帕金森病的治療

1、帕金森病-21世紀(jì)僅次于心腦血管疾病和腫瘤的致殘性疾病,目前存在問題,治療方案單一 ?美多巴+安坦治療方案不適宜 ?尤其安坦：震顫不明顯、老年有智能障礙、前列腺肥大對(duì)運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥不明了， ?一味增加美多巴劑量（異動(dòng)癥也加）對(duì)非運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥處理不當(dāng)， ?濫用瀉藥 ?無視神經(jīng)精神癥狀的存在,治療原則,藥物治療--------首選,主要治療手段 手術(shù)治療--------有效補(bǔ)充手段 康復(fù)

2、訓(xùn)練 心理疏導(dǎo)與治療 護(hù)理,用藥原則,目標(biāo)：有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量 劑量滴定 最小劑量達(dá)到滿意效果 避免突然撤藥 盡量避免或減少藥物的副作用和并發(fā)癥 個(gè)體化原則,帕金森病發(fā)病的病理生化機(jī)制,,,紋狀體中DA含量,,,紋狀體中DA含量正常,DA,,Ach,,,,DA,Ach,多巴胺替代治療：緩解癥狀最有效，對(duì)PD各種癥狀都有效,左旋多巴初始劑量：125mg b.i.d，3～

3、7d逐漸增加劑量，最大劑量8g/d，分次服用不能與維生素B6合用美多芭左旋多巴＋卞絲肼（4:1）之前使用左旋多巴者，使用原劑量的10～15％加用維生素B6可增加中樞DA量,美多巴‘250’用法,,,,,,息寧控釋片、Sinemet左旋多巴＋卡別多巴復(fù)方制劑（4:1）多在有劑末效應(yīng)者選用用法1/2片，t.i.d開始，可與美多芭合用不可嚼碎從美多芭轉(zhuǎn)換為息寧控釋片時(shí)劑量要增加1/3加用維生素B6可增加中樞DA量,美多芭

4、“快”,羅氏公司：一種新的制劑- 水溶型美多巴（100mg左旋多巴+25mg芐絲肼），可在水中擴(kuò)散呈懸浮狀態(tài)。病人在服下后，不需要在胃內(nèi)溶解，很容易通過胃排到小腸吸收起效快－－“美多芭快”,適應(yīng)癥對(duì)有清晨運(yùn)動(dòng)不能的患者，可在起床后立即用一杯水泡一片美多巴快服用藥物起效緩慢的患者，在每次服藥時(shí)泡一片美多巴快服用，一般在25分鐘左右起效對(duì)于劑末現(xiàn)象嚴(yán)重的患者，可以在劑末現(xiàn)象前半小時(shí)，加服一片美多巴快，可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的劑末現(xiàn)象有

5、吞咽困難或?qū)ψ笮喟臀照系K患者，可以全部改用美多巴快,B型單胺氧化酶抑制劑,司來吉蘭（Selegiline Hydrochloride ）德國(guó)：思吉寧芬蘭：咪哆吡法國(guó)狄朗有限公司:舒震寧 南京：金思平作用機(jī)制應(yīng)用早期帕金森病治療 添加治療：改善癥狀波動(dòng)延長(zhǎng)多巴制劑的作用時(shí)間（改善劑末效應(yīng)）減少“開-關(guān)”現(xiàn)象,給藥方法和劑量 本品不可逆轉(zhuǎn)地抑制MAO-B受體，開始劑量為早晨口服5毫克 ，中午2.5mg或5mg，一天

6、總量10mg若病人在合用左旋多巴制劑時(shí)顯示類似左旋多巴的副反應(yīng)，左旋多巴劑量應(yīng)減少 若服用過大劑量（超過每天30毫克）抑制單胺氧化酶A受體（MAO-A）開始顯著增加，同時(shí)服用大劑量思吉寧及含高酪胺食品可能引發(fā)理論上的高血壓癥危險(xiǎn),注意 有胃及十二指腸潰瘍，不穩(wěn)定高血壓，心律異常，嚴(yán)重心絞痛或精神病患者服用司來吉蘭需特別注意 盡量不與SSRI類抗抑郁藥一起應(yīng)用晚上服藥可能導(dǎo)致失眠在司來吉蘭治療期中有短暫性肝轉(zhuǎn)氨酶增高 部分患

