局部麻醉

1、目 的,了解局部麻醉的種類(lèi)。熟悉常用局麻藥的特點(diǎn)。掌握局麻藥中毒的原因，影響因素，臨床表現(xiàn)，預(yù)防及治療。了解表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉的操作方法和注意事項(xiàng)。,局部麻醉概述,一、概念局部麻醉是指將局麻藥暫時(shí)的阻斷某些周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)功能，使受這些神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉的作用。,二、局部麻醉分類(lèi),表面麻醉(Topical Anesthesia) 局部浸潤(rùn)麻醉(Infiltration Anesthesia)區(qū)域

2、阻滯麻醉(field block ) 神經(jīng)干阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯 硬膜外阻滯 (nerve blockade) 蛛網(wǎng)膜下隙阻滯(也稱(chēng)脊麻) 狹義上的局部麻醉不包括椎管內(nèi)麻醉(硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯)。 靜脈局部麻醉(Intravenous Regional Anesthesia)是局部麻醉的另一種阻滯形式。,,局部麻醉的特點(diǎn),完全可逆不產(chǎn)生組織損害,局部麻醉的優(yōu)點(diǎn)：,對(duì)病人生

3、理功能干擾小安全性大，并發(fā)癥少簡(jiǎn)便易行效果確定，有效地抑制應(yīng)激反應(yīng)，應(yīng)用于創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛疼痛治療學(xué)的基礎(chǔ),,三、適應(yīng)證,各種小型手術(shù)，以及全身情況差或伴有其他嚴(yán)重病變而不宜采用其他麻醉方法的病例?？勺鳛槠渌樽矸椒ǖ妮o助手段，增強(qiáng)麻醉效果，減少全麻藥用量，從而減輕麻醉對(duì)機(jī)體生理功能的干擾。,四、禁忌證,小兒、精神病或神志不清病人，不宜單獨(dú)使用局部麻醉完成手術(shù)，必須輔助基礎(chǔ)麻醉或淺全身麻醉；對(duì)局麻藥過(guò)敏病人；有凝血功能障礙者；,五

4、、局部麻醉的一般原則,合理選擇麻醉方式，確保麻醉作用完善；麻醉前應(yīng)向病人充分解釋以取得合作；適當(dāng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，提高痛閾；選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧?。熟悉周?chē)窠?jīng)的解剖、熟練掌握操作技巧，具有處理意外事件的能力。,第一節(jié) 常用局麻藥的臨床藥理(Local Anesthetic),一、分類(lèi) 局麻藥按化學(xué)結(jié)構(gòu)不同可分為酯類(lèi)：普魯卡因、氯普魯卡因、丁卡因等 酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等 在臨床上常

5、依據(jù)局麻藥作用時(shí)效的長(zhǎng)短分為： 短效局麻藥:普魯卡因和氯普魯卡因。 中效局麻藥:利多卡因。 長(zhǎng)效局麻藥：布比卡因、丁卡因、羅哌卡因。,二、常用局麻藥特點(diǎn),普魯卡因毒性作用小，但其擴(kuò)散和穿透力均差，因而不適用于表面麻醉，僅常用于局部浸潤(rùn)麻醉。利多卡因性能穩(wěn)定，起效快，擴(kuò)散穿透能力均強(qiáng)，其毒性與藥物濃度有關(guān)，因此可用于各種局麻。丁卡因毒性作用強(qiáng)，脂溶性高，穿透性能較強(qiáng)，麻醉效能強(qiáng)，但起效緩慢，故很少用于局部浸潤(rùn)麻醉，而多用于表面麻

6、醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯，由于起效慢，所以在行神經(jīng)阻滯和硬膜外阻滯時(shí)常與起效快的局麻藥合用。布比卡因?yàn)橐婚L(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，其起效快，作用時(shí)間長(zhǎng),可通過(guò)改變藥液濃度而產(chǎn)生感覺(jué)神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分離阻滯，且其時(shí)效因阻滯部位不同而異，但心臟毒性明顯。,羅哌卡因是一種新型的長(zhǎng)效酰胺類(lèi)局麻藥，它不僅具有布比卡因的臨床特性，還具有以下優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)阻滯與感覺(jué)阻滯分離的程度大于布比卡因；較布比卡因心臟毒性低；有血管收縮作用，因此無(wú)

7、需再加腎上腺素；對(duì)子宮胎盤(pán)血流無(wú)影響。左旋布比卡因(levobupivacaine)已付諸臨床應(yīng)用。目前建議臨床應(yīng)用左旋布比卡因一次最大劑量為150mg，24h最大用量為400mg。,混合使用局麻藥，局麻藥的毒性反應(yīng)是兩藥毒性作用的總和。,注意,三、局麻藥中加用腎上腺素的目的及方法,使局部血管收縮，起效時(shí)間增快，作用時(shí)間延長(zhǎng)。阻滯效能加強(qiáng)。延緩局麻藥吸收，減輕局麻藥的毒性反應(yīng)。消除局麻藥引起的血管擴(kuò)張作用，減少創(chuàng)面滲血。

