常見(jiàn)腫瘤的防治

1、常見(jiàn)腫瘤的防治,,,醫(yī)學(xué)院王 中 原,常見(jiàn)疾病的防治,腫瘤是機(jī)體遺傳和環(huán)境致癌因素以協(xié)同或序貫的方式，引起遺傳物質(zhì)DNA損傷、突變，同時(shí)伴隨有多個(gè)癌基因激活和腫瘤抑制基因失活，使正常細(xì)胞不斷增生、轉(zhuǎn)化而形成的新生物。常表現(xiàn)為局部腫塊。腫瘤細(xì)胞具有異常的形態(tài)、代謝和功能。它生長(zhǎng)旺盛，常呈持續(xù)性生長(zhǎng)。腫瘤的發(fā)生是一個(gè)長(zhǎng)期的、多階段、多基因改變累計(jì)的過(guò)程，具有多基因控制和多因素調(diào)節(jié)的復(fù)雜性。,,腫瘤可以分為良性腫瘤和惡性腫瘤。,良性腫

2、瘤局限在包膜中生長(zhǎng)與正常組織有清楚的分界線；惡性腫瘤呈侵襲性生長(zhǎng)與正常組織無(wú)分界線。,腫瘤與一般的遺傳病不同：它并不在一個(gè)家族中代代相傳 腫瘤 遺傳病 __________________________________________________________遺傳學(xué)改變

3、 體細(xì)胞 體細(xì)胞及生殖細(xì)胞家族遺傳性 無(wú) 有遺傳學(xué)素質(zhì) 有*環(huán)境影響 對(duì)腫瘤發(fā)生具有關(guān)鍵性作用 不由環(huán)境決定 ____________________

4、______________________________________ *存在先天性腫瘤相關(guān)的遺傳學(xué)改變，為腫瘤的發(fā)生奠定了一定的基礎(chǔ)，使后代具有易于發(fā)生腫瘤的傾向，有些腫瘤具有家族聚集現(xiàn)象。,,目前，癌癥已成為威脅人類健康的第一位疾病。 每年全球新發(fā)癌癥的病人達(dá)一千多萬(wàn)，每年死于癌癥的病人超過(guò)700萬(wàn)。中國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約312萬(wàn),因癌癥死亡超過(guò)200萬(wàn)。,胃、食管、肝腫瘤在我國(guó)的高發(fā)區(qū),腫瘤的發(fā)病原因,致癌過(guò)程是機(jī)體內(nèi)在

5、因素及外界因素聯(lián)合作用，體細(xì)胞中基因改變并積累的多階段過(guò)程的結(jié)果。,致癌物（Carcinogen）：環(huán)境中能導(dǎo)致腫瘤的任何物質(zhì)。,外界因素,1、化學(xué)因素 有些化學(xué)致癌物可直接致癌；有些則在體內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)變后才具有致癌作用。它們都可引起DNA序列的局部改變，如點(diǎn)突變。（1）烷化劑：氮芥、環(huán)氧化物（2）多環(huán)芳香烴類化合物：苯并芘（3）氨基偶氮類：蘇丹紅（4）亞硝胺類：亞硝酸鹽（5）真菌毒素和植物毒素：黃曲霉素（6）其

6、他：金屬（鎳、鉻、砷）、氯乙烯、二氯二苯基、三氮乙烷（DDT）、苯等均可致癌。,2、物理因素 通常引起染色體的斷裂或部分染色體的易位及基因突變。 （1）電離輻射 （2）紫外線 （3）其他：燒傷、皮膚慢性潰瘍、石棉纖維、滑石粉等。這些可能與局部物理刺激有關(guān)。,3、生物因素一些腫瘤與病毒、細(xì)菌及寄生物的感染相關(guān)。已知的致癌病毒有： DNA病毒： HBV（肝癌）