7、者出現(xiàn)口干胃部不適或惡心,COMT抑制劑（1）,羅氏公司：答是美（Tolcapone，Tasmar，托卡朋）1997年底在美國(guó)和歐洲上市作用機(jī)制抑制體內(nèi)兒茶酚胺氧位甲基轉(zhuǎn)移酶活性。該藥可穩(wěn)定左旋多巴在血中的濃度，從而減少其用藥量及其副作用常用劑量為100～200mg,日服3次減少帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)“關(guān)”期縮短，“開”期延長(zhǎng)增強(qiáng)日常生活能力，提高生活質(zhì)量對(duì)晚期患者答是美可使PD患者癥狀改善20%～30%在國(guó)外的臨床

8、實(shí)驗(yàn)中，有幾個(gè)患者服用該藥出現(xiàn)急性肝壞死性肝炎死亡，該藥在我國(guó)未能上市,COMT抑制劑（2）,恩他卡朋（商品名: 柯丹, Entacapone , Comtan , ENT]作用機(jī)制食物不影響本品的吸收適應(yīng)癥本品可與左旋多巴/ 卡比多巴合用作為治療原發(fā)性帕金森病的輔助用藥，單獨(dú)應(yīng)用無效 規(guī)格與貯藏Ent 的劑型為200 mg 卵形薄膜包衣片劑。貯存于20～25 ℃,密閉容器中,劑量與用法Ent 臨床上常與左旋多巴/ 卡比多

9、巴合用治療帕金森病,劑量范圍為每日400～1600 mg,從小劑量開始直到出現(xiàn)最佳療效。Ent 的最大安全劑量為每日2000 mg如患者的多巴胺能不良反應(yīng)增加(如運(yùn)動(dòng)障礙,體位性低血壓), 則左旋多巴劑量需要減少如果需要中止Ent ,應(yīng)避免突然停藥對(duì)患有心血管病、精神病、肝臟疾病及接受兒茶酚胺類藥物治療的患者,應(yīng)慎用Ent,不良反應(yīng)最常見的不良反應(yīng)為頭痛、腹瀉、腹痛,不良反應(yīng)發(fā)生率> 5 %其不良反應(yīng)包括伴隨左旋多巴峰劑

10、量的異動(dòng)癥惡化、低血壓、便秘和尿變色口干、尿潴留、便秘等恩他卡朋對(duì)肝酶、ECG和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)無影響，不需要監(jiān)測(cè)肝功能異動(dòng)癥、惡心和幻覺等通過減少左旋多巴劑量容易得到控制。必須明確是通過調(diào)整左旋多巴用量,而不是調(diào)整COMT 抑制劑用量來控制諸如異動(dòng)癥等DA 能不良反應(yīng),注意事項(xiàng)由于Ent 主要由膽道排泄,應(yīng)避免與利福平、紅霉素、氯霉素、考來烯胺、氨芐西林、丙磺舒等藥物合用Ent 應(yīng)慎與神經(jīng)抑郁藥合用,以免加重中樞神經(jīng)的抑郁作用。下

11、列藥物與Ent 合用可增加患者的鎮(zhèn)靜作用：抗焦慮藥、止痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、非選擇性H1/2受體阻滯劑(溴苯那敏、馬來酸氯苯那敏、氯馬斯汀、賽庚啶、右氯苯那敏、苯海拉明、羥嗪、抗敏胺、吡芐明) 、巴比妥類、氟哌啶類、乙醇、吩噻嗪類、氯氮平、馬普替林、嗎茚酮、匹莫齊特、利培酮、曲唑酮、三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)避免突然停藥,以免產(chǎn)生不良反應(yīng)。肝功能障礙者,應(yīng)調(diào)整藥物劑量,多巴胺能激動(dòng)劑 （1）,溴隱停 2.5mg/片，1/4片 q.N起，逐漸加量，

