖,為何空腸營養(yǎng)

3、管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高,這就是魚骨圖,這也是魚骨圖,,為何護(hù)士會(huì)在用藥時(shí)間上犯錯(cuò),人員,未遵守三查九對(duì),,,,,,無專職人員負(fù)責(zé),未有創(chuàng)新性的更新,步驟太繁瑣,三查九對(duì)項(xiàng)目太多,每個(gè)原因各問5個(gè)WHY，直到找到真因,,護(hù)士,,病人,往下追問的是可控因素，不要過多追究不可控因素先從可控因素開始著手分析,17,,,,,,,,,,,,,,,人員,環(huán)境,材料,,藥物放置位置不固定,儲(chǔ)藥柜,環(huán)境嘈雜,藥物種類多,易混淆藥品多,護(hù)理人員,醫(yī)

4、生,,,擺藥人員不固定,對(duì)藥物不熟悉,,沒有責(zé)任心,藥物未歸類放置,,人員少,,,心情不好,,走神,,小孩病了,醫(yī)囑藥物種類多,醫(yī)囑頻繁更改,,,交待與醫(yī)囑不符,擺藥錯(cuò)誤,,問題一:急救物品分散,www.zlcool.com,Company Logo,急救前用物準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng),效果檢查,,效果檢查,,為何輸液會(huì)造成紅燈使用次數(shù)高,,,,材質(zhì)不良,導(dǎo)氣針不良,,導(dǎo)氣孔不良,Bag破洞漏水,,控制閥不良,物,,,,紙膠脫落不粘,高度不足,

5、,,卡榫無法固定,,點(diǎn)滴架,事,,更換衣服,,吃飯,,請(qǐng)假,,,洗澡,,,人,,護(hù)理人員,,操作不當(dāng),,未插導(dǎo)氣針,,,固定不當(dāng)易反折,,未按時(shí)間查看,,加藥種類多,點(diǎn)滴滴空,,,,,滴數(shù)控制不佳,,,時(shí)間未控制好,,,,,,燈光太暗,緊張怕滴空,,痛,不方便影響作息,打針部位,,,,,紅,腫,,,,,姿勢(shì)不當(dāng),,想出院,,,自覺病情好轉(zhuǎn),,自拔,,不想打點(diǎn)滴,要求調(diào)整滴速,,要求打點(diǎn)滴,,,點(diǎn)滴管脫落,,病人,大骨,為何門診藥房發(fā)

6、藥藥品劑量錯(cuò)誤,特性要因圖的結(jié)構(gòu),1.列出問題2.決定大要因,為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中骨,小骨,方法,人員,環(huán)境,機(jī)器設(shè)備,材料,特性要因圖的結(jié)構(gòu),3.決定中小要因,為何門診藥房發(fā)藥藥品劑量錯(cuò)誤,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,中骨,小骨,方法,人員,環(huán)境,機(jī)器設(shè)備,材料,,,,,特性要因圖的結(jié)構(gòu),4.決定重要的原因

7、,大骨展開法,(1)決定品質(zhì)特性,(2)決定大要因,(3)找出中要因,(4)找出小要因 (5)圈選要因,小骨集約法,一、決定問題點(diǎn)(主題)二、收集語言資料 1.10～15分鐘思考 2.1 ～ 10張卡片 (每張卡片僅能寫一個(gè)idea、需具體明確)三、確認(rèn)語言資料 1.逐一確認(rèn)每個(gè)idea、可刪去完全相同者并可隨時(shí)增加新idea 2.歸納每

8、個(gè)idea四、整理成要因特性圖五、圈選重要要因,注意要點(diǎn),大要因通常代表是一個(gè)具體方向中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法小要因通常代表的是具體事件至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特性要因圖就會(huì)有24個(gè)小要因，且這些要因都不能重覆。,為何留置胃管的意外拔管率高,,注意要點(diǎn),魚骨圖原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日魚骨圖原因分析中只挑4-6項(xiàng)為要因(選80%重要性者)先投票票選要因，再依實(shí)際查核找出真因針對(duì)