頭痛的診斷思路及常見幾類

1、頭痛的診斷思路及常見幾類頭痛,佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,頭痛是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見的癥狀，可謂每個(gè)人君曾有過頭痛的體驗(yàn)，僅輕重程度不同而已。病因非常復(fù)雜，很多僅為某種原因引起的一過性頭痛，程度輕，未經(jīng)求醫(yī)而自愈；也有很多患者頭痛突出，經(jīng)久不愈，深感痛苦；或?yàn)橐恍┖蠊麌?yán)重、危及生命疾病的主要表現(xiàn)，而且往往是最早的表現(xiàn)。,概述,頭痛是臨床常見的癥狀，通常是指頭顱上半部即眉毛以上至枕下部的疼痛。,概述,頭痛的解剖生理基礎(chǔ),（一）痛敏結(jié)構(gòu)顱

2、外各層組織及鄰近組織對(duì)痛覺均敏感，其中以動(dòng)脈最敏感。1 血管：是腦膜動(dòng)脈、腦底動(dòng)脈環(huán)及其連接動(dòng)脈的近端，大部分靜脈竇及其引流靜脈和皮質(zhì)靜脈。,概述,頭痛的解剖生理基礎(chǔ),2 腦膜：是腦底部小部分硬腦膜3 神經(jīng)：三叉、舌咽、迷走神經(jīng)以及頸1~3神經(jīng)。 顱內(nèi)其他組織如顱骨、腦實(shí)質(zhì)、大部分硬腦膜等對(duì)痛覺均不敏感。,概述,頭痛的解剖生理基礎(chǔ),（二）傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)1 顱外：前頭面部、眼、鼻腔、鼻竇和口腔等由三叉神經(jīng)

3、傳導(dǎo)；頂枕部由枕大、枕下、耳大神經(jīng)傳導(dǎo)；舌咽部由三叉神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)；咽喉部由迷走神經(jīng)和舌咽神經(jīng)傳導(dǎo)；外耳道及耳廓由迷走神經(jīng)和中間神經(jīng)（面神經(jīng)的分支）傳導(dǎo)。,概述,頭痛的解剖生理基礎(chǔ),顱內(nèi)：小腦幕以上由三叉神經(jīng)、小腦幕以下由舌咽、迷走和頸1~3神經(jīng)傳導(dǎo)。（三）其他與痛覺有關(guān)的組織,概述,病因及發(fā)病機(jī)制,（一）血管改變：血管被伸展、移動(dòng)、擠壓；顱內(nèi)、外動(dòng)脈高度擴(kuò)張；顱內(nèi)靜脈擴(kuò)張；血管炎癥；5 顱內(nèi)小血管收縮或痙攣。,概

4、述,病因及發(fā)病機(jī)制,（二）腦膜病變（三）肌肉病變：稱肌收縮性頭痛。（四）神經(jīng)病變（五）五官和頸椎病變：稱牽涉性頭痛。（六）功能性或精神病變,概述,病因及發(fā)病機(jī)制,（七）生化改變（八）內(nèi)分泌改變（九）其他：遺傳因素、食物因素、過敏?？傊^痛的發(fā)生機(jī)理異常復(fù)雜，有些頭痛并非單一因素構(gòu)成，而是上述多種機(jī)制復(fù)合所致。,分類,下面介紹1988年國際頭痛分類,偏頭痛（一）無先兆性偏頭痛（二）有先兆性偏頭痛（三）眼肌麻痹型偏頭痛

5、（四）視網(wǎng)膜型偏頭痛（五）可能為偏頭痛先驅(qū)或與偏頭痛有關(guān)的兒童期周期性綜合征,分類,偏頭痛（六）偏頭痛的合并癥（七）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛樣疾患,分類,緊張性頭痛（一）發(fā)作性緊張型頭痛（二）慢性緊張型頭痛（三）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的緊張性頭痛,分類,叢集性頭痛和慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛（一）叢集性頭痛（二）慢性陣發(fā)性偏側(cè)頭痛（三）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的叢集性頭痛樣疾患,分類,非器質(zhì)性病變的各種頭痛（一）原發(fā)性搏（跳）動(dòng)性頭痛（二）

