頭痛的分類及診斷治療中需關(guān)注的問題

1、頭痛的分類與治療的幾個問題,葉瑞華,2,頭痛是臨床工作中最常見的癥狀與主訴,曾有統(tǒng)計，因單純頭痛到神經(jīng)內(nèi)科就診者，占就診總數(shù)的30%—40%，頭痛作為神經(jīng)癥來就診者，占就診總數(shù)的40%—50%。,3,頭部的神經(jīng)支配,頭面部及顱內(nèi)外組織的痛覺主要由三叉神經(jīng)供應(yīng)及傳導(dǎo),其他還有面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)以及頸神經(jīng)1—3。痛覺的傳入纖維，不論源自上述哪一條神經(jīng)，均終于腦干三叉神經(jīng)脊束核。,4,頭部對疼痛的敏感組織,* 對疼痛敏感的顱外各層

2、組織及鄰近器官： 骨膜、關(guān)節(jié)面、肌肉、皮下組織、頭皮、血管以及眼、耳（外耳及中耳）、鼻（包括副鼻竇）、牙、口腔粘膜等均對疼痛有一定的敏感，其中尤以動脈為敏感。 * 對疼痛敏感的顱內(nèi)組織： 腦底部動脈及其分枝、硬腦膜動脈、靜脈竇、顱底前、后顱凹硬腦膜、大腦鐮、小腦幕以及上述傳導(dǎo)頭面部疼痛的神經(jīng)。,5,造成頭痛的主要原因有以下幾種,1.大腦基底動脈環(huán)及其主要分支的牽引。2.顱內(nèi)與顱外血管的擴張或痙攣。3.血管和顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)的

3、炎癥。4.頭皮與頸部肌肉持久的收縮。5.顱內(nèi)壓的改變。6.對含有痛覺纖維的神經(jīng)直接的壓迫與牽引。,6,一.頭痛的分類,*原發(fā)性頭痛—迄今為止尚不明確病因和確切發(fā)病機制，如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛等。*器質(zhì)性頭痛—特定病因所致，如頭部創(chuàng)傷、腦出血、顱內(nèi)感染、青光眼等。,7,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,1. 頭和(或)頸部創(chuàng)傷性頭痛：急性創(chuàng)傷、慢性創(chuàng)傷、硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。,8,器質(zhì)性

4、頭痛的病因歸類（8種類型）,2.頭和(或)頸部血管疾患所致頭痛：缺血性發(fā)作(腦梗死)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、 囊狀動脈瘤、動靜脈畸形、巨細胞動脈炎（GCA）、腦靜脈系統(tǒng)血栓等。,9,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,3.非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛：原發(fā)性顱內(nèi)高壓、繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓，繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓，低顱內(nèi)壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏等）。,10,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,4

5、 某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛。如：一氧化氮、一氧化碳、酒精、可卡因等所致；藥物如麥角胺、止痛劑、阿片、外源性激素等濫用所致；物質(zhì)戒斷，如咖啡因、阿片、雌激素所致。,11,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,5 感染所致頭痛。顱內(nèi)感染，如細菌性腦膜炎、淋巴細胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染，如系統(tǒng)性細菌感染、系統(tǒng)性病毒感染；人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病等。,,12,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,6 代謝疾

6、患所致頭痛缺氧和（或）高碳酸血癥，如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停；透析；嗜鉻細胞瘤、高血壓危象、高血壓腦??；先兆子癇、子癇等。,13,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,7 五官科疾病導(dǎo)致頭痛，如急性青光眼、屈光不正、斜視、鼻竇炎等。,14,器質(zhì)性頭痛的病因歸類（8種類型）,8 腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)痛、外部壓迫性頭痛、冷刺激性頭痛、帶狀皰疹的頭痛等。,15,,診斷原發(fā)性頭痛前，必須先考慮

7、繼發(fā)性頭痛，有下列情況更應(yīng)重視：在3個月內(nèi)頭痛發(fā)作日益頻繁和嚴重、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、局灶性和局限于一側(cè)的神經(jīng)系統(tǒng)體征、視神經(jīng)乳頭水腫、頭痛在直立位或仰臥位加重或減輕，瓦氏動作（咳嗽、打噴嚏）可引發(fā)頭痛，頭痛突然發(fā)作或50歲以后發(fā)作頭痛，有全身癥狀或發(fā)熱。,16,原發(fā)性頭痛,偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛和其他三叉植物神經(jīng)性頭痛、其他原發(fā)性頭痛,17,偏頭痛,分為六個亞型。最常見無先兆偏頭痛和有先兆偏頭痛。1.無先兆偏頭痛.2.有先兆偏頭