8、 除羅哌卡因本身具有縮血管作用，不加用腎上腺素外．其他局麻藥都可加用腎上腺素，配成1:200000的濃度，腎上腺素一次用量最好不超過(guò)0.20一0.25mg。,加用腎上腺素的注意事項(xiàng),末梢動(dòng)脈部位不用如手指、足趾、陰莖等處，以防組織壞死氣管內(nèi)表麻不用腎上腺素可引起氣管平滑肌擴(kuò)張，加速局麻藥的吸收對(duì)老年病人、甲亢、糖尿病及周?chē)墀d攣性疾病病人，局麻藥中不加或少用氟烷全麻時(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重心律失常,腎上腺素反應(yīng),局麻藥中加用

9、腎上腺素，有時(shí)可引起腎上腺素反應(yīng)病人表現(xiàn)為面色蒼白、煩躁不安、心悸、氣短、惡心嘔吐、血壓升高注意與局麻藥中毒反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)相區(qū)別發(fā)生腎上腺素反應(yīng)后可對(duì)癥處理，如應(yīng)用巴比妥類(lèi)藥物或吸氧對(duì)有嚴(yán)重高血壓者可用酚妥拉明等血管擴(kuò)張藥治療,第二節(jié)　局麻藥的毒性反應(yīng),,概念：血液中局麻藥的濃度超過(guò)機(jī)體的耐受能力，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)出現(xiàn)各種興奮或抑制的臨床癥狀?！　€(gè)體差異性　　與高敏反應(yīng)鑒別,一.原因局麻藥過(guò)量;局麻藥誤入

10、血管內(nèi);注射部位血供豐富, 吸收迅速;病人對(duì)麻醉藥的忍耐力降低。,影響因素：,藥物的藥理特性。 給藥途徑或注藥速度。 機(jī)體內(nèi)環(huán)境的改變。 并存疾病，如合并有心肝腎功能障礙，維 生素缺乏，惡病質(zhì)或嚴(yán)重感染等。 其他因素，如高齡，妊娠等。,分為兩種類(lèi)型：興奮型（多見(jiàn)） 抑制型興奮型的表現(xiàn)：輕度：精神緊張，耳鳴，好語(yǔ)多動(dòng)，口舌麻木，頭　　　暈，定向障礙，心率輕度增加。中度：煩躁不安，恐懼，

11、主訴氣促或窒息感，但呼　　吸頻率和幅度未見(jiàn)明顯改變，心率增快，血壓升高。重度：呼吸頻率和幅度明顯增加，缺氧癥狀明顯，甚至紫紺，心率血壓激烈波動(dòng)，肌張力增高，肌肉震顫，驚厥，如不搶救，可致心跳呼吸停止。,二.臨床表現(xiàn),抑制型：輕度：神志淡漠，嗜睡甚至神志突然消失。中度：呼吸淺而慢，甚至呼吸暫停。重度：脈搏徐緩，心率慢于50次，心律失常，血壓降低，心搏停止。,三.預(yù) 防,具體方法應(yīng)用安全劑量防止誤入血管加用腎上腺素體弱者減

12、量充分麻醉前用藥糾正麻醉前病理長(zhǎng)效和短效藥合用開(kāi)放可靠靜脈警惕先驅(qū)癥狀,措施降低局麻藥血藥濃度提高機(jī)體對(duì)局麻藥的耐受性,停止繼續(xù)用藥保持氣道通暢，吸氧，維持有效通氣靜脈注射安定控制驚厥維持循環(huán)穩(wěn)定心肺腦復(fù)蘇,四.處理,第三節(jié) 局部麻醉方法,一、表面麻醉（Topical Anesthesia）,1.概念　將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部粘膜接觸，穿透粘膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用，稱(chēng)為表面麻醉。,2. 適應(yīng)癥

13、 適用于眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查術(shù)3. 禁忌癥 局麻藥過(guò)敏者感染、潰瘍及癌腫部位。精神緊張病人、小兒及手術(shù)范圍過(guò)廣者。,4.常用的表面麻醉藥及麻醉方法,表面麻醉藥 2％~4％利多卡因，1％~2％丁卡因。 一次最大劑量為前述最大劑量的1/3-1/2。眼部滴入法表面麻醉 鼻腔粘膜棉片浸藥填敷法表面麻醉 咽喉、氣管及支氣管內(nèi)噴霧法表面麻醉環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉尿道內(nèi)灌入法表面麻醉,咽喉、

14、氣管及支氣管表面麻醉,先讓病人張口，對(duì)咽部噴霧3~4下，2~3min后病人咽部出現(xiàn)麻木感，將病人舌體拉出，向咽喉粘膜噴霧3~4下，間隔2~3min，重復(fù)2~3次，最后用喉鏡顯露聲門(mén)，于病人吸氣時(shí)對(duì)準(zhǔn)聲門(mén)噴霧，每次3~4下，間隔3~4min，重復(fù)2~3次，即可行氣管鏡檢或插管。,環(huán)甲膜穿刺注藥法表面麻醉,病人平臥頭后仰，在環(huán)狀軟骨與甲狀軟骨間用5m1注射器針頭垂直刺入環(huán)甲膜，注入2％利多卡因2~3ml或0.5％丁卡因2~4ml。穿刺及注藥