12、最大劑量40mg/d不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、頭暈、體位性低血壓；腹膜后和肺纖維化美國(guó)禮來公司：協(xié)良行Celance® 是多巴胺D1和D2受體的激動(dòng)劑 ，主要經(jīng)腎排出 50ug，250ug，1000ug，30片/盒 適應(yīng)癥年齡小于60歲的早、中期PD患者中晚期患者的添加治療,用法從小劑量開始，逐漸增加至理想的治療劑量，最大劑量可達(dá)1mg/d。 正在用左旋多巴的病人應(yīng)用此藥可能引起或/和加重已存在的精神錯(cuò)亂狀態(tài)和幻

13、覺，長(zhǎng)期作為左旋多巴的輔助治療而用本品的病人，若突然停服此藥可出現(xiàn)幻覺和精神錯(cuò)亂，正在服用左旋多巴的病人服用本藥可引起和/或加重已存在的運(yùn)動(dòng)障礙，減少左旋多巴劑量可減輕或消失藥物相互作用 多巴胺拮抗劑，如抗精神病藥（吩噻嗪類，丁酰苯類，硫雜蒽類）和胃復(fù)安，通常不應(yīng)與PM同時(shí)服用（PM是多巴胺激動(dòng)劑），這些藥可降低PM的作用 因?yàn)榉肞M的病人有體位性和/或持久性低血壓，如有抗高血壓藥物同時(shí)使用應(yīng)注意,副作用 按不良反應(yīng)發(fā)生率順

14、序排列如下： 全身：疼痛，腹痛 消化系統(tǒng)：惡心，消化不良 神經(jīng)系統(tǒng)：運(yùn)動(dòng)障礙，幻覺，嗜睡 呼吸系統(tǒng)：鼻炎，呼吸困難 感覺器官：復(fù)視 其它報(bào)告的不良反應(yīng)包括：失眠，精神錯(cuò)亂，便秘，腹瀉，低血壓，房性早搏和竇性心律失常。 引起藥物治療中止的較普遍原因是與神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的副作用，主要是幻覺和精神錯(cuò)亂,多巴胺能激動(dòng)劑 （2）,意大利：甲磺酸－a－二氫麥角隱停（dihydroergocryptine，克瑞帕）適應(yīng)癥帕金森病頭痛和

15、偏頭痛、高泌乳素血癥的基礎(chǔ)治療。改善由于神經(jīng)功能退化、改變而造成神經(jīng)共能蛻化老年性癡呆和腦血管的各種癥狀綜合征,,用法與用量須根據(jù)病人的反應(yīng)調(diào)整劑量，最初的劑量為5mg/次，2次/天；維持劑量為60mg/天。最大劑量可達(dá)120mg/天，但需逐步加量，如每3天將每天的劑量增加5mg。規(guī)格20mg×20片/盒,臨床研究,60例患者分為克瑞帕單用組(單用組) 27 例和克瑞帕與左旋多巴合用組(合用組) 33 例多巴胺能受體激

16、動(dòng)劑克瑞帕無論是對(duì)單用或與左旋多巴合用均可不同程度地改善臨床癥狀當(dāng)克瑞帕作為早期帕金森治療的單一用藥時(shí),它有助于減少合并癥的發(fā)生和推遲復(fù)方左旋多巴啟用時(shí)間60 例中30 例出現(xiàn)不同類型的不良反應(yīng),克瑞帕常見的不良反應(yīng),對(duì)58 例患者治療前后血常規(guī)、肝腎功能進(jìn)行了檢查,結(jié)果皆在正常范圍內(nèi),心率、血壓和心電圖未見顯著的變化,多巴胺能激動(dòng)劑 （3）,法國(guó)施維雅藥廠: 吡貝地爾（泰舒達(dá)）每片泰舒達(dá)50mg緩釋包衣片含5O毫克吡貝地爾可