8、痛.3.常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征. 周期性嘔吐 腹型偏頭痛 兒童良發(fā)作性眩暈 4.視網(wǎng)膜性偏頭痛. 5.偏頭痛并發(fā)癥. 6.可能的偏頭痛.,18,無先兆偏頭痛的診斷標準,1.每次頭痛發(fā)作(指未經(jīng)治療或治療無效的),持續(xù)4—72小時.2.至少有下列中的兩項特征: 單側(cè)性 搏動性 中或重度疼痛 日常體力活動可加重頭痛 3.頭痛過程中至少伴隨

9、下列一項: 惡心和/或嘔吐 畏光和畏聲 4.至少符合以上標準5次發(fā)作,19,偏頭痛先兆,是指發(fā)生在頭痛之前或伴隨頭痛一起發(fā)生的完全可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀.表現(xiàn)為視覺、體感、言語、運動等的缺損或刺激癥狀，絕大多數(shù)為視覺癥狀，如視物模糊、暗點、光點、鋸齒等，一般5—20分鐘形成，20—60分鐘完全消失。,20,緊張性頭痛,最常見的頭痛類型。分為四個亞型： 偶發(fā)性緊張性頭痛 頻發(fā)性緊張性頭痛

10、 慢性緊張性頭痛 可能的緊張性頭痛,21,緊張性頭痛的特點,雙側(cè)性、非搏動性、輕中度頭痛、不因日常體力活動而加重，頭痛一般不伴惡心、嘔吐，畏光、畏聲等癥狀，即使出現(xiàn)個別癥狀，程度也較輕。常有肌肉緊張。,22,,二.診斷過程中需注意的問題,23,病史采集中需注意的問題,* 起病形式：急性起病—多見于急性腦血管病。 亞急性起病—多見顱內(nèi)感染性疾病。 慢性

11、起病—多見腫瘤、變性疾病。 反復(fù)發(fā)作—多見于功能性頭痛。* 部位與性質(zhì)* 伴發(fā)癥狀* 誘發(fā)和加重因素,24,體檢中需注意的問題,內(nèi)科體檢:體溫.呼吸情況.有無皮疹.頭頸局部壓痛.頚動脈搏動及雜音.神經(jīng)科體檢:腦膜刺激征.眼底視乳頭水腫.局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征.,,25,,三.幾種特殊 類型的頭痛,26,,叢集性頭痛,27,特點:,1.多中青年男性。2.較劇烈、單側(cè)的、持續(xù)的、非搏

12、動樣頭痛。3.可伴同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、眼瞼水腫或鼻塞、流涕。4.每日同一時間發(fā)作，常在晚上，從睡眠中痛醒，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至2小時，可自行緩解。5.叢集期飲酒或血管擴張藥可誘發(fā)頭痛，70%吸氧可有效阻斷頭痛。,28,,低顱壓性頭痛,29,特點：,腦脊液壓力降低分自發(fā)性及繼發(fā)性兩種。自發(fā)性原因不明，可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有關(guān)。繼發(fā)原因有多種，最多見于腰穿后，以及頭頸部外傷、手術(shù)，脊柱創(chuàng)傷使腦脊液漏出增多等。頭痛，以雙側(cè)

13、枕部或額部多見，與體位有關(guān)。立位時出現(xiàn)或加重，臥位時減輕或消失。可伴后頸部疼痛或僵硬、惡心、嘔吐、畏光、眩暈等。,30,,蛛網(wǎng)膜下腔出血,31,,四.治療頭痛需關(guān)注的幾個問題,32,1.抗抑郁藥物治療,可選用三環(huán)類抗抑郁藥或5-羥色胺再攝取抑制劑治療慢性緊張性頭痛。機理不明,有報道認為可能提示疼痛與抑郁存在某些共同的生化機制。新型抗抑郁藥相對安全。,33,2.非甾體消炎藥及肌肉松馳劑治療,非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥主要原理是通過在中樞抑制前列腺

14、素的合成。因為原發(fā)性頭痛的主要原因就是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)致痛因子的改變，其中主要是前列腺素的增加。如雙氯芬；肌肉松馳劑用于肌肉緊張?zhí)弁疵黠@的患者，常用有妙納、巴氯芬。,34,3.抗癲癇藥物治療皰疹后神經(jīng)痛,皰疹后神經(jīng)痛是嚴重神經(jīng)病性疼痛的常見原因，老年人尤是如此。抗癲癇藥治療有效，而麻醉性鎮(zhèn)痛藥效差，宜慎用。神經(jīng)痛的發(fā)生可能與粗纖維的中樞抑制作用喪失后，二級感覺神經(jīng)元興奮增高而呈癇樣放電有關(guān)?？蛇x用苯妥英鈉、卡馬西平、加巴賁丁。,35,,謝