6、外部壓迫性頭痛（三）冷刺激性頭痛（四）良性咳嗽性頭痛（五）良性勞累性頭痛（六）與性活動(dòng)有關(guān)的頭痛,分類,與頭顱外傷有關(guān)的頭痛（一）急性頭顱外傷后頭痛（二）慢性頭顱外傷后頭痛,分類,與血管性疾病有關(guān)的頭痛（一）急性缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）血栓栓塞性卒中,分類,（二）顱內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫硬膜下血腫硬膜外血腫（三）蛛網(wǎng)膜下腔出血,分類,（四）未破裂的血管畸形（AVM）動(dòng)靜脈畸形（AVM）囊性動(dòng)脈瘤（

7、五）動(dòng)脈炎（六）頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈痛（七）靜脈血栓形成（八）動(dòng)脈性高血壓（九）與其他血管性疾病有關(guān)的頭痛,分類,與顱內(nèi)血管性疾病無關(guān)的頭痛（一）高顱壓良性顱內(nèi)壓增高高顱壓性腦積水（二）低顱壓（三）顱內(nèi)感染,分類,,（四）顱內(nèi)類肉瘤病和其他非感染性炎性病（五）與鞘內(nèi)（椎管）注射有關(guān)的頭痛（六）顱內(nèi)新生物（七）與其他顱內(nèi)疾患有關(guān)的頭痛,分類,,某些物質(zhì)急慢性作用或接觸或戒斷所致的頭痛（一）突然應(yīng)用或暴露于某種物質(zhì)引起的

8、頭痛（二）慢性（長期）應(yīng)用或暴露于某種物質(zhì)引起的頭痛,分類,,（三）某些物質(zhì)戒斷引起的頭痛（短期應(yīng)用）（四）某些物質(zhì)戒斷引起的頭痛（慢性或長期應(yīng)用）（五）與某些物質(zhì)有關(guān)引起的頭痛，但機(jī)理不明,分類,,與非頭部感染有關(guān)的頭痛（一）病毒感染（二）細(xì)菌性感染（三）其他感染引起的頭痛,分類,與代謝性疾病有關(guān)的頭痛（一）低氧（二）高碳酸血癥（三）混合性低氧和高碳酸血癥（四）低血糖（五）透析（六）其他代謝異常引起的頭痛,分類

9、,與頭顱、頸部、眼、鼻、副鼻竇、牙齒、口腔或其他面部和頸部結(jié)構(gòu)疾病有關(guān)的頭痛（一）頭顱（二）頸部（三）眼（四）（五）鼻與副鼻竇（六）牙齒、下頜和有關(guān)結(jié)構(gòu)（七）顳頜關(guān)節(jié)疾病,分類,顱神經(jīng)痛、神經(jīng)干痛和傳入神經(jīng)阻滯痛（一）顱神經(jīng)源性持續(xù)性（與抽搐樣痛相反）的疼痛（二）三叉神經(jīng)痛（三）舌咽神經(jīng)痛（四）中間神經(jīng)痛,分類,（五）喉上神經(jīng)痛（六）枕神經(jīng)痛（七）三叉神經(jīng)以外的中樞性原因引起大的頭和面部疼痛而非痛性痙攣（八）

10、不能歸入不敷出11或多或少2標(biāo)準(zhǔn)的面部痛,分類,十三 不能分類的頭痛,診斷,診斷的線索頭痛的病因診斷頗為重要，在頭痛的診斷過程中必須注意以下諸點(diǎn)：,（一）病史頭痛的起病方式：不同疾病有緩急之差。（1）急性頭痛：化膿性及病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓性腦病。第一次出現(xiàn)劇烈頭痛更需警惕，因其病因多屬器質(zhì)性。,診斷,,,,頭痛的起病方式：（2）慢性進(jìn)展性頭痛（3）慢性持續(xù)性頭痛：多為緊張性頭痛或神經(jīng)官能性頭痛。（4）反復(fù)

11、發(fā)作的頭痛：多見于血管性頭痛。,診斷,2 頭痛的部位：頭痛的部位對(duì)病灶的診斷僅有參考價(jià)值：一般顱外病變頭痛與病灶一致，或位于病灶附近。頭顱深部病變或顱內(nèi)病變時(shí)，頭痛部位與病變部位不一定符合。小腦幕以上的病變，疼痛多位于病變的同側(cè)，以額部為多。小腦幕以下腫瘤性頭痛，多位于后枕部。,診斷,頭痛的部位：（1）全頭痛（2）偏頭疼（3）前頭痛（4）枕部頭痛（5）眼部疼痛,診斷,頭痛發(fā)生的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間：