17、刺激大腦黑質(zhì)紋狀體突觸后的D2受體，中腦邊緣葉通路的D2和D3受體，提供有效的多巴胺效應(yīng),,適應(yīng)癥此藥適用于：帕金森氏病，可作為單一用藥，特別治療以震顫為主要癥狀的病人。亦可與左旋多巴合并使用，作為初期或后期治療 用量和用法治療帕金森氏病，劑量應(yīng)逐漸增加，單獨(dú)治療維持劑量每天150mg-250mg，分次及在餐后服。與左旋多巴合用時(shí)，一般維持劑量每天1-3片。,,禁忌癥循環(huán)性虛脫，急性心肌梗塞。此藥沒有觀察到有致畸作用。為安全起見

18、，不宜用于孕婦。不良反應(yīng)偶有胃腸道不適(消化不良，惡心)注意事項(xiàng)避免與神經(jīng)節(jié)阻滯藥合用,多巴胺能激動(dòng)劑 （4）,羅匹尼羅( ropinirole）選擇性非麥角林(nonergoline) 多巴胺D2受體激動(dòng)劑與第一代多巴胺激動(dòng)劑的區(qū)別在于它沒有麥角林結(jié)構(gòu),而具有與天然多巴胺極相似的簡(jiǎn)單化學(xué)結(jié)構(gòu)本品因而具有高特異性,不會(huì)引起嚴(yán)重肺部并發(fā)癥,周圍水腫,紅斑性肢痛及腹膜后纖維化,藥物相互作用口服多潘立酮后未見本品藥物動(dòng)力學(xué)的改

19、變與左旋多巴合用,二者總生物利用度未見改變與司來吉蘭、金剛烷胺、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿藥、異丁苯乙酸、噻嗪類藥物或安定類藥物使用,本品的清除率不變與茶堿合用無藥理學(xué)相互作用;與地高辛合用會(huì)使后血藥濃度降低,與環(huán)丙沙星或雌激素合用時(shí),則因CYP1A2受抑制而致本品血藥濃度升高,特殊人群中的應(yīng)用因本品經(jīng)肝臟廣泛代謝,故對(duì)肝功能損傷患者滴定給藥時(shí)需小心謹(jǐn)慎。腎功能輕、中度受損時(shí)(肌酐清除率為30 - 50ml/min) ,本品的清除不

20、受影響,無需調(diào)整劑量。與年輕人相比,65 歲以上PD 患者口服本品后的清除率下降15 % ,但因本品為劑量滴定法給藥,故無需調(diào)整劑量,適應(yīng)癥用于治療早期特發(fā)性帕金森氏癥中、晚期PD患者多巴制劑的輔助用藥（添加治療 ）用法成人0.25mg/次、日服3次，逐漸增加劑量至直至9.0mg/ d ，最大劑量可達(dá)24mg/d劑型0.25mg, 0.5mg,1mg,2mg,4mg,5mg片劑,大量的臨床前試驗(yàn)表明,不論P(yáng)D 處于哪一階段,

21、此藥都能控制其癥狀該藥合用左旋多巴比安慰劑合用左旋多巴在改善功能、減少“關(guān)”時(shí)間,減少左旋多巴的用量方面更為有效不良反應(yīng)包括: 運(yùn)動(dòng)障礙、帕金森病癥狀加重（減少L-dopa劑量可減輕）、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、惡心及嗜睡等,注意事項(xiàng)嚴(yán)重腎或肝臟受損者、孕婦和哺乳婦女禁用兒童不宜使用嚴(yán)重心血管病患者和精神病患者慎用本品停止使用時(shí)應(yīng)注意逐漸停藥本品與抗高血壓藥、抗心律失常藥、精神抑制藥、改變細(xì)胞色素P450的藥物、高劑量雌激素、其他多

