頭暈正確診斷的基本功李焰生剖析

1、頭暈正確診斷的基礎(chǔ)來自于臨床基本功,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 李焰生,概 述,頭暈是非常常見的臨床癥候，但不是單一的疾病，其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多種疾病。同時(shí)，頭暈作為一種主觀感受，并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷。因此，對(duì)頭暈的正確診斷更多地是來自于臨床，即對(duì)頭暈癥狀的正確界定、對(duì)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有效識(shí)別、對(duì)不同頭暈病因的正確掌握以及對(duì)各種輔助檢查手段的正確使用。,一、頭暈癥狀的界

2、定是正確診斷的前提,頭暈是非特異的癥狀，受文化、教育、不同地區(qū)的語言及個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的影響，患者對(duì)之描述會(huì)各式各樣，因此醫(yī)生在問診時(shí)必須使用結(jié)構(gòu)性問詢方式，并適當(dāng)加以引導(dǎo)，以盡可能獲得準(zhǔn)確之描述。若患者確實(shí)難以描述，則采用選擇回答的方式以幫助判定。,一、頭暈癥狀的界定是正確診斷的前提,自1972年起，醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一將頭暈劃分為眩暈暈厥前失衡頭重腳輕感四種不同的癥狀,四種頭暈癥狀的具體解釋,眩暈是特異性癥狀，指存在周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的

3、運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺或幻覺，主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺，主要病因基本類同于暈厥。失衡主要是站立或行走時(shí)不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺，與多種神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科疾病、精神類疾病有關(guān)。頭重腳輕感最無特異性，有頭或身體浮動(dòng)感，也可為漂浮感，其病因多樣。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵,很多臨床研究證明正確的病史采集是臨床診斷的關(guān)鍵，通過問診可以鑒別90%的患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈，也可以明確約7

4、0%～80%的眩暈的病因。在明確為眩暈或非特異性的頭暈后，需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,（1）起病形式：突然起病多為前庭周圍性病變，慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。（2）癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀：前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐；而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,（3）病程：良性發(fā)作性位置性眩暈（BPPV）持續(xù)時(shí)間數(shù)秒，多不超過

5、1分鐘；梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作（TIA）和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘--數(shù)小時(shí)；前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時(shí)--數(shù)天；精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周--數(shù)月。醫(yī)生必須對(duì)各種疾病有比較好的認(rèn)識(shí)，因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù)，其他的表現(xiàn)甚至更為重要。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,（4）發(fā)作頻度：單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病，反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛；伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考

6、慮為TIA；反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,（5）伴隨癥狀：伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃??；伴頭痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤；伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎；伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中；伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染；伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎；伴畏光畏聲見于偏頭痛；伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,（6）誘發(fā)及緩解

7、因素：頭位變化見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化；上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎；應(yīng)激見于精神性和偏頭痛；耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵,對(duì)非特異性的頭暈，應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史（高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動(dòng)、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等）、精神狀態(tài)（抑郁、焦慮、軀體化障礙等）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)變性等）。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵

8、,臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點(diǎn)，并通過仔細(xì)的病史問詢，就能對(duì)絕大多數(shù)患者做出正確的診斷，而這些則是任何輔助檢查手段所無法獲得的。,三、對(duì)不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,既然頭暈的病因涉及多系統(tǒng)，就要求各個(gè)不同?？频尼t(yī)生具備多學(xué)科的知識(shí)，能對(duì)涉及眩暈或頭暈的多學(xué)科疾病有必要的掌握，減少診斷錯(cuò)誤。如常規(guī)進(jìn)行Dix-Hallpike檢查，就可以避免將大量的BPPV患者誤診為頸性眩暈。了解所謂的椎基底動(dòng)脈供血不足（V

9、BI）就是椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA，就不會(huì)將大量長期頭暈患者誤診為VBI。,三、對(duì)不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,臨床醫(yī)生必須了解頭暈或眩暈的常見病因，而不能僅對(duì)本專業(yè)的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常見的眩暈病因、哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因，才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向，迅速識(shí)別和診斷疾病，避免因不能區(qū)分常見病和少見病而導(dǎo)致誤診、診斷延誤及過度檢查。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),一項(xiàng)研究分析100例頭暈患者的不

10、同癥狀的比例，發(fā)現(xiàn)眩暈占54%、暈厥前占16%、失衡占17%、頭重腳輕占16%。神經(jīng)科耳科聯(lián)合門診統(tǒng)計(jì)812例連續(xù)患者的病因，發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占64.7%（主要是BPPV、復(fù)發(fā)性前庭病、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃?。?，精神心理性占9.0%，前庭中樞性僅占8.1%，不明原因達(dá)13.3%。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),對(duì)12項(xiàng)共有4536例連續(xù)患者的不同研究的系統(tǒng)分析顯示，前庭周圍性病因占44%（BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其他

11、14%）、前庭中樞性病因占10%（腦卒中6%、腫瘤不到1%）、精神疾患占16%、暈厥前占6%、失衡占5%、其他病因（藥物、代謝、感染、外傷等）占16%、病因不明占13%。對(duì)比在全科醫(yī)生或?qū)２￠T診就診患者的病因，前庭周圍性最常見（43%對(duì)46%），非前庭非精神性病因次之（34%對(duì)20%），精神性病因不少見（21%對(duì)20%），前庭中樞性病因最少（9%對(duì)7%）。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),我科頭暈專病門診對(duì)3270例連續(xù)門診頭暈患者的病因分析，發(fā)