7、 HPV（宮頸癌、陰莖癌、食管癌） EBV（鼻煙癌…亞洲、Burkitt’s 淋巴瘤…非洲 ） HIV （ Kaposi‘s sarcoma） RNA（逆轉(zhuǎn)錄）病毒： HCV（肝癌），HIV+EBV (卡玻氏肉瘤 )此外細(xì)菌、寄生蟲(chóng)與腫瘤有關(guān)幽門螺桿菌與人胃MALT淋巴瘤和胃腺癌的發(fā)生有關(guān) 如埃及血吸蟲(chóng)可致膀胱癌、華枝睪吸蟲(chóng)與肝癌有關(guān)，日

8、本血吸蟲(chóng)病對(duì)大腸癌有促癌作用。,內(nèi)在因素,1、遺傳因素 染色體雜合性丟失 ( LOH ) ，某抑癌基因缺失或失活。 2、內(nèi)分泌因素 與腫瘤發(fā)生有關(guān)的激素，較明確的為雌激素和催乳素與乳腺癌有關(guān)，子宮內(nèi)膜癌與雌激素也有關(guān)。3、免疫因素 先天或后天免疫缺陷者易發(fā)生惡性腫瘤，如獲得性自身免疫性疾?。ˋIDS，艾滋?。┮谆紣盒阅[瘤。丙種球蛋白缺乏癥病人易患白血病和淋巴造

9、血系統(tǒng)腫瘤，腎移植長(zhǎng)期使用免疫抑制劑的病人，腫瘤發(fā)生率較高。,癌基因和原癌基因,抑癌基因,抑癌基因（Tumor Suppressor Gene）是一類編碼產(chǎn)物起抑制細(xì)胞增殖和移植腫瘤發(fā)生的基因。,,促進(jìn)正常細(xì)胞向腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)化的因素,一般情況下，單一突變不能導(dǎo)致腫瘤。通常是一系列的遺傳突變最終會(huì)導(dǎo)致一個(gè)惡性腫瘤細(xì)胞的產(chǎn)生。,細(xì)胞的惡性變是多步驟的漸進(jìn)過(guò)程,正常上皮 ?（抑癌基因 APC丟失）上皮過(guò)度增生形成

10、小的息肉 ?（原癌基因 k-ras活化） 小的良性腺瘤 ? （抑癌基因 DCC丟失） 大的腺瘤 ? （抑癌基因 p53丟失） 癌瘤 ? ? （新的突變或丟失

11、） ? 轉(zhuǎn)移性癌,腫瘤的發(fā)展：腫瘤起始到蛋白酶的產(chǎn)生。,腫瘤的發(fā)展：轉(zhuǎn)移（metastasis）。腫瘤細(xì)胞釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF），促進(jìn)血管生長(zhǎng)（血管新生，angiogenesis）。,癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”,癌癥的早期“危險(xiǎn)信號(hào)”,常見(jiàn)惡性腫瘤的癌前病變,早期肺癌的臨床表現(xiàn),食管癌發(fā)病的三大早期信號(hào),目前，我國(guó)食管癌的發(fā)病率居世界第一位，發(fā)病人數(shù)占60%，男性發(fā)

12、病率是女性的2倍。食管癌的發(fā)病與大量長(zhǎng)期抽煙，進(jìn)食過(guò)快，喜歡吃熱燙、粗糙的食物有關(guān)。40歲以上、來(lái)自食管癌高發(fā)區(qū)的人以及有食管癌家族史者，均屬于高危群體。,胃癌臨床表現(xiàn),2、上腹飽脹不適、噯氣、反酸和消化不良癥狀，部分患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐。 3、嘔血、黑便或大便隱血陽(yáng)性 4、消瘦、乏力等全身癥狀,肝癌臨床表現(xiàn),起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚期消化系統(tǒng)表現(xiàn)。,大腸癌的早期發(fā)現(xiàn),乳腺癌的年齡分布,乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)——