22、巴胺激動(dòng)劑和乙醇有相互作用,普拉克索(pramipexole , Mirapexin/Mirapex) 非麥角類多巴胺受體激動(dòng)劑，可作為治療帕金森病的一線藥物該產(chǎn)品自從1998 年起在歐共體就已作為左旋多巴的輔助藥物,而在美國(guó)則既作為輔助治療用藥又可單獨(dú)用于早期治療,多巴胺能激動(dòng)劑 （5）,劑型及用法四種劑型：0.125 mg /片、0.25 mg/片、1.0mg /片、1.5mg /片初始劑量為0.375mg/d，逐漸增量至1

23、.5~4.5mg/d，分次口服。早期患者在1.5~4.5mg/d，晚期則為4.5mg/d藥物相互作用多潘立酮、丙磺舒、鹽酸司來吉蘭與普拉克索間無相互作用,臨床研究,717 例患者中47 %的早期帕金森病患者單用普拉克索而不用左旋多巴成功地控制了4 年301 例普拉克索治療的患者運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于左旋多巴(28 %∶51 %),不良反應(yīng),普拉克索具有良好的耐受性和安全性，6mg/d時(shí)耐受性不佳，嗜睡較常見。其它頭昏、頭痛、

24、疲勞、嗜睡、惡心、嘔吐異動(dòng)癥、肌張力失常體位性低血壓骨骼肌疼痛失眠、幻覺、精神障礙便秘?zé)o肺、胸膜纖維化的報(bào)道,STALEVO 的組成：恩他卡朋、左旋多巴、卡別多巴可平穩(wěn)地維持PD患者腦內(nèi)的多巴胺水平，顯著延長(zhǎng)左旋多巴的作用時(shí)間，控制PD的癥狀大多數(shù)患者在服用第一次劑量后就立即起效，少數(shù)患者需服用幾天后才起效,新型左旋多巴復(fù)方制劑：STALEVO,劑型STALEVO 50, containing 12.5 mg carb

25、idopa, 50 mg levodopa, and 200 mg entacapone STALEVO 100, containing 25 mg carbidopa, 100 mg levodopa, and 200 mg entacapone STALEVO 150, containing 37.5 mg carbidopa, 150 mg levodopa, and 200 mg entacapone 每個(gè)患者只要服

26、用一種劑型，每天劑量不超過8片 STALEVO不好碾碎或分成1/2片服用,適應(yīng)癥有劑末效應(yīng)或“開-關(guān)”現(xiàn)象的中、晚期PD患者正在服用復(fù)方多巴制劑和恩他卡朋的患者,抗膽堿能藥物,苯扎托品、苯海索（安坦）等適用于早期輕癥患者的治療和中晚期患者多巴制劑的輔助用藥（添加治療）作用機(jī)制療效：緩解震顫，對(duì)運(yùn)動(dòng)遲緩無效½的患者治療有效，癥狀可改善30％左右,,用法及劑量：1～20mg/d，1～2mg t.i.d不良反應(yīng)口干

27、、不出汗、皮膚紅熱、視物模糊（瞳孔散大）、心悸、尿潴留精神異常：摸空、幻覺注意事項(xiàng)青光眼患者、老年患者、前列腺增生、麻痹性腸梗阻幽門梗阻、閉角型青光眼者禁用長(zhǎng)期應(yīng)用，可能會(huì)導(dǎo)致記憶量下 降,其它：金剛烷胺機(jī)制弱的多巴胺激動(dòng)劑，伴有部分抗毒蕈堿樣作用，增強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多巴胺的重吸收，尚有部分抗膽堿能作用，抗興奮性氨基酸作用推薦為單獨(dú)用藥或與多巴制劑合用劑量：0.1~0.4/d, 通常0.1 b.i.d（3p

