2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、頭暈正確診斷的基礎(chǔ)來自于臨床基本功,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科 李焰生,概 述,頭暈是非常常見的臨床癥候,但不是單一的疾病,其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、普通內(nèi)科及精神科等多種疾病。同時(shí),頭暈作為一種主觀感受,并無確切的客觀檢查能用以明確診斷或鑒別診斷。因此,對頭暈的正確診斷更多地是來自于臨床,即對頭暈癥狀的正確界定、對臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有效識別、對不同頭暈病因的正確掌握以及對各種輔助檢查手段的正確使用。,一、頭暈癥狀的界

2、定是正確診斷的前提,頭暈是非特異的癥狀,受文化、教育、不同地區(qū)的語言及個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的影響,患者對之描述會各式各樣,因此醫(yī)生在問診時(shí)必須使用結(jié)構(gòu)性問詢方式,并適當(dāng)加以引導(dǎo),以盡可能獲得準(zhǔn)確之描述。若患者確實(shí)難以描述,則采用選擇回答的方式以幫助判定。,一、頭暈癥狀的界定是正確診斷的前提,自1972年起,醫(yī)學(xué)界統(tǒng)一將頭暈劃分為眩暈暈厥前失衡頭重腳輕感四種不同的癥狀,四種頭暈癥狀的具體解釋,眩暈是特異性癥狀,指存在周圍物體或自身明顯旋轉(zhuǎn)的

3、運(yùn)動錯(cuò)覺或幻覺,主要病因是前庭系統(tǒng)功能障礙。暈厥前是一過性“馬上要失去知覺、要暈倒”的感覺,主要病因基本類同于暈厥。失衡主要是站立或行走時(shí)不穩(wěn)、失去平衡控制的感覺,與多種神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)科疾病、精神類疾病有關(guān)。頭重腳輕感最無特異性,有頭或身體浮動感,也可為漂浮感,其病因多樣。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵,很多臨床研究證明正確的病史采集是臨床診斷的關(guān)鍵,通過問診可以鑒別90%的患者的癥狀是特異性的眩暈或是非特異性的頭暈,也可以明確約7

4、0%~80%的眩暈的病因。在明確為眩暈或非特異性的頭暈后,需要完整地了解患者眩暈或頭暈的臨床特征。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,(1)起病形式:突然起病多為前庭周圍性病變,慢性或亞急性起病則多為前庭中樞性病變。(2)癥狀程度和伴隨自主神經(jīng)癥狀:前庭周圍性病變的眩暈程度多偏重且多伴明顯的惡心、嘔吐;而前庭中樞性者則偏輕且伴隨自主神經(jīng)癥狀輕或無。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,(3)病程:良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)持續(xù)時(shí)間數(shù)秒,多不超過

5、1分鐘;梅尼埃病、短暫性缺血發(fā)作(TIA)和偏頭痛相關(guān)眩暈多為數(shù)分鐘--數(shù)小時(shí);前庭神經(jīng)元炎和中樞性病變多持續(xù)數(shù)小時(shí)--數(shù)天;精神障礙者的頭暈多持續(xù)數(shù)周--數(shù)月。醫(yī)生必須對各種疾病有比較好的認(rèn)識,因?yàn)椴煌膊?dǎo)致的眩暈持續(xù)時(shí)間絕非固定亦非診斷的重要依據(jù),其他的表現(xiàn)甚至更為重要。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,(4)發(fā)作頻度:單次發(fā)作者多為前庭神經(jīng)元炎或血管病,反復(fù)發(fā)作性眩暈應(yīng)首先考慮梅尼埃病或偏頭痛;伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他表現(xiàn)的反復(fù)發(fā)作眩暈應(yīng)考

6、慮為TIA;反復(fù)發(fā)作性位置性眩暈應(yīng)考慮BPPV。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,(5)伴隨癥狀:伴耳悶或耳痛見于聽神經(jīng)瘤、中耳炎、梅尼埃?。话轭^痛見于偏頭痛和聽神經(jīng)瘤;伴耳鳴見于梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、迷路炎;伴聽力減退見于迷路炎、梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、周圍淋巴漏、卒中;伴面癱見于聽神經(jīng)瘤、耳皰疹感染;伴失衡見于卒中、迷路炎、前庭神經(jīng)元炎;伴畏光畏聲見于偏頭痛;伴局灶神經(jīng)體征見于卒中、腫瘤和多發(fā)性硬化。,眩暈問診應(yīng)特別注意的方面,(6)誘發(fā)及緩解