13、自檢,乳腺癌在很早期時(shí)，臨床上毫無(wú)癥狀，也無(wú)腫塊，很難發(fā)現(xiàn)，除非應(yīng)用特殊的檢查方法。為了早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌，最好的辦法是婦女學(xué)會(huì)自己定期檢查乳房。自我檢查時(shí)，如發(fā)現(xiàn)乳頭溢液或乳房濕疹樣改變或出現(xiàn)很小的結(jié)節(jié)，不要輕易放過(guò)，這些異常是絕大多數(shù)乳腺癌的首先癥狀。乳頭溢液或濕疹樣改變，由于內(nèi)衣被水漬所污染，容易發(fā)現(xiàn)；而小結(jié)節(jié)腫塊不痛不癢，不加注意就容易被忽視。一旦遇到這些情況，應(yīng)該立刻到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。,乳腺癌的常見(jiàn)癥狀,癥狀一：腫塊癥狀二

14、：疼痛癥狀三：乳頭溢液癥狀四：乳房皮膚改變癥狀五：乳頭改變癥狀六：乳房外形變化,宮頸癌的早期癥狀,腫瘤的診斷和治療,常見(jiàn)腫瘤影像學(xué)檢查,內(nèi)窺鏡檢查,病理檢查,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤治療的主要手段,腫瘤是全身性疾病,雖然腫瘤是一種細(xì)胞病，本質(zhì)是細(xì)胞的遺傳物質(zhì)在結(jié)構(gòu)、功能以及表達(dá)上發(fā)生改變，從而發(fā)生形態(tài)和行為的異常，但腫瘤絕非僅僅是細(xì)胞病，也是全身性疾病。,一方面腫瘤的發(fā)

15、生、發(fā)展并非孤立進(jìn)行，而是受其細(xì)胞微環(huán)境以及全身狀態(tài)的影響。例如，* 很多外環(huán)境中的致癌物需在體內(nèi)，特別是在肝臟經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化才有致癌作用；* 人體具有天然的抗腫瘤能力，如DNA損傷修復(fù)能力，控制損傷細(xì)胞停滯增殖的能力，誘導(dǎo)損傷細(xì)胞胞死亡的能力，以及殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫力都與全身狀態(tài)及其所營(yíng)造的微環(huán)境密切相關(guān)?！×硪环矫婺[瘤的存在對(duì)整個(gè)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生多方面的影響，例如，* 腫瘤的發(fā)生從早期階段就對(duì)宿主的免疫系統(tǒng)產(chǎn)生損害，至腫瘤轉(zhuǎn)移階段則

16、導(dǎo)致完全免疫抑制。* 腫瘤在體內(nèi)的存在和發(fā)展最終導(dǎo)致機(jī)體的惡病質(zhì)。 因此，在認(rèn)識(shí)腫瘤的細(xì)胞病特性和對(duì)腫瘤采取預(yù)防和治療時(shí)也要充分認(rèn)識(shí)腫瘤是全身性疾病的特性，增強(qiáng)全身的抗腫瘤能力，特別是抗腫瘤免疫能力，對(duì)于腫瘤患者至關(guān)重要。,如何保護(hù)和增強(qiáng)抗腫瘤免疫功能？,* 良好的心態(tài)：樂(lè)觀、豁達(dá)、自信。 * 健康的生活方式：生活規(guī)律、不過(guò)勞、不熬夜、充足的睡眠 * 合理的飲食習(xí)慣：雜食，營(yíng)養(yǎng)搭配合理（蛋白質(zhì)、碳水化合物、

17、維生素、纖維素、礦物質(zhì)齊全，數(shù)量適當(dāng)）。 * 忌煙酒和含致癌物的食品。 * 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) （運(yùn)動(dòng)量因人而異）。 * 免疫調(diào)節(jié)劑（藥物和保健品）的輔助： 長(zhǎng)時(shí)間給于大劑量α干擾素在一些患者可以逆轉(zhuǎn)淋巴細(xì)胞的免疫缺陷，但有很大的副作用。 很多多糖類物質(zhì)具有強(qiáng)弱不等的非特異性的免疫增強(qiáng)作用，并且沒(méi)有副作用。,宮頸癌,宮頸癌是僅次于卵巢癌的女性生殖道惡性腫瘤，全球每年新發(fā)病例近60萬(wàn)，死亡約30