28、m前）,適應(yīng)癥適用于癥狀輕微的早期患者癥狀有波動(dòng)、劑末效應(yīng)、部分易動(dòng)癥患者效果可以緩解運(yùn)動(dòng)障礙、強(qiáng)直和震顫等癥狀緩解癥狀波動(dòng)、劑末效應(yīng)治療數(shù)月后，療效可衰退，短暫停藥后藥效可恢復(fù)，一般可維持半年～1年,不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)CNS：注意力不集中，頭痛、頭暈、失眠、幻覺循環(huán)系統(tǒng)：體位性低血壓、心衰泌尿系統(tǒng)：尿潴留四肢皮膚網(wǎng)狀青斑、足踝水腫盡量避免3pm后服用嚴(yán)重腎病、癲癇、胃潰瘍患者禁用數(shù)月后療效減退，可逐漸停藥后再

29、服用,中成藥及保健品,震顫寧抗震丸舒痙止顫顆粒 腦力健核酸思維源,多巴制劑的不良反應(yīng)及其處理,胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐循環(huán)系統(tǒng)：心率不齊、體位性低血壓神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、不安、抑郁癥、不隨意運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)劑末現(xiàn)象：增加給藥次數(shù)，改用控釋片，添加它藥等起效緩慢：飯前服藥，調(diào)整飲食，服用制酸劑，美多芭快等、靜脈或皮下用藥等開-關(guān)現(xiàn)象：DAR激動(dòng)劑或COMT-I，MAO-B-I，靜脈或皮下用藥等僵硬現(xiàn)象：增加L-Dopa量，

30、DAR激動(dòng)劑，金剛烷胺,,易動(dòng)癥：減少左旋多巴劑量， DAR激動(dòng)劑肌陣攣：減少左旋多巴劑量， 加用氯硝西泮和丙戊酸鈉早晨肌張力障礙（晨僵）：加用DAR激動(dòng)劑，晚上使用或增加左旋多巴劑量體位性肌張力障礙：增加左旋多巴劑量或加藥面部肌張力障礙：減少左旋多巴劑量靜坐不能：抗焦慮藥、心得安等,首選藥物選擇的原則（按年齡選擇）,年齡<65歲、以運(yùn)動(dòng)-強(qiáng)直為主型、無嚴(yán)重伴隨疾病者首選多巴胺受體激動(dòng)劑需注意和治療該類藥物的副作用，

31、如惡心或低血壓足量后療效仍不滿意，則換用另一種不同藥理作用的多巴胺受體激動(dòng)劑由于可能具有神經(jīng)保護(hù)作用，可在非常早期給患者使用司來吉蘭。癥狀輕微者可單用用司來吉蘭或多巴胺受體激動(dòng)劑＋司來吉蘭,由于IPD不僅存在多巴胺能系統(tǒng)障礙，也存在興奮性氨基酸不平衡，因此，在疾病早期或單獨(dú)使用激動(dòng)劑和司來吉蘭療效不滿意時(shí)可使用NMDA受體拮抗劑。NMDA可作為添加L-Dopa之前的二線藥物如仍不能取得滿意療效，則加用盡可能低劑量的左旋多巴。L-D

32、opa劑量不超過400～600mg/天。,年齡<65歲、以震顫為主型、無嚴(yán)重伴隨疾病者鑒于司來吉蘭的神經(jīng)保護(hù)作用，首選司來吉蘭也可聯(lián)合應(yīng)用司來吉蘭和budipine或一種多巴胺受體激動(dòng)劑。泰舒達(dá)對(duì)震顫效果較好。國(guó)外也有報(bào)道使用Pramipexole如果療效不佳，則加用L-Dopa或抗膽堿能藥或抗驚厥藥或β-阻滯劑或氯氮平如果上述方法均無效，則建議使用立體定向手術(shù)治療或DBS,年齡大于65歲、表現(xiàn)為少動(dòng)-強(qiáng)直型，同時(shí)不伴有重