7、因素:頭位變化見于BPPV、前庭神經(jīng)元炎、腫瘤、周圍淋巴漏、多發(fā)性硬化;上呼吸道感染后見于前庭神經(jīng)元炎;應(yīng)激見于精神性和偏頭痛;耳壓、外傷或持續(xù)用力后見于周圍淋巴漏。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵,對非特異性的頭暈,應(yīng)特別注意患者的系統(tǒng)疾病史(高血壓、糖尿病、各種心臟病、體位性血壓波動、服用藥物、貧血、甲狀腺疾病等)、精神狀態(tài)(抑郁、焦慮、軀體化障礙等)及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄉ罡杏X障礙、共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)變性等)。,二、仔細(xì)問診是正確診斷的關(guān)鍵

8、,臨床醫(yī)生只要掌握了這些不同頭暈或眩暈的臨床特點(diǎn),并通過仔細(xì)的病史問詢,就能對絕大多數(shù)患者做出正確的診斷,而這些則是任何輔助檢查手段所無法獲得的。,三、對不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,既然頭暈的病因涉及多系統(tǒng),就要求各個(gè)不同??频尼t(yī)生具備多學(xué)科的知識,能對涉及眩暈或頭暈的多學(xué)科疾病有必要的掌握,減少診斷錯(cuò)誤。如常規(guī)進(jìn)行Dix-Hallpike檢查,就可以避免將大量的BPPV患者誤診為頸性眩暈。了解所謂的椎基底動脈供血不足(V

9、BI)就是椎基底動脈系統(tǒng)的TIA,就不會將大量長期頭暈患者誤診為VBI。,三、對不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,臨床醫(yī)生必須了解頭暈或眩暈的常見病因,而不能僅對本專業(yè)的疾病有所了解。知道哪些疾病是最常見的眩暈病因、哪些疾病是非特異性頭暈的最主要病因,才能在繁忙的臨床工作中保持清晰的診斷思路和方向,迅速識別和診斷疾病,避免因不能區(qū)分常見病和少見病而導(dǎo)致誤診、診斷延誤及過度檢查。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),一項(xiàng)研究分析100例頭暈患者的不

10、同癥狀的比例,發(fā)現(xiàn)眩暈占54%、暈厥前占16%、失衡占17%、頭重腳輕占16%。神經(jīng)科耳科聯(lián)合門診統(tǒng)計(jì)812例連續(xù)患者的病因,發(fā)現(xiàn)前庭周圍性病因占64.7%(主要是BPPV、復(fù)發(fā)性前庭病、前庭神經(jīng)元炎和梅尼埃?。?,精神心理性占9.0%,前庭中樞性僅占8.1%,不明原因達(dá)13.3%。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),對12項(xiàng)共有4536例連續(xù)患者的不同研究的系統(tǒng)分析顯示,前庭周圍性病因占44%(BPPV占16%、前庭神經(jīng)元炎9%、梅尼埃病5%、其他

11、14%)、前庭中樞性病因占10%(腦卒中6%、腫瘤不到1%)、精神疾患占16%、暈厥前占6%、失衡占5%、其他病因(藥物、代謝、感染、外傷等)占16%、病因不明占13%。對比在全科醫(yī)生或?qū)2¢T診就診患者的病因,前庭周圍性最常見(43%對46%),非前庭非精神性病因次之(34%對20%),精神性病因不少見(21%對20%),前庭中樞性病因最少(9%對7%)。,頭暈病因分析及統(tǒng)計(jì),我科頭暈專病門診對3270例連續(xù)門診頭暈患者的病因分析,發(fā)

