大腦中動脈閉塞

1、大腦中動脈閉塞,中國卒中培訓中心卒中單元,簡介,中大腦動脈阻塞造成大范圍梗塞，臨床上容易惡化，需要更復雜的治療。即使被認為預后不佳，功能恢復差。積極與特定的治療仍有機會達到合理的結果。血栓溶解療法開顱減壓手術需住進監(jiān)護病房的情況CT的早期異常癲癇發(fā)作意識障礙心率不整吸入性肺炎,臨床癥狀,大范圍中大腦動脈梗塞的癥狀偏盲(hemianopsia)顏面麻痹(facial paresis)上肢較下肢嚴重之偏癱(hemi

2、paresis)偏麻(hemianesthesia)眼球與頭部轉向受損半球優(yōu)勢半球梗塞的癥狀失語癥(aphasia)非優(yōu)勢半球梗塞的癥狀單側忽略癥(unilateral neglect)空間感喪失(visuospatial disorientation)無病識感(anosognosia),意識障礙,大范圍梗塞或水種其它原因脫水缺氧癲癇發(fā)作低血鈉癥暫時性意識障礙心源性血栓栓塞躁動或譫妄較易發(fā)生于右大腦半球

3、排除藥物或酒精戒斷,眼睛觀察,凝視大范圍額葉梗塞右大腦半球更明顯視野偏盲瞳孔瞳孔反射變差或不對稱 – 腦水腫之征兆單側瞳孔縮小 – Horner’s癥候群急性頸動脈剝離或阻塞,其他觀察,顏面麻痹咽喉反射差容易嗆舌頭動作差通常偏癱上肢較下肢嚴重患側對疼痛反射消失癲癇發(fā)作不常見，大多在第一天大范圍梗塞恢復甚慢，偶而可見到迅速（24小時內）恢復 – 可能為心源性血栓、動脈剝離或新形成血管腔內的血栓,CT,計算機斷層

4、(CT)早期（數(shù)小時內）少見低密度區(qū)腦溝消敉，尾核或豆狀核界線不明高密度中大腦動脈征象(dense MCA sign)頭2小時內，有50%病人可見早期出現(xiàn)低密度區(qū)意味進一步腦水種的可能性5小時內，超過50%的中大腦動脈范圍的低密度區(qū)，85%會發(fā)生嚴重腦水腫70 %會出現(xiàn)出血3天后的CT則可見典型的楔狀低密度區(qū),其他檢查,磁振掃描(MRI)TCD超聲心動圖DSA血液檢查凝血檢查生化檢查血液培養(yǎng) – 感染性心內

5、膜炎,治療第一步,呼吸道有早期水腫或咳嗽反射功能不良時，施行氣管插管，T-管，IMV 或 pressure supportO2 3L輸液補充生理食鹽水，每日2L24小時內不使用利尿劑血壓處理原則目標MAP>110mmHg；不使用降壓藥血壓常因脫水而偏低，若適度補充體液仍無法提高血壓，可使用多巴酚丁胺 (2-5ug/min),治療第一步,營養(yǎng)早期營養(yǎng)補充使用呼吸器或有潰瘍病史可給予制酸劑(H2 blocker，硫

6、糖鋁)顱內壓處理ICP測量顱內壓升高時，可給予mannitol(或甘油)若病情急遽惡化，考慮開顱減壓手術特別治療3小時內，靜脈注射t-PA3至6小時，動脈注射urokinaseHeparin抗凝血，aPTT 1.5-2倍正常值抗血小板藥物,惡化－腦水腫,最常見的原因是腦水腫，尤其是中大腦動脈完全阻塞，幾乎一定會發(fā)生發(fā)生多在第2至7天腦水腫時的癥狀嚴重之單側頭痛伴隨嘔吐意識障礙瞳孔不等大中腦壓迫時，呈現(xiàn)等大、

7、小而收縮的瞳孔潮式呼吸(Chyene-Stoke) ，或中樞性過度換氣(neurogenic hyperventilation)深度昏迷時，會出現(xiàn)周期性呼吸(periodic breathing)甚至呼吸終止,腦水腫的處理,高滲透壓利尿劑Mannitol 1-2g/Kg需仔細觀察療效過度換氣pCO2維持在30至35mmHg低溫療法(hypothermia)體溫維持在33oC開顱減壓手術,惡化－出血轉換,出血性梗塞常見

8、，但不一定會有臨床惡化MRI常可發(fā)現(xiàn)小的點狀出血處理的方法，只需減少抗凝血藥物的使用大量出血才可能造成臨床惡化癥狀類似腦水腫與顱內壓升高出血的原因并不完全清楚，但可能與抗凝血、血壓變動及動脈再通有關大量出血只能手術治療，但預后不佳,惡化其他,癲癇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)(status epilepticus)全身性疾病充血性心臟衰竭肺水種心律失常肺栓塞,結果,大范圍中大腦動脈梗塞的死亡率高造成死亡的原因主要是腦水腫如