12、 某些頭痛發(fā)生在特定時(shí)間，頭痛出現(xiàn)的時(shí)間對(duì)診斷有幫助：早晨頭痛加重者，是由于夜間顱內(nèi)壓相對(duì)增高，多為顱內(nèi)占位性病變；鼻竇炎時(shí)由于炎性分泌物的蓄積，清晨頭痛也加重；三叉神經(jīng)痛白天發(fā)生較密；叢集性頭痛多夜間睡眠中發(fā)作；,診斷,3 頭痛發(fā)生的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間： 偏頭痛發(fā)作持續(xù)數(shù)小時(shí)至1~2天；精神性頭痛可常年發(fā)生，易因情緒或體內(nèi)外因素誘發(fā)或波動(dòng)；突然發(fā)生而經(jīng)過短暫者多為功能性頭痛；進(jìn)行性加重而持續(xù)存在者多為器質(zhì)

13、性病變引起的頭痛。,診斷,,頭痛的程度 頭痛的輕重程度與病情無絕對(duì)平行關(guān)系，常受病變對(duì)痛覺敏感結(jié)構(gòu)損害的情況及個(gè)體反應(yīng)差異等因素的影響，通常劇烈的頭痛見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、偏頭痛及神經(jīng)癥;,診斷,頭痛的程度 中等程度的頭痛見于顱內(nèi)占位性病變及慢性炎癥；輕度頭痛多見于神經(jīng)官能癥及頭部器官的病變。一般可將頭痛程度分三類：即輕度頭痛，病人可以忍受，不影響日常工作和學(xué)習(xí)；中度頭痛

14、，則表現(xiàn)頭痛較重，日常生活和工作受到影響；,診斷,頭痛的程度 重度頭痛病人疼痛劇烈，難以忍受，不能進(jìn)行正常生活和工作，一般以腦膜刺激性頭痛、偏頭痛、三叉神經(jīng)痛最劇。對(duì)妨礙患者入睡或使患者痛醒的頭痛常有器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)。,診斷,頭痛的性質(zhì) 臨床上大部分頭痛其性質(zhì)無特異性。有時(shí)根據(jù)頭痛的性質(zhì)可判斷頭痛的病因，例如原發(fā)性三叉神經(jīng)痛表現(xiàn)為顏面部發(fā)作性，短暫的電擊樣疼痛；咽后部發(fā)作性疼痛向耳及枕部放散常

15、是舌咽神經(jīng)痛的特點(diǎn)；,診斷,頭痛的性質(zhì) 爆炸樣頭痛常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血；搏動(dòng)性跳痛常見于偏頭痛、高血壓；急性發(fā)熱、陣發(fā)性電擊樣劇痛常見于神經(jīng)痛；頭部脹痛多見于神經(jīng)官能癥。,診斷,頭痛的誘發(fā)，加重及緩解因素 咳嗽、打噴嚏、大笑、搖頭、俯首以及彎身等動(dòng)作可促使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤的頭痛加劇（用力性頭痛的特點(diǎn)）；顱內(nèi)低壓性頭痛及腰穿后低顱壓性頭痛可因臥床

16、減輕而直立性加重；叢集性頭痛取直立位可緩解；壓迫額、顳部動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈可減輕血管源性頭痛；,診斷,頭痛的誘發(fā)，加重及緩解因素 急性頸肌病變的頭痛因活動(dòng)頸肌加重；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛可因活動(dòng)或按摩頸肌而減輕；壓迫疼痛部位可是使緊張性頭痛加重；使用一些藥物可產(chǎn)生頭痛，但突然撤停某些長期服用的藥物如麥角胺可產(chǎn)生“撤停性頭痛”。,診斷,頭痛的伴隨癥狀與體征 特別注意患者有無

17、發(fā)熱、眩暈、惡心嘔吐、發(fā)作性或持續(xù)性視力減退，視野缺損，眼肌癱瘓，眼底改變，鼻腔鼻竇的癥狀，精神癥狀，意識(shí)障礙，腦膜刺激征，抽搐，共濟(jì)失調(diào)，血壓等。,診斷,頭痛的伴隨癥狀與體征（1）突發(fā)性頭痛（2）急性頭痛（3）亞急性頭痛（4）慢性進(jìn)行性頭痛（5）慢性反復(fù)性頭痛（6）劇烈惡心嘔吐，常為高顱壓的癥狀,診斷,頭痛的伴隨癥狀與體征（7）伴有明顯眩暈。頭痛時(shí)伴有明顯眩暈多見于后顱凹病變（8）體位變化時(shí)頭痛加重（9）伴有視力障礙