12、現(xiàn)精神障礙性因素最多見(占35.8%),前庭周圍性病因其次(占34.1%,其中BPPV占83.9%),系統(tǒng)疾病、藥物因素或診斷不明共占19.9%,而前庭中樞性病因僅占10.1%。,三、對不同頭暈病因的掌握是正確診斷的保證,對比國內(nèi)外的相關(guān)研究結(jié)果,可見前庭周圍性病因和精神障礙性病因是最主要的頭暈病因,前者是眩暈的首要病因,后者是非特異性頭暈的首要病因。在我國,兩者所占比例高于國外資料,原因是因?yàn)槲覈狈ν晟频娜漆t(yī)療系統(tǒng),大量的BP

13、PV和精神障礙性頭暈患者未能得到及時(shí)正確診斷,導(dǎo)致其在三級醫(yī)院專病門診中的比例特別高。,由上所述推斷結(jié)論,前庭周圍性疾?。ㄌ貏e是BPPV)是最重要的眩暈病因。精神障礙性疾病和系統(tǒng)疾病是非特異性頭暈最重要的病因。,四、針對性檢查是正確診斷的支持,應(yīng)對所有患者進(jìn)行必要的體格檢查。雖然在門診中無法開展完整的體檢,但應(yīng)針對性地檢查生命體征、心臟、腦神經(jīng)、共濟(jì)運(yùn)動、深感覺、聽覺等。對所有眩暈患者或有體位相關(guān)性頭暈患者均應(yīng)做Dix-Hallp

14、ike檢查。,Dix-Hallpike試驗(yàn),,四、針對性檢查是正確診斷的支持,對可能前庭周圍性病變者應(yīng)針對性進(jìn)行前庭功能和純音測定。對懷疑前庭中樞性病變者則應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查,特別推薦MRI檢查而非CT檢查,因?yàn)槭芄琴|(zhì)干擾,CT極難發(fā)現(xiàn)各種后顱窩的病變。,四、針對性檢查是正確診斷的支持,相反,不加選擇地開展前庭功能或神經(jīng)影像學(xué)檢查,不僅不能幫助診斷,反而會混淆診斷思路,導(dǎo)致誤診。研究證明在不加區(qū)分的頭暈患者與年齡匹配的正常人群間,

15、MRI、聽力計(jì)及前庭功能等檢查的結(jié)果無顯著區(qū)別,檢查的陽性率不到1%。,四、針對性檢查是正確診斷的支持,許多臨床錯(cuò)誤診斷的根源恰恰就來源于沒有很好地問診卻過度依賴輔助檢查,同時(shí)對各種輔助檢查的特異性和局限性缺乏充分的認(rèn)識。如不對BPPV患者進(jìn)行Dix-Hallpike檢查,卻進(jìn)行大量的頸椎影像學(xué)檢查,然后用中老年人常見的頸椎退行性改變來解釋眩暈,想當(dāng)然地診斷為頸椎病或頸性眩暈。,四、針對性檢查是正確診斷的支持,再如,不認(rèn)真了解精神障礙

16、性頭暈患者的抑郁、焦慮狀態(tài),卻開展頭顱CT、MRI或經(jīng)顱多普勒超聲檢查,然后用影像學(xué)所見的、老年人群中常見的白質(zhì)病變或腔隙梗死來解釋眩暈,甚至是隨意地診斷為VBI。,五、注重更新知識是正確診斷的源泉,雖然頭暈眩暈患者很多,但仍然有相當(dāng)數(shù)量的患者不能及時(shí)得到正確的診斷,有些還會長期不能確診。因此,臨床醫(yī)生一方面應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度實(shí)事求是地予以癥狀學(xué)診斷,絕不隨意地做出病因?qū)W診斷,另一方面又要積極學(xué)習(xí),不斷更新知識,提高頭暈的診斷水平。,關(guān)于B