18、 萬(wàn)。中國(guó)每年新增病例約13.5萬(wàn)，其中8萬(wàn)人因此死亡。幾乎所有（99.7%）的宮頸癌都是HPV感染所引起，這是HPV 疫苗研發(fā)的根本依據(jù)。HPV感染不僅僅導(dǎo)致宮頸癌，95%的肛門癌、70%的外陰癌、75%的陰道癌、60%的陰莖癌和75%的口咽癌與HPV感染密切相關(guān)。性生活是HPV感染主要途徑，但不是唯一途徑。避孕套并不能完全阻斷HPV的傳播。HPV感染非常普遍，只要開(kāi)始性生活，一生中被HPV感染的概率非常高，性活躍期婦女HPV

19、 感染率約占50％～80％。HPV 感染通常沒(méi)有任何癥狀，所以無(wú)法被自己察覺(jué)。并不是感染了HPV 就一定會(huì)發(fā)展成宮頸癌，HPV有100多種亞型，分為低危型和高危型，50％～90％的HPV感染可在感染后的數(shù)月至2年內(nèi)被免疫系統(tǒng)清除，不會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期的危害，且并無(wú)治療HPV的特效藥物，所以一般HPV感染無(wú)需治療。,宮頸癌,只有高危型HPV的持續(xù)感染，才會(huì)進(jìn)展為惡性病變。HPV持續(xù)感染的定義：間隔一年以上的時(shí)間連續(xù)兩次檢測(cè)出同一高危型的HPV被

20、認(rèn)為是持續(xù)性感染。HPVl6和18是最主要的高危型HPV，70％的宮頸癌都是由這兩型HPV導(dǎo)致的，所以目前的HPV疫苗主要是針對(duì)這兩型HPV，換句話說(shuō)，目前的疫苗或許只能預(yù)防70%的宮頸癌。嚴(yán)格的說(shuō)，現(xiàn)在還不能下HPV 疫苗可以預(yù)防宮頸癌的結(jié)論，因?yàn)槌掷m(xù)HPV感染演變到宮頸癌的過(guò)程可長(zhǎng)達(dá)15~20年，所以第一個(gè)以宮頸癌發(fā)生率為研究終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)要到2020年才能獲得。美國(guó)和歐洲，目前都是基于是否能夠預(yù)防HPV持續(xù)感染作為評(píng)估標(biāo)

21、準(zhǔn)的，因?yàn)槔碚撋夏軌蝾A(yù)防HPV持續(xù)感染，就應(yīng)該可以預(yù)防宮頸癌。15年的等待，可能意味著2~3代年輕女性喪失預(yù)防宮頸癌的機(jī)會(huì)，這也是促成歐美盡快批準(zhǔn)HPV疫苗上市的主要原因。目前全球上市的兩種HPV疫苗分別默克公司的Gardasil和葛蘭素史克的Cervarix。這兩種疫苗都是預(yù)防性的不具有治療作用。,宮頸癌,對(duì)尚未感染HPV的女性而言，兩種疫苗在預(yù)防宮頸癌、癌前病變以及其他生殖器疾病均顯示出長(zhǎng)期高度的有效性（>95%），目前認(rèn)為

22、兩種疫苗效果相當(dāng)，Gardasil額外預(yù)防尖銳濕疣等生殖器疣。適合接種HPV疫苗的年齡，各個(gè)國(guó)家，或者同一國(guó)家的不同機(jī)構(gòu)建議都不一樣，全球范圍內(nèi)是9~45 歲。FDA 批準(zhǔn)的年齡是9~26 歲，有機(jī)構(gòu)建議11~12 歲是最佳接種年齡。年齡的限制并不是絕對(duì)的，關(guān)鍵是看有沒(méi)有性生活，HPV 疫苗對(duì)于無(wú)性生活史的女性效果最佳。免疫接種作為一項(xiàng)公共政策，官方機(jī)構(gòu)一定會(huì)考慮其投入收益，這也是為何大部分國(guó)家以及WHO官方文件中并未推薦男性接種H

23、PV疫苗的原因，因?yàn)椋?. 對(duì)于男性的獲益主要是預(yