巧用常規(guī)化驗(yàn)

1、巧用常規(guī)檢查,,歡迎下載,gkyx13521149373@qq.com密碼：abc123201203北醫(yī)骨干,本講來歷,一、根據(jù)本人臨床與查房心得。二、醫(yī)療糾紛病例。三、檢驗(yàn)學(xué)的基礎(chǔ)理論。四、查閱文獻(xiàn)。,本講要點(diǎn),第一部分：血常規(guī)第二部分：尿常規(guī)第三部分：生化,第一部分：血常規(guī),1. 血細(xì)胞計(jì)數(shù)單位； 2. RBC計(jì)數(shù)；Hb測(cè)定 3. 紅細(xì)胞比容測(cè)定 4

2、. 紅細(xì)胞平均值計(jì)算 5. 紅細(xì)胞寬度（RDW） 6. RBC與Hb關(guān)系 7. 白細(xì)胞分類 8. 血小板與感染性疾病；9.血沉，10. CRP,血常規(guī)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞分析,血液常規(guī)檢驗(yàn),血細(xì)胞計(jì)數(shù)及相關(guān)參數(shù)計(jì)算稱為全血細(xì)胞計(jì)數(shù)（Complete blood count） 或全血細(xì)胞分析（北京市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)）習(xí)慣上稱血常規(guī)檢驗(yàn)，,1.

3、血細(xì)胞計(jì)數(shù)單位——新舊對(duì)比,1 L=1000ml 1ml=1000mm31 L=106 mm3,腦脊液與體腔液,腦脊液成人正常： （0-8）×106/L 化腦： 1000 ×106/L 腹水 漏出液 500×106/L,2. 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、,血紅蛋白測(cè)定 （略）,3. 紅細(xì)胞比容積,用

4、紅細(xì)胞占全血的百分?jǐn)?shù)表示。受脫水與血液稀釋影響。,紅細(xì)胞比容積,,,,,,,1 L,,,0.40,,,1 L血液中紅細(xì)胞體積,1000ml,400ml,某男性 48歲，因咽痛、惡心、嘔吐來診。Hb 183g/L, Hct 52%, 又用氟美松，5%GS 錯(cuò)誤：①葡萄糖液；②未糾正 Hct.2天后嚴(yán)重糖尿病酮癥酸中毒，搶救無效死亡。尸檢：胰腺嚴(yán)重纖維化。 嘔吐→ Hb 183g/L,

5、Hct 52%—脫水,教訓(xùn),常規(guī)檢查不重視未查尿糖、酮體；未注意Hct（脫水）嘔吐： 是一個(gè)急癥；必須糾正到能進(jìn)食 必查血尿常規(guī)；尿糖，酮體 必糾： 脫水，酮體,其他疾病,肺心病 Hct 升高； 應(yīng)酌情抗凝,3. 紅細(xì)胞平均值,,,,,MCV,MCH,HCTRBCHb,,,,,,,HCT(L/L)÷RBC數(shù),Hb ÷

6、RBC數(shù),,,MCHC,,,,,,150g/L0.4L/L,Hb ÷ Hct = MCHC150g ÷ 0.4150 ÷ 400/1000150 × 1000/400150 × 2.5 = 375,1/0.4 = 2.5,4. 紅細(xì)胞平均值計(jì)算,MCV（fl）——平均每個(gè)紅細(xì)胞V Hct（L/L）÷RBC（個(gè)/L）; 80-100(90)fl;MC

7、H（pg)——平均每個(gè)紅細(xì)胞的Hb量 Hb（g/L） ÷RBC（個(gè)/L）; 27-34(30)pg；MCHC（g/L）—平均每升紅細(xì)胞的Hb量 Hb（g/L）÷ Hct（L/L）; 310-360(330)g/L；,MCV,MCV= Hct（L/L）÷RBC（個(gè)/L） =0.42 （L/L）÷5.0×1012/L =0.42（L）

8、47;5.0×1012 =0.42 ×1015）÷5.0×1012 =420×1012÷ 5.0×1012 =420÷5.0 =84（fl） 1L=1015fl,MCV簡(jiǎn)化公式：,MCV=Hct×1000÷RBC(百萬(wàn)）（fl） =0.42

9、15;1000÷5.0 =420÷5=84（fl）1L=1015fl ×1012,MCH,MCH（pg）=Hb（g/L） ÷RBC（個(gè)/L） =150g/L÷5.0×1012/L =150g÷5.0×1012 =150×1

10、012÷5.0×1012 =150÷5.0 =30 （pg）（27-34）,MCHC,MCHC（g/L）= Hb（g/L）÷ Hct（L/L） =150g/L÷0.42（ L/L ） = 150g÷0.42（ L） = 357g/L,5、RBC與Hb相關(guān)性,因5.0×1012/LRBC； 相

11、應(yīng)150g/L Hb故1.0×1012/LRBC 相當(dāng)于30g/L Hb急性溶血時(shí)，此比例破壞；某患者，使用頭孢三嗪。出現(xiàn)血尿（Hb尿） 125g/L→ 84g/L RBC 0.88×1012/L,男性 73歲,入院診斷：矽肺伴感染；左側(cè)肺切除；肺氣腫；冠心?。籋b: 134g/L; 肌酐 133μmol/L,5%GS 100+ 頭孢曲松 4.0 4

12、0滴；8天；黃芪 40ml qd 1天。第8天上午10時(shí)。輸液上肢皮膚花斑，粉紅色尿，考慮頭孢曲松過敏。,處理：停輸原液；吸氧；5%GS 250+氟美松 10mg+VC2.5g，10分鐘花斑消失；尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋； 蛋白＋＋， 糖＋。擬查腎功、電解質(zhì)……；輸160ml拔液；家屬要求轉(zhuǎn)院。診斷：血尿待查。,1400到中心醫(yī)院急診室作肝膽胰脾B超；立位腹平片未見異常。

13、1530收住院，36.1 88 22 160/80；二級(jí)護(hù)理。白細(xì)胞 20.80×109/L； 血紅蛋白 83.3/L，紅細(xì)胞 0.88×1012/L。,20點(diǎn)10分病情變化，21點(diǎn)7分死亡。病程中最后出現(xiàn)黃疸。記載：血尿、黃疸、貧血不能排除溶血.,經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)—常規(guī)檢查不熟悉,血尿與血紅蛋白尿；紅細(xì)胞與血紅蛋白關(guān)系血?dú)猓?肌酐（133）與用藥,6

14、. 紅細(xì)胞體積分布寬度,1983年 bessman 提出Red blood cell volume distributionWidth（RDW）臨床意義： 正常：紅細(xì)胞均一性 增高：紅細(xì)胞大小不等,實(shí)例,女 42歲 指甲蒼白——貧血Hb 90g/L; MCV 62(fl); RWD 增大結(jié)合月經(jīng)增多。缺鐵性貧血。補(bǔ)鐵 Hb 120g/L 余正常。,7.

15、 白細(xì)胞分類,女 18歲 晚期急性淋巴細(xì)胞性白血病死亡前：淋巴細(xì)胞 95%根據(jù)病情—原始淋巴細(xì)胞原因：血細(xì)胞分析儀不敏感,血細(xì)胞分析儀,國(guó)際血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)；原理：體積、電傳導(dǎo)、光散射（VCS）,根據(jù)血細(xì)胞通過微孔時(shí)的電阻變化產(chǎn)生脈沖電流而計(jì)數(shù),也就是說根據(jù)細(xì)胞的大小篩選后將其歸為淋巴細(xì)胞群、中間細(xì)胞膜群、粒細(xì)胞膜群。不能準(zhǔn)確地分為某種細(xì)胞,不能將變異的一些細(xì)胞比較準(zhǔn)確地歸類,表現(xiàn)出此類儀器的局限性。不能完全代

16、替血涂片染色用油鏡人工分類,白細(xì)胞分類,淋巴細(xì)胞值很高 70%—90%淋巴＋單核>中性 應(yīng)做手工分類,結(jié)果推斷,成熟淋巴細(xì)胞—慢淋異形淋巴細(xì)胞—傳單幼稚細(xì)胞 —白血病,例1,男 29歲，發(fā)熱2周，白細(xì)胞分類：中性 23% 淋巴 60% 單核 17%手工涂片：有

17、幼稚細(xì)胞；診斷： 急性白血病,例2,女 21 甲院：淋巴細(xì)胞 90%乙院：傳染性單核細(xì)胞增多癥我院：急性淋巴細(xì)胞性白血病,例3,男 24歲 發(fā)熱18天來我院血液病門診，末梢血涂片分類：確診急性白血病。首次淋巴細(xì)胞 70%。,文獻(xiàn)報(bào)告一,金長(zhǎng)碧等報(bào)告：5840例門診病人，經(jīng)手工分類 白細(xì)胞10例； 傳染性單核細(xì)胞增多癥 5 例金長(zhǎng)碧等， 鏡檢法白細(xì)胞分類

18、在門診的重要性。 臨床與實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)雜志 2006，5（8）：1196,文獻(xiàn)報(bào)告二,梁淑連等， 儀器法白細(xì)胞分類不能完全代替手工法涂片鏡檢， 實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（2）：324,例1,女,28歲。因全身有出血點(diǎn)而就診,懷疑血小板減少性紫癜(ITP)。血細(xì)胞分析儀檢查顯示,Hb 68 g/L, PLT 30

19、5;109/L,WBC 8.2×109/L,LY 0.88, MO 0.01, GR0.11。染色鏡檢顯示,原幼0.40,原單0.07,骨穿顯示粒一單白血病。,例2,男,13歲。因咳嗽、發(fā)熱,曾懷疑是上呼吸道感染。分析儀測(cè)定,Hb126 g/L,PLT 130×109/L,WBC 11.6×109/L,LY 0.52,MO 0.08,GR 0.40。涂片檢查,嗜酸性粒細(xì)胞0.31,最

20、后診斷為嗜酸性細(xì)胞增多癥。,例3,男,26歲。因頭暈嚴(yán)重、面色蒼黃而就診。分析儀檢查顯示,Hb 60 g/L,PLT 130×109/L,WBC3.9×109/L,LY 0.42,MO 0.06,GR 0.52。涂片檢查,幼稚WBC 0.06,骨穿診斷為急淋。,手工分類指征,1. 有血液病的癥狀與體征： 貧血、出血、淋巴結(jié)腫大等。2. 有Hb、WBC、PLT計(jì)數(shù)異常。3. 有白細(xì)胞分類異常

21、4. 報(bào)告單，未計(jì)數(shù)或分類5. 檢測(cè)結(jié)果帶有報(bào)警信號(hào)。,有人報(bào)告：,儀器粒細(xì)胞結(jié)果：偏低10%,8. 血小板與感染,哈氏內(nèi)科學(xué)原理：嚴(yán)重膿毒癥： 血小板≤80.0×109/L 或 比 3 天內(nèi)最高值低于50%,實(shí)例,女 60歲。 腰痛5天，發(fā)熱3天， 40℃碎石。 血小板31×109/L一過性血壓 80/600930-1530 急診觀察1530-

22、1755 泌尿病房1755 轉(zhuǎn)ICU途中呼吸停止,馬興龍等，老年人肺部感染與血小板關(guān)系的探討 (附76例報(bào)告) 貴州醫(yī)學(xué) 2009，33（2）159,血小板減少——獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志,膿毒癥患者普遍

23、存在凝血系統(tǒng)紊亂,具體表現(xiàn)為外周血中出現(xiàn)有形成分異常,如白細(xì)胞增高、血小板減少,嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)全血細(xì)胞下降,而又以血小板降低最為常見。由于血小板對(duì)細(xì)菌毒素較為敏感,即在感染早期就有所表現(xiàn),故目前認(rèn)為血小板減少是ICU患者獨(dú)立的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)志之一。膿毒癥常伴有血小板減少,并與病情的發(fā)展和預(yù)后有一定關(guān)系。,9. 血沉,RBC表面——唾液酸（-）纖維蛋白原、γ；其次α、β、免疫復(fù)合物（+）膽固醇、甘油三脂（+）血沉>100: 結(jié)核

24、、免疫、腫瘤,10. CRP,CRP：感染較敏感 結(jié)核均↑，免疫，血沉>CRP,96例下肺部感染,CRP 84.4% WBC 26%N 52.1% ERS 51%T>37℃ 33%,急性胰腺炎,淀粉酶 檢出率 82.4%CRP 91.1%二者 97

25、.1%最早 2小時(shí)大于120mg/L 重癥胰腺炎,第二部分 尿常規(guī),應(yīng)做三次少尿；心衰補(bǔ)液；比重；pH; 酮體顏色：紅色（血尿、Hb尿、肌紅蛋白） 白色 黃色亞硝酸鹽,1. 每個(gè)住院病人應(yīng)查三次,實(shí)例。感染性心內(nèi)膜炎。老年前列腺炎。,男 79,2. 尿量,第6生命指征; 補(bǔ)液的依據(jù)；少尿 <400ml/2

26、4h; 無尿 <100 ml/24h正常尿量：1000-2500ml/24h（1500）尿量 0.5ml/kg/h；0.5-1.0；1.0-3.0早期危重：<200ml/ 8小時(shí)晚期危重： <200ml/ 24小時(shí),少尿是相對(duì)的,基本尿量是能排出機(jī)體的代謝產(chǎn)物。決定于腎濃縮功能如體內(nèi)溶質(zhì)為600mmol/L 尿能濃縮到1200mmol/L

27、則只需要500ml 尿液,3. 心衰病人如何補(bǔ)液,容量不足必須補(bǔ)液方法：靜脈 20-30滴，持續(xù)滴入 觀察心率 皮下補(bǔ)液,4. 比重——腎小球?yàn)V過作用,,,,,,,,,,,,原尿 1.010超濾液180升/24h,1-2L/24h,,1.015-1.0251.005-1.0301.003-1.005↓,固定比重,1.010 說明腎小管無重吸收功能,5. pH,持續(xù)6.0

28、以上 腎小管性酸中毒 遠(yuǎn)曲小管泌氫↓，氨生成不足 近曲小管重吸收碳酸氫鹽障礙病因：先天 后天（慢性腎盂腎炎、其他腎小管病,6. 酮體,丙酮（2%） 可檢乙酰乙酸（20%） 可檢 敏感 新鮮尿β羥丁酸（78%） 不,酮癥經(jīng)治療，酮體增多，不代表病情惡化

29、 β羥丁酸→乙酰乙酸,7. 尿色,紅色血尿血紅蛋白尿肌紅蛋白尿,實(shí)例,男 73 矽肺伴感染；左側(cè)肺切除；肺氣腫；冠心?。?頭孢曲松 4.0 qd 40滴；8天；黃芪 40ml qd 1天。 第8天（24日）,輸液上肢皮膚花斑；粉紅色尿, 考慮頭孢曲松過敏。尿常規(guī)：肉眼血尿；潛血＋＋＋；蛋白＋＋；糖＋ 。Hb 134g/L血尿原因待查；家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)

30、醫(yī)院,中心醫(yī)院病程,紅色和醬油尿的原因及鏡下特征,引起紅色或褐色尿的食物與藥物,黑色胃液,黑色胃液，潛血±，不是出血。,血紅蛋白尿,尿液含有游離血紅蛋白；血管內(nèi)溶血，尿液呈暗紅色或醬油樣尿，鏡檢無或僅少許紅細(xì)胞，潛血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性。見于血型不配的輸血反應(yīng)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 典型病例少見。彌漫性血管內(nèi)凝血 可見產(chǎn)科DIC,肌紅蛋白尿,肌肉組織變性、炎癥、廣泛損傷及代謝紊亂，致肌紅蛋白自肌肉組織中滲出，

31、因其分子量小易從腎臟排出而發(fā)生肌紅蛋白尿，尿液呈暗紅色，,肉眼難與血紅蛋白尿鑒別， 需要實(shí)驗(yàn)室檢查確定。 但本癥有肌肉疼痛、無力或有嚴(yán)重肌肉損傷的臨床表現(xiàn)， 故結(jié)合臨床可初步作出判斷。見于 橫紋肌溶解綜合癥。 擠壓綜合癥 嚴(yán)重?zé)齻㈦姛齻?血紅蛋白尿與肌紅蛋白尿鑒別,肌紅蛋白 血紅蛋白