17、PPV,近年來,有關(guān)頭暈病因的研究取得很大進(jìn)步,相關(guān)的概念、診斷發(fā)生明顯變化,值得各科醫(yī)生重視。隨著對BPPV的認(rèn)識提高,其診斷率明顯提高,已成為首位的眩暈病因。 在10年前,我國很多醫(yī)生不知道BPPV,也很少有醫(yī)生(特別是非耳科醫(yī)生)診斷該病,但自神經(jīng)科醫(yī)生學(xué)會診斷后,許多醫(yī)生可以診斷數(shù)百例BPPV。這并非表示該病在我國流行,而只是反映我們長期以來缺乏對該病的認(rèn)識。,關(guān)于偏頭痛與眩暈,雖然以往已發(fā)現(xiàn)兒童期陣發(fā)性眩暈與偏頭痛有關(guān),也發(fā)

18、現(xiàn)偏頭痛患者到老年可以表現(xiàn)為眩暈而非頭痛,并稱之為偏頭痛等位癥,但對眩暈與偏頭痛的關(guān)系認(rèn)識不足。近年來的研究發(fā)現(xiàn)頭暈患者中約30%有偏頭痛史,偏頭痛患者中也有約30%有頭暈或眩暈,兩者的相關(guān)性遠(yuǎn)超過與其他疾病或癥候的相關(guān)性。偏頭痛患者的暈動癥患病率是普通人群的9倍。以往所稱的良性發(fā)作性眩暈或前庭性梅尼埃?。ú话殡S聽力或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)也被認(rèn)為就是偏頭痛。隨著偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)的推廣,越來越多的患者被發(fā)現(xiàn)。,關(guān)于VBI—PCI,一些傳

19、統(tǒng)的認(rèn)識和診斷概念則因病因研究的進(jìn)展而被認(rèn)為是錯(cuò)誤或含糊不清的,已被淘汰。如我國長期以來將大量中老年人的慢性頭暈或眩暈診斷為VBI,并想當(dāng)然地認(rèn)為VBI是即非正常但又未達(dá)到缺血標(biāo)準(zhǔn)的一種狀態(tài),但國際的缺血性腦血管疾病分類和國際疾病分類均無VBI。我國的專家共識也建議VBI就是后循環(huán)系統(tǒng)的TIA而絕非單獨(dú)且特異的疾病。希望廣大醫(yī)生積極學(xué)習(xí),盡快淘汰這種“垃圾桶”診斷。,關(guān)于頸性眩暈,頸性眩暈為不少醫(yī)生所用,但對該診斷定義的準(zhǔn)確性、診斷

20、標(biāo)準(zhǔn)的可靠性都缺乏認(rèn)真的臨床研究,許多是用假設(shè)來代替臨床證據(jù)甚至為證據(jù)所反對。其實(shí)轉(zhuǎn)頸導(dǎo)致頭暈或眩暈的病因很多,幾乎各種眩暈疾病都會在轉(zhuǎn)頭轉(zhuǎn)頸時(shí)加重。轉(zhuǎn)頸可以刺激頸動脈體、頸動脈和椎動脈血管、頸部肌肉筋膜(負(fù)責(zé)頭頸部深感覺),而且臨床上轉(zhuǎn)頸的同時(shí)幾乎毫無例外地會引起轉(zhuǎn)頭,無法排除視覺和前庭感覺受刺激。,關(guān)于頸性眩暈,最保守的理論也認(rèn)為轉(zhuǎn)頸時(shí)的眩暈(更多的是頭暈和不穩(wěn))與頸部疾患(肌筋膜炎癥)所導(dǎo)致的深感覺異常有關(guān),而絕非所謂“椎間盤

21、突出刺激頸交感鏈”。眩暈可以伴有頸痛,可以與頭外傷、揮鞭樣損傷、頸椎疾病相伴隨,有些患者可在理療后戲劇化改善,但這些現(xiàn)象卻無法令人信服地相信眩暈的機(jī)制是“頸”而非其他可能。,關(guān)于頸性眩暈,目前的有關(guān)頸性眩暈的研究均存在診斷無法核實(shí)、沒有特異診斷方法、無法解釋大量的臨床不一致性等弱點(diǎn),故國際上不再推薦使用這種含糊不清的定義和診斷 。,結(jié) 束 語,總之,頭暈或眩暈的正確診斷主要依據(jù)于臨床,依據(jù)臨床醫(yī)生對頭暈癥狀的正確界定、對臨床表現(xiàn)特點(diǎn)的有

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