18、及其他眼部癥狀（10）精神癥狀（11）植物神經(jīng)癥狀（12）伴有顱神經(jīng)麻痹或其他神經(jīng)科體征,診斷,,（二）體格檢查（三）輔助檢查,診斷,幾類常見頭痛的特點(diǎn),1 血管性頭痛 2 高顱壓性頭痛 3 緊張性頭痛,診斷,危險(xiǎn)信號(hào),,1 突然發(fā)生的、新的、劇烈頭痛，提示可能有蛛網(wǎng)膜下腔出血 2 進(jìn)行性加重的頭痛 3 用力、緊張、咳嗽或性生活后出現(xiàn)的劇烈頭痛 4 有下列伴隨癥

19、狀 5 50歲以后出現(xiàn)第一次頭痛,幾類常見頭痛,偏頭痛,偏頭痛是一種特殊類型的發(fā)作性顱內(nèi)外血管運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)功能失調(diào)引起的慢性復(fù)發(fā)行疾病，臨床特點(diǎn)為突然發(fā)作的頭部劇痛，頭痛可自動(dòng)或因藥而緩解，習(xí)慣于復(fù)發(fā)，間歇期無頭痛及后遺癥。是一種周期性發(fā)作的頭痛，女患者約為男患者的3－4倍，常在青春期發(fā)病，發(fā)病高峰是25－34歲。偏頭痛有兩大類型：偏頭痛伴有先兆（舊稱典型偏頭痛）和偏頭痛不伴有先兆（舊稱普通型偏頭痛），還有其他少見類型，如將偏頭

20、痛稱為復(fù)合的，多因素頭痛可能更恰當(dāng)。,,,,幾類常見頭痛,,（一）[病因與發(fā)病機(jī)制] 1 血管學(xué)說和神經(jīng)學(xué)說 2 血管活性物質(zhì)的作用 3 三叉神經(jīng)血管反射 4 其它與偏頭痛有關(guān)的因素,幾類常見頭痛,（二）[臨床類型] 1 無先兆偏頭痛（以往稱普通性偏頭痛） 至少發(fā)作五次，頭痛持續(xù)4－72h，頭 痛特點(diǎn)至少符合以下2條：①偏側(cè)；②搏動(dòng)性；③中、重度（影響日常生

21、活）；④上樓梯或類似日?；顒?dòng)可加重頭痛。頭痛時(shí)至少有以下1條：①惡心及/或嘔吐；②畏光或畏聲。,幾類常見頭痛,,2 有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛） 至少發(fā)作2次，至少具有以下4項(xiàng)中之3項(xiàng)： ① 至少有1個(gè)或1個(gè)以上可逆先兆； ② 至少有1個(gè)先兆逐漸發(fā)展時(shí)間超過4分或2個(gè)以上先兆相繼出項(xiàng)； ③先兆癥狀持續(xù)時(shí)間不超過60分鐘，若有1個(gè)以上先兆，持續(xù)時(shí)間可按比較延長；④先兆后頭痛之間隔時(shí)間不超過60分鐘。,幾類常見頭

22、痛,2 有先兆偏頭痛（以往稱典型偏頭痛） （1）有典型先兆偏頭痛（2）先兆延長型偏頭痛（3）家族性偏癱型偏頭痛（4）基底偏頭痛（5）有偏頭痛先兆而無頭痛（以往稱偏頭痛等位發(fā)作）（6）先兆迅速發(fā)展的偏頭痛,幾類常見頭痛,3 眼型偏頭痛 反復(fù)頭痛發(fā)作伴有眼肌麻痹。①至少有2次發(fā)作；②頭痛與顱神經(jīng)Ⅲ﹒Ⅳ﹒及或Ⅴ﹒麻痹相重疊；③除外了鞍旁病變,幾類常見頭痛,4 視網(wǎng)膜偏頭痛 ①至