15、時(shí)囑病人屏氣，注藥完畢后鼓勵(lì)病人咳嗽，使局麻藥分布均勻。2~5min后，氣管上部、咽及喉下部便出現(xiàn)局麻作用。,5.注意事項(xiàng),擠去多余的藥液，以防吸收過(guò)多產(chǎn)生毒性反應(yīng)。氣管及支氣管?chē)婌F法，局麻藥吸收最快．故應(yīng)嚴(yán)格控制劑量，且應(yīng)準(zhǔn)備好急救用具及藥品。咽喉、氣管支氣管表面麻醉前須肌注阿托品使粘膜干燥，以免唾液或分泌物妨礙局麻藥與粘膜接觸。涂抹于氣管導(dǎo)管外壁的局麻藥軟膏，應(yīng)為水溶性，其麻醉起效時(shí)間至少需1min，所以不能期望氣管導(dǎo)管一經(jīng)插

16、入便可防止嗆咳。因此，于清醒插管前，仍須先行咽喉及氣管粘膜噴霧麻醉。,二、局部浸潤(rùn)麻醉（Infiltration Anesthesia）,1.概念及適應(yīng)證 沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，分層阻滯組織中的神經(jīng)末梢，稱(chēng)為局部浸潤(rùn)麻醉。 適用于體表手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)和介入性檢查的麻醉。,2.常用局麻藥,3.操作方法,取24G~25G皮內(nèi)注射針，針頭斜面緊貼皮膚，進(jìn)入皮內(nèi)以后推注局麻藥液，造成白色的桔皮樣皮丘，然后取22G長(zhǎng)

17、10cm穿刺針經(jīng)皮丘刺入，分層注藥，若需浸潤(rùn)遠(yuǎn)方組織，穿刺針應(yīng)由上次已浸潤(rùn)過(guò)的部位刺入，以減少穿刺疼痛。 注射局麻藥液時(shí)應(yīng)加壓，使其在組織內(nèi)形成張力性浸潤(rùn)，達(dá)到與神經(jīng)未梢廣泛接觸，以增強(qiáng)麻醉效果。,4.注意事項(xiàng),注入局麻藥要逐層浸潤(rùn)。 穿刺針進(jìn)針應(yīng)緩慢，改變穿刺針?lè)较驎r(shí)，應(yīng)先退針至皮下，避免針干彎曲或折斷。每次注藥前應(yīng)抽吸，以防局麻藥液注入血管內(nèi)。 局部感染及癌腫部位不宜用局部浸潤(rùn)麻醉。每次注藥量不要超過(guò)劑量，以防局麻藥

18、中毒。,三、區(qū)域阻滯麻醉（field block）,1.概念及適應(yīng)證　　圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)　　區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢，稱(chēng)為區(qū)域阻滯麻醉。優(yōu)點(diǎn) 避免穿刺病理組織。適應(yīng)證 門(mén)診小手術(shù)以及健康情況差的虛弱病人或高齡病人。,2.操作方法及常用局麻藥,區(qū)域阻滯常用的局麻藥、操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)與局部浸潤(rùn)麻醉相同。 不同的是浸潤(rùn)麻醉沿切口注射局麻藥，而是環(huán)繞被切除的組織(如小囊腫、腫塊活檢等)作包圍

19、注射或在懸垂的組織(舌、陰莖或有蒂的腫瘤)環(huán)繞其基底部作注射。,,,四、靜脈局部麻醉Intravenous Regional Anesthesia,1.概念 靜脈局部麻醉是指在肢體上結(jié)扎止血帶后，靜脈注入局麻藥，使止血帶遠(yuǎn)端肢體得到麻醉的方法。,3.操作方法,A 患肢近端墊棉墊。B 病人仰臥，患肢近端上雙氣囊止血帶。C 患肢遠(yuǎn)端淺靜脈刺入一塑料靜脈導(dǎo)針或帶塑料管的輸液針頭，固定后末端接注射器。 D 抬高患肢2~3分鐘。

20、E 用彈力驅(qū)血繃帶從肢體遠(yuǎn)端繞至近瑞以驅(qū)血出患肢。 F 近端止血帶充氣，除去驅(qū)血繃帶。肢體出現(xiàn)缺血，無(wú)脈征象。G 放平患肢。H 經(jīng)靜脈針注入局麻藥，3～10分鐘后可出現(xiàn)麻醉作用o I 為預(yù)防止血帶疼痛，遠(yuǎn)端止血帶充氣，松開(kāi)原止血帶。止血帶充氣壓力為：上肢200~300mmHg，下肢300~400mmHg。整個(gè)止血帶充氣時(shí)間不能超過(guò)l~1.5小時(shí)。,,神經(jīng)刺激器,1．工作原理 神經(jīng)刺激儀是利用電刺激器產(chǎn)生脈沖電