32、 小分子 大分子 迅速排出 不能 血清清亮 紅色,7b. 白色尿,乳糜尿磷酸鹽尿,7c. 黃疸,泡沫黃,8. 如何利用尿常規(guī)鑒別黃疸,膽紅素與尿膽元,膽紅素 間接膽紅素＋白蛋白（不能濾過腎小球） 直接膽紅素 （能濾過腎小球）膽紅素—（

33、腸道）—尿膽元（素） 膽道阻塞—腸道無尿膽元（素）,,,,間接,直接,,,,,,,,,尿—,尿＋,,,,,,,,,,,尿＋,尿—,血液,+白蛋白,腸,9. 亞硝酸鹽試驗(yàn),本法是泌尿道感染的過篩試驗(yàn)，陽(yáng)性提示泌尿道感染，陰性不能排除感染。,原理,細(xì)菌硝酸鹽 → 亞硝酸鹽（紫紅色為陽(yáng)性）敏感性為92%特異性為95%,臨床意義,影響因素,一、細(xì)菌還原強(qiáng)度不同（細(xì)菌種類與數(shù)量）

34、最強(qiáng)：革蘭陰性桿菌，大腸埃希氏菌屬 變形桿菌較弱：銅綠假單胞菌屬；無效：球菌；真菌；,二、膀胱內(nèi)足夠貯存時(shí)間（>3小時(shí)）；三、尿液中有足夠硝酸鹽；食物亞硝酸鹽影響結(jié)果。（見后）四、標(biāo)本留置過久（>2小時(shí)）可呈假陽(yáng)性。五、細(xì)菌量過?。?lt;105/ml）呈假陰性。,利用尿常規(guī)檢查亞硝酸鹽中毒,尿亞硝酸鹽陽(yáng)性——確診

35、 陰性——排除 簡(jiǎn)便、迅速紫紺，美蘭治療無效， 應(yīng)考慮硫化血紅蛋白,六、其他 前3天停用抗生素 容器干凈 多次送檢,尹報(bào)告：840泌感，培養(yǎng)陽(yáng)性251例（30.8%）,結(jié)論,一、敏感性 39%；特異性 90.7%二、快捷、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、特異——過篩方法三、污染27例， 陽(yáng)性10例

36、， 陰性17例。,假陰性與假陽(yáng)性,敏感性與特異性,敏感性=a/a+b=23/30=76%特異性=d/c=d=29/30=96%陽(yáng)性預(yù)檢值=a/a+c=23/24=96%陰性預(yù)檢值=d/b+d=29/36=80%,敏感性與特異性,敏感性（76%）：試驗(yàn)組真陽(yáng)性率。特異性（96%）：對(duì)照組真陰性率。陽(yáng)性預(yù)檢值（96%）：總陽(yáng)性中的真陽(yáng)性率。陰性預(yù)檢值（80%）：總陰性的真陰性率。,心梗ST段↑的意義,敏感性：48%特異性：97

37、%陽(yáng)性預(yù)檢值：94%陰性預(yù)檢值：65%,第三部分 生化,肌酐CO2cp急性呼酸,一、肌酐,不要以正常值為標(biāo)準(zhǔn)100μ mol/L, 已經(jīng)減退50%,肌酐—腎小球?yàn)V過率,肌酐清除率（Ccr）= （140-年齡）×體重（kg）÷ 肌酐（mg/dL）×72女性 乘0.85正常成人：90±10ml/min,肌酐100μmol/L；60

38、公斤,二、CO2結(jié)合率相當(dāng)于HCO3,CO2cp=PaCO2×0.03+HCO3 40×0.03=1.2假定CO2cp=11.2mmol/LHCO3=10mmol/L CO2cp近似HCO3,CO2結(jié)合率臨床意義,三、血?dú)馀c急救,急性呼酸：呼吸抑制；氣道阻塞PaCO2 升高； HCO3 不變,某老人，突然昏迷PaCO2 111mmHg； H