23、少有2次發(fā)作；②反復(fù)單眼出現(xiàn)盲點(diǎn)或單眼盲持續(xù)不到1h；③眼癥狀后至出現(xiàn)頭痛的間隙不超過1h，但頭痛可先于眼癥狀出現(xiàn)；④派出了眼或血管病變。,幾類常見頭痛,,5 兒童期周期性綜合征 可能為偏頭痛先兆或伴隨偏頭痛，以往稱偏頭痛等位癥。 （1）兒童陣法性眩暈（2）兒童期交迭性偏癱,幾類常見頭痛,6 偏頭痛伴發(fā)癥 （1）偏

24、頭痛狀態(tài) （2）偏頭痛梗塞,幾類常見頭痛,7 不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 ①雖發(fā)作符合以上諸型偏頭痛標(biāo)準(zhǔn)，但僅發(fā)作1次 ②亦不符合緊張性頭痛,幾類常見頭痛,7 不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 無先兆偏頭痛最常見，約占偏頭痛的80％，無明顯遺傳史，前驅(qū)癥狀不明顯，頭痛常呈雙側(cè)性，或開始于一側(cè)而波及對(duì)側(cè)；也有雙側(cè)交替發(fā)作，伴有惡心嘔吐，常因精神緊張、疲勞而誘發(fā)。,幾類常見頭痛,7

25、 不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 有先兆偏頭痛約占偏頭痛的10％左右，60－80％有遺傳史。其發(fā)作分為四期：①前驅(qū)期，在頭痛發(fā)作前半小時(shí)左右，主要表現(xiàn)在頭痛對(duì)側(cè)視野出現(xiàn)閃輝暗點(diǎn)，有時(shí)甚至出現(xiàn)同向偏盲，并可有言語障礙、口唇手指麻木、眩暈、面色蒼白、全身不適等。,幾類常見頭痛,7 不符合以上標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛 ②頭痛前期，前驅(qū)期癥狀消失后突然出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛，多位于一側(cè)顏面或頂部。③頭痛極期，

26、頭痛逐漸加重達(dá)高峰，以一側(cè)前額向眼窩及頂部擴(kuò)展，伴惡心嘔吐、頭痛持續(xù)2－3h或更久后逐漸消失。 ④頭痛后期，頭痛由逐漸消退多移行至入睡，有時(shí)表現(xiàn)為興奮、欣快。往往從青春期開始發(fā)病，發(fā)作由每日1至數(shù)次至數(shù)月1次，間歇期不定。,幾類常見頭痛,（三）[診斷] 根據(jù)1990年國際偏頭痛會(huì)議制定的4條診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： 1

27、病史：一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查不提示器質(zhì)性疾病。 2 頭痛反復(fù)發(fā)作至少5次，每次持續(xù)4－72h，發(fā)作前有感覺、運(yùn)動(dòng)或視覺方面的先兆。 3 頭痛局限于一側(cè)或雙側(cè)，顯搏動(dòng)性頭痛，程度中等或劇烈，影響日常生活。 4 伴有惡心和/或嘔吐等植物神經(jīng)癥狀。,幾類常見頭痛,（四）[鑒別診斷]

28、 1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 2 腦血管畸形 3 顱內(nèi)腫瘤 4 癲癇性頭痛,幾類常見頭痛,（五）[治療] 1 預(yù)防發(fā)作：避免促發(fā)因素，如緊張、睡眠不足、精神壓力、喧鬧聲、強(qiáng)烈氣味，某些食物如奶酪、巧克力、紅酒等。,幾類常見頭痛,（五）[治療] 2 急性發(fā)作的治療：輕癥可口服阿司匹林、撲熱息痛等；較重病例可用5－HT受體拮抗劑，最常用是麥角制劑，于先兆期或頭痛開始時(shí)即服麥角胺咖啡

29、因(cafergot)1片，疼痛?？蓽p輕，倘不能使頭痛緩解，半至1h后可加服1次，日量不應(yīng)超過4片，周量不應(yīng)超過10片。近幾年使用一種具有高度選擇性的5－HT－D1受體激動(dòng)劑－Sumatriptan(imigran),發(fā)作時(shí)肌注6mg，注后短時(shí)間內(nèi)頭痛明顯減輕或消失。,幾類常見頭痛,（五）[治療] 3 預(yù)防性治療：每月發(fā)作兩次以上，就需要用預(yù)防性藥物，①5－HT受體拮抗劑，如：二甲麥角新堿，還可用苯噻啶；②鈣離子通道阻滯劑