12、現(xiàn)精神障礙性因素最多見（占35.8%），前庭周圍性病因其次（占34.1%，其中BPPV占83.9%），系統(tǒng)疾病、藥物因素或診斷不明共占19.9%，而前庭中樞性病因僅占10.1%。,三、對(duì)不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,對(duì)比國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果，可見前庭周圍性病因和精神障礙性病因是最主要的頭暈病因，前者是眩暈的首要病因，后者是非特異性頭暈的首要病因。在我國，兩者所占比例高于國外資料，原因是因?yàn)槲覈狈ν晟频娜漆t(yī)療系統(tǒng)，大量的BP

13、PV和精神障礙性頭暈患者未能得到及時(shí)正確診斷，導(dǎo)致其在三級(jí)醫(yī)院專病門診中的比例特別高。,由上所述推斷結(jié)論,前庭周圍性疾?。ㄌ貏e是BPPV）是最重要的眩暈病因。精神障礙性疾病和系統(tǒng)疾病是非特異性頭暈最重要的病因。,四、針對(duì)性檢查是正確診斷的支持,應(yīng)對(duì)所有患者進(jìn)行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢，但應(yīng)針對(duì)性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、深感覺、聽覺等。對(duì)所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallp

14、ike檢查。,Dix-Hallpike試驗(yàn),,四、針對(duì)性檢查是正確診斷的支持,對(duì)可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對(duì)性進(jìn)行前庭功能和純音測(cè)定。對(duì)懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，特別推薦MRI檢查而非CT檢查，因?yàn)槭芄琴|(zhì)干擾，CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。,四、針對(duì)性檢查是正確診斷的支持,相反，不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查，不僅不能幫助診斷，反而會(huì)混淆診斷思路，導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間，

15、MRI、聽力計(jì)及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別，檢查的陽性率不到1%。,四、針對(duì)性檢查是正確診斷的支持,許多臨床錯(cuò)誤診斷的根源恰恰就來源于沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查，同時(shí)對(duì)各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認(rèn)識(shí)。如不對(duì)BPPV患者進(jìn)行Dix-Hallpike檢查，卻進(jìn)行大量的頸椎影像學(xué)檢查，然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈，想當(dāng)然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。,四、針對(duì)性檢查是正確診斷的支持,再如，不認(rèn)真了解精神障礙

16、性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài)，卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查，然后用影像學(xué)所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈，甚至是隨意地診斷為VBI。,五、注重更新知識(shí)是正確診斷的源泉,雖然頭暈眩暈患者很多，但仍然有相當(dāng)數(shù)量的患者不能及時(shí)得到正確的診斷，有些還會(huì)長期不能確診。因此，臨床醫(yī)生一方面應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度實(shí)事求是地予以癥狀學(xué)診斷，絕不隨意地做出病因?qū)W診斷，另一方面又要積極學(xué)習(xí)，不斷更新知識(shí)，提高頭暈的診斷水平。,關(guān)于B

17、PPV,近年來，有關(guān)頭暈病因的研究取得很大進(jìn)步，相關(guān)的概念、診斷發(fā)生明顯變化，值得各科醫(yī)生重視。隨著對(duì)BPPV的認(rèn)識(shí)提高，其診斷率明顯提高，已成為首位的眩暈病因。 在10年前，我國很多醫(yī)生不知道BPPV，也很少有醫(yī)生（特別是非耳科醫(yī)生）診斷該病，但自神經(jīng)科醫(yī)生學(xué)會(huì)診斷后，許多醫(yī)生可以診斷數(shù)百例BPPV。這并非表示該病在我國流行，而只是反映我們長期以來缺乏對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。,關(guān)于偏頭痛與眩暈,雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關(guān)，也發(fā)

18、現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛，并稱之為偏頭痛等位癥,但對(duì)眩暈與偏頭痛的關(guān)系認(rèn)識(shí)不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史，偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈，兩者的相關(guān)性遠(yuǎn)超過與其他疾病或癥候的相關(guān)性。偏頭痛患者的暈動(dòng)癥患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈或前庭性梅尼埃?。ú话殡S聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）也被認(rèn)為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣，越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)。,關(guān)于VBI—PCI,一些傳

19、統(tǒng)的認(rèn)識(shí)和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的，已被淘汰。如我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI，并想當(dāng)然地認(rèn)為VBI是即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài)，但國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI。我國的專家共識(shí)也建議VBI就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。希望廣大醫(yī)生積極學(xué)習(xí)，盡快淘汰這種“垃圾桶”診斷。,關(guān)于頸性眩暈,頸性眩暈為不少醫(yī)生所用，但對(duì)該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究，許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對(duì)。其實(shí)轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致頭暈或眩暈的病因很多，幾乎各種眩暈疾病都會(huì)在轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頸時(shí)加重。轉(zhuǎn)頸可以刺激頸動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈血管、頸部肌肉筋膜（負(fù)責(zé)頭頸部深感覺），而且臨床上轉(zhuǎn)頸的同時(shí)幾乎毫無例外地會(huì)引起轉(zhuǎn)頭，無法排除視覺和前庭感覺受刺激。,關(guān)于頸性眩暈,最保守的理論也認(rèn)為轉(zhuǎn)頸時(shí)的眩暈（更多的是頭暈和不穩(wěn)）與頸部疾患（肌筋膜炎癥）所導(dǎo)致的深感覺異常有關(guān)，而絕非所謂“椎間盤

21、突出刺激頸交感鏈”。眩暈可以伴有頸痛，可以與頭外傷、揮鞭樣損傷、頸椎疾病相伴隨，有些患者可在理療后戲劇化改善，但這些現(xiàn)象卻無法令人信服地相信眩暈的機(jī)制是“頸”而非其他可能。,關(guān)于頸性眩暈,目前的有關(guān)頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn)，故國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷 。,結(jié) 束 語,總之，頭暈或眩暈的正確診斷主要依據(jù)于臨床，依據(jù)臨床醫(yī)生對(duì)頭暈癥狀的正確界定、對(duì)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有