33、要疾病者可首選多巴胺受體激動(dòng)劑或以多巴胺受體激動(dòng)劑為主的治療若無法耐受副作用，則轉(zhuǎn)為以多巴胺為主的治療效果不佳，則加用司來吉蘭如果需要大劑量L-Dopa或受體激動(dòng)劑，也可加用NMDA受體拮抗劑或COMT抑制劑,,年齡大于65歲、以震顫為主型，同時(shí)不伴有重要疾病者參照年齡小于65歲、以震顫為主IPD患者。但不建議使用抗膽堿能藥物以避免譫妄狀態(tài)或癡呆70歲以下者可考慮DBS,,年齡小于65歲、伴有其他疾病者建議以多巴制劑為主，

34、聯(lián)合應(yīng)用多巴胺受體激動(dòng)劑不建議使用司來吉蘭或NMDA受體拮抗劑使用COMT抑制劑可能有益,年齡不足40歲者的治療應(yīng)盡量避免使用左旋多巴治療，甚至避免采用左旋多巴進(jìn)行診斷性治療，因?yàn)檫@有可能觸發(fā)易動(dòng)癥的發(fā)生早期聯(lián)合應(yīng)用多巴制劑和司來吉蘭某些患者對(duì)采用兩種不同藥理作用的多巴胺受體激動(dòng)劑治療可產(chǎn)生很好的療效，但不提倡把使用兩種多巴胺受體激動(dòng)劑作為一種常規(guī)多數(shù)人提倡早期聯(lián)合應(yīng)用NMDA受體拮抗劑,首選藥物原則,≤65歲，且無認(rèn)知功能

35、障礙者,DR激動(dòng)劑,司來吉蘭,復(fù)方多巴制劑＋COMT-I,復(fù)方多巴制劑,安坦（以震顫為主者）＋金剛烷胺,＞65歲，或有認(rèn)知功能障礙者,復(fù)方多巴制劑＋COMT-I,復(fù)方多巴制劑,,,,,,,,,,,DR激動(dòng)劑/司來吉蘭＋復(fù)方多巴制劑±COMT-I,,,,,,,,,,,,手術(shù)治療,,,晚期PD的治療這些患者常伴有運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)、認(rèn)知功能缺陷和易動(dòng)癥建議降低單次左旋多巴的劑量，少量多次應(yīng)用左旋多巴（總量不變或略增加），使用緩釋

36、制劑或COMT抑制劑加用多巴胺受體激動(dòng)劑和/或金剛烷胺使用大劑量到超劑量的多巴胺受體激動(dòng)劑如羅匹尼羅（ropinirole）或協(xié)良行DBS,癥狀波動(dòng)的處理原則,調(diào)整蛋白飲食,增加復(fù)方多巴制劑的次數(shù),換用多巴制劑控釋片,加用COMT-I或MAO-B-I,加用DR激動(dòng)劑,變更DR激動(dòng)劑,改用左旋多巴水溶劑,手術(shù)治療,,,,,,,,,,易動(dòng)癥的處理原則,易動(dòng)癥,減少每次復(fù)方多巴制劑劑量，增加服藥次數(shù),減少多巴制劑量，加用DR激動(dòng)劑,減少

37、多巴制劑量，加用COMT-I,加用金剛烷胺,手術(shù)治療,,,,,,,,非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療,主要包括以下三方面的治療： ? 精神障礙 ? 自主神經(jīng)功能紊亂 ? 睡眠障礙,精神障礙的治療,首先排除藥物原因，依次逐減或停用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑（按引起精神可能性由大到小）癥狀仍存在，逐減L-dopa 劑量藥物調(diào)整效果不理想，或減藥PD癥狀加重時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理 ① 認(rèn)知障礙與癡呆：石杉

38、堿甲、多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏 ② 幻覺和譫妄：氯氮平、喹硫平 ③ 抑郁：SSRI類藥、DR激動(dòng)劑(普拉克索) ④ 易激惹狀態(tài)：勞拉西泮、地西泮,摔跤：重在預(yù)防,姿勢(shì)反射障礙、凍結(jié)和慌張步態(tài)是PD患者摔跤的最常見原因,目前缺乏有效的治療措施。姿勢(shì)反射障礙容易在變換體位,如轉(zhuǎn)身、起身和彎腰時(shí)發(fā)生,關(guān)鍵是做好預(yù)防工作。對(duì)于凍結(jié)和慌張步態(tài),藥物治療通常無效,調(diào)整左旋多巴或DR激動(dòng)劑劑量偶爾會(huì)有效。主動(dòng)調(diào)整重心