30、，如氟苯桂嗪（西比靈）；③β受體阻斷劑；④α2受體興奮劑；⑤中藥治療；⑥高壓氧治療或吸入混合氣體治療。,幾類常見頭痛,緊張性頭痛,既往也稱肌收縮性頭痛、神經(jīng)性頭痛、精神性頭痛，是慢性頭痛中最常見的一種，約75％患者是女性。緊張性頭痛也可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。 （一）[病因與發(fā)病機(jī)制],幾類常見頭痛,（二）[臨床表現(xiàn)] 疼痛部位多在前額、雙側(cè)太陽穴、頭頂、枕部、頸部或彌漫全頭。頭痛如重壓樣、緊箍樣、鉗夾樣、牽扯

31、樣或?yàn)槊浲?、悶痛，朝夕如是，持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年。體檢常見陽性體征。有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頭頂部有壓痛點(diǎn)或多處“痛性小結(jié)”，或牽拉頭發(fā)也覺疼痛。繼發(fā)性緊張性頭痛體檢可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病的陽性體征。原發(fā)性緊張性頭痛一般持續(xù)30分鐘 － 7天，每月頭痛少于15日為慢性型。,幾類常見頭痛,（三）[診斷] 根據(jù)上訴頭痛的性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，診斷不難，緊張性頭痛與偏頭痛的鑒別在于頭痛的特點(diǎn)，不伴惡心嘔吐，活動(dòng)后頭痛不加劇。,幾類常見頭痛,（四）[治療]

32、 首先是給予患者細(xì)致檢查以消除其疑慮。其次是幫助患者尋找可能引起焦慮或精神壓力的原因，以消除這些障礙。疑為繼發(fā)性緊張性頭痛癥查找原發(fā)病，盡可能給予原發(fā)病治療，藥物可使用一般非麻醉性鎮(zhèn)痛劑，應(yīng)囑咐患者不能隨便加藥，以免日久造成藥物反跳性疼痛，也可使用安定類藥物，對(duì)有憂郁情緒并用阿米替林、百憂解(prozae)。此外，松弛鍛煉、生物反饋治療、理療、按摩均有效。,幾類常見頭痛,叢集性頭痛,此型頭痛特點(diǎn)為頭痛密集成群，認(rèn)為是血管對(duì)組織

33、胺過敏，發(fā)作時(shí)患者血中組織胺濃度增高，故亦稱為組織胺性頭痛，Horton綜合征，是少見的發(fā)作性頭痛，因在一段時(shí)間內(nèi)密集發(fā)作（也稱群集期）而得名。最常是每年一次或二次在春季和/或秋季的發(fā)作，群集期通常持續(xù)3－16周，有較長的緩解期。,幾類常見頭痛,（一）[病因與發(fā)病機(jī)制]（二）[臨床表現(xiàn)] 首先的平均年齡近30歲，男患者約4－5倍于女患者，頭痛的特征往往在夜間入睡后（快眼動(dòng)睡眠期）。突然發(fā)作而無先兆，疼痛多位于一側(cè)眼眶或

34、球后，額顳部，為一種尖銳劇痛。不伴惡心嘔吐，該處皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、痛側(cè)常有結(jié)合膜充血、流淚、流涕。頭痛持續(xù)15－90分鐘，約1/4病例在痛側(cè)出現(xiàn)Horner征，每隔日1次至8次/日。,幾類常見頭痛,（三）[診斷] 依據(jù)上述典型的發(fā)病過程及癥狀，臨床診斷不難，叢集性頭痛與偏頭痛貌似，其鑒別點(diǎn)是前者影響男性而后者多影響女性；前者發(fā)作時(shí)不伴惡心嘔吐，視覺障礙，而表現(xiàn)有特征性痛側(cè)流淚、流涕。結(jié)合膜充血。,幾類常見頭痛,（四）[治療

35、] 本病急性發(fā)作時(shí)可服用麥角咖啡因片(cafergot)，或用麥角制劑噴霧吸入、直腸栓塞。吸入氧氣也可縮短發(fā)作時(shí)間。預(yù)防發(fā)作應(yīng)避免上述誘發(fā)因素，預(yù)防性藥物包括鋰鹽、甲基麥角酸丁醇酰胺、皮質(zhì)類固醇、卡馬。,幾類常見頭痛,藥物反跳性頭痛,藥物反跳性頭痛(drug rebound headache)是指頭痛患者（最常見是偏頭痛和緊張性頭痛患者）長期服用麥角制劑或鎮(zhèn)痛劑所引起的一種慢性頭痛，女患者比男患者多5－10倍。,幾類常見

36、頭痛,（一）[病因與發(fā)病機(jī)制]（二）[臨床表現(xiàn)] 本型頭痛最明顯的特征是持續(xù)整天，可有波動(dòng)性，常在睡醒時(shí)才出現(xiàn)，性質(zhì)為鈍痛，雙側(cè)性，主要在額部及枕部，或者是全頭痛。程度為輕至重度。病人在一天中常常每3－4小時(shí)自行服藥。但隨著鎮(zhèn)痛藥的作用開始耗盡，頭痛也會(huì)加重。體檢及輔助檢查無異常。,幾類常見頭痛,（三）[診斷] 患者主述天天頭痛，而頭痛又具有上述特點(diǎn)，應(yīng)疑為藥物反跳性頭痛。如通過詢問或調(diào)查，患者有每日服

37、用麥角胺或鎮(zhèn)痛藥病史，冊(cè)可確診，本病主要與緊張性頭痛鑒別。,幾類常見頭痛,（四）[治療] 一旦確診應(yīng)即完全撤停原用藥物，如果麻醉性鎮(zhèn)痛藥則須逐漸撤停，撤停藥物有時(shí)需要各種支持治療，如投予鎮(zhèn)靜安眠藥、鎮(zhèn)吐藥、補(bǔ)液等避免使用其它鎮(zhèn)痛藥。,幾類常見頭痛,顱內(nèi)疾病引致的頭痛,（一）腦腫瘤的頭痛 頭痛是腦腫瘤最常見的癥狀，約見于92.5% 的病例，另有統(tǒng)計(jì)至少有60％的腦腫瘤患者主述頭痛，其中約一半以

38、頭痛為首先癥狀。顱后凹腫瘤的頭痛最常見也最早出現(xiàn)。至于頭痛部位，一般而言，在顱內(nèi)壓明顯增高之前，幕上腫瘤的頭痛多位于前額，幕下腫瘤的頭痛多位于枕部，并可出現(xiàn)頸肌痙攣。大腦半球的腫瘤其頭痛常位于病灶側(cè)。但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高后，頭痛的部位可能失去其定位意義。,幾類常見頭痛,（一）腦腫瘤的頭痛 據(jù)統(tǒng)計(jì)，頭痛的性質(zhì)25％為跳痛，75％為鈍痛；頭痛的強(qiáng)度40％為重度，40％為中度，20％為輕度。當(dāng)患者出現(xiàn)下列幾種頭痛時(shí)，也要考慮有否腦腫

39、瘤可能：①頭痛使患者早醒或夜間痛醒。②陣發(fā)性頭痛，頭痛突然發(fā)生，患者取一定體位或迅速移動(dòng)頭部可誘發(fā)，持續(xù)數(shù)秒至1－2小時(shí)消失，伴有短暫意識(shí)喪失，嘔吐，一過性黑朦或伴有傾倒發(fā)作(drop attack)者，提示可能為第三腦室囊腫。③用力性頭痛。,幾類常見頭痛,（二）腦膿腫的頭痛 腦膿腫的頭痛往往劇烈，部位多在病灶側(cè)，與膿腫所在位置比較相符，因腦膿腫多位于顳葉及小腦半球，所以頭痛多位于一側(cè)顳、額、頂區(qū)或枕部。頭痛常呈持續(xù)性加重，

40、多伴有下列癥狀及體征：①顱內(nèi)壓增高征，如頭暈、眩暈、嘔吐、復(fù)視。②病灶對(duì)側(cè)肢體的錐體束征或輕偏癱以及感覺障礙（顳葉膿腫），一側(cè)小腦征（小腦半球膿腫）。③某些患者可有低熱，周圍血白細(xì)胞增多等感染征象。,幾類常見頭痛,（三）慢性硬膜下血腫的頭痛 常在腦外傷后三周逐漸出現(xiàn)，但也有遲至數(shù)年后才出現(xiàn)者，初期頭痛較輕，有波動(dòng)性，以后進(jìn)行性加重。頭痛位于單側(cè)或全頭。臨床上遇有患過腦震蕩，腦挫傷的病例，經(jīng)治療后頭痛仍繼續(xù)加重，或者出現(xiàn)上述病