39、、搖擺身體走路、踏步走、大步走、聽口令、聽音樂或拍拍子行走以及跨越物體(真實(shí)的或假想的)等可能有所幫助。必要時(shí)使用拐杖、三腳架甚至輪椅,做好防護(hù)。,自主神經(jīng)功能障礙的治療,最常見的自主神經(jīng)功能障礙 ? 便秘、 ? 泌尿障礙 ? 直立性低血壓,自主神經(jīng)功能障礙的治療,便秘： ? 增加飲水量、高纖維食物，大部分PD有效 ? 停用抗膽堿能藥 ? 藥物：乳果糖、龍薈丸、大黃片、番

40、瀉葉,自主神經(jīng)功能障礙的治療,泌尿障礙： ? 尿頻、尿急、急迫性尿失禁：奧昔布寧、溴丙胺太林、 托特羅定、莨菪堿等外周抗膽堿能藥 ? 逼尿肌無反射：膽堿能制劑（加重PD癥狀，慎用） ? 尿潴留：間歇性清潔導(dǎo)尿 ? 前列腺增生：藥物、手術(shù),自主神經(jīng)功能障礙的治療,直立性低血壓： ? 增加鹽、水?dāng)z入 ? 睡眠時(shí)抬高頭位 ? 穿彈力襪 ? 不要從臥位快速起來 ?α-受

41、體激動(dòng)劑：鹽酸米多君（Midodrine，管通） ? 避免食物、高溫、用力等降血壓因素,睡眠障礙的治療,? 失眠如果與夜間的PD癥狀相關(guān)，加用左旋多巴控釋片、DR 激動(dòng)劑或COMT抑制劑? 異動(dòng)癥引起，需將睡前服用的抗PD藥物減量服用司來吉蘭或金剛烷胺時(shí)， ① 正確服藥時(shí)間 ② 若無改善，減量或用短效鎮(zhèn)靜安眠藥 ③ 仍無改善，停藥? RLS、PLMS：睡前2h內(nèi)服用DR激動(dòng)劑治療或復(fù)方左旋多巴,用藥原

42、則劑量滴定細(xì)水長(zhǎng)流不求全效最小劑量個(gè)體化長(zhǎng)期維持最后需要強(qiáng)調(diào)的是PD患者的非藥物治療非常重要、且是必需的。,手術(shù)治療,手術(shù)僅是改善癥狀,而不能根治疾病,術(shù)后仍需應(yīng)用藥物治療,但可減少劑量。適應(yīng)癥： 1）典型的帕金森病，曾對(duì)左旋多巴制劑有效。 2）經(jīng)完整的藥物治療后，癥狀再無法控制或出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙合并癥，調(diào)整藥物亦無法改善。 3）病史至少5年以上。 4）沒有嚴(yán)重的認(rèn)知和精神障礙以及腦萎縮。手術(shù)方法： 1

43、）神經(jīng)核毀損術(shù)-基本淘汰 2）腦深部電刺激術(shù)(DBS) , DBS因其相對(duì)無創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇。手術(shù)靶點(diǎn)包括蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）、丘腦腹中間核（VIM）和丘腦底核（STN）,其中STN DBS對(duì)震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和異動(dòng)癥的治療效果最為顯著。,康復(fù)與心理治療,? 科普教育? 心理疏導(dǎo)? 支持? 營(yíng)養(yǎng)? 鍛煉PD治療中不容忽視的重要措施,總結(jié),在臨床應(yīng)用時(shí),需注意詳細(xì)了解患者的病情(疾病嚴(yán)重度、癥狀類