41、征時(shí)，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)血腫，特別是硬膜下血腫的可能。,幾類常見頭痛,（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛 1 高顱壓性頭痛 急性顱內(nèi)壓增高往往引起劇烈頭痛，慢性顱內(nèi)壓增高則因患者有代償性，頭痛較輕。高顱壓性頭痛多屬彌漫性、深在性，顯脹痛、搏動(dòng)痛、鉆痛、牽拉痛、晨起較痛，這是由于睡眠后顱內(nèi)壓增高之故。凡能促使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作，如咳嗽、搖頭、俯首、用力排便等均可加劇頭痛。使用高滲溶液可緩解頭痛。 良性

42、顱內(nèi)壓增高（假腦瘤）,幾類常見頭痛,（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛 2 低顱壓性頭痛 由于各種原因引起的顱內(nèi)壓力降低，側(cè)臥位腰穿測(cè)壓低于0. 68kpa（70mmH2O），臨床上出現(xiàn)以頭痛為主的一組綜合征，稱為低顱壓綜合征。低顱壓頭痛的臨床表現(xiàn)相似于高顱壓性頭痛，因而往往誤診。,幾類常見頭痛,（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛 2 低顱壓性頭痛 診斷 a 診斷

43、要點(diǎn)是頭痛多在枕部及頸部 b 直立位加重而臥位減輕 c 喝水后或給予低滲溶液靜脈滴注后頭痛可緩解 d 側(cè)臥位腰穿如腦脊液壓力低于0. 68kpa（70mmH2O）即可確診,幾類常見頭痛,（四）顱內(nèi)壓力改變性頭痛 2 低顱壓性頭痛 治療 臥床休息，采取頭低腳高位（除手術(shù)引起的頭痛以外）；大量飲水，最好是生理鹽水，每日3000—40

44、00ml；靜脈滴注低滲溶液或生理鹽水，或林格液每日1000—2000。,幾類常見頭痛,（五）顱內(nèi)感染性頭痛 各種病原體所致腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎等常有較劇烈的頭痛。,幾類常見頭痛,（六）癲癇性頭痛 某些癲癇常以發(fā)作性劇烈頭痛為主要臨床表現(xiàn)，患者多為兒童或者青少年，以前額、兩顳、眼眶的跳痛常見，疼痛持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)十分鐘，多伴有惡心嘔吐、蒼白、出汗、腹痛，或有極短暫的意識(shí)喪失。發(fā)作時(shí)腦電圖可有特異改變，屬于間腦癲癇的

45、特殊類型，也有稱之為“頭痛型癲癇”。,幾類常見頭痛,其它頭痛,（一）頸椎疾病性頭痛 出現(xiàn)下列病征提示可能由于頸椎病變所致的頭痛：①持續(xù)性枕部或枕下部痛，特別是單側(cè)者；②移動(dòng)頸部可重現(xiàn)或改變?cè)瓉淼念^痛；③頭和頸部常處于異常位置；④枕下或頸部觸痛，尤其是枕下深部壓迫時(shí)可加重或再現(xiàn)頭痛；⑤頸部運(yùn)動(dòng)有明顯的痛性受限；⑥顱頸接合處異常；⑦枕部或枕下部感覺異常（由于上頸髓或頸神經(jīng)受累所致）。,幾類常見頭痛,（二）頭面部神經(jīng)痛

46、 頭面部神經(jīng)痛的共同點(diǎn)是：①大多發(fā)生于成年人；②疼痛沿單一神經(jīng)或其分支放射，界限較明確；③疼痛部位較表淺，多為銳痛，如電擊、火烙、針刺、撕裂樣痛；④疼痛常為發(fā)作性，持續(xù)短暫（原發(fā)性多見），或?yàn)槌掷m(xù)而有發(fā)作性增?。ɡ^發(fā)性多見）；⑤疼痛發(fā)作常有誘因；⑥發(fā)作常伴有血管神經(jīng)癥狀，如局部充血、灼熱、流淚、流涕、鼻塞等；⑦沿神經(jīng)行程有時(shí)觸及壓痛點(diǎn)。,幾類常見頭痛,（三）功能性和神經(jīng)性頭痛 （四）牽引性頭痛 （五）牽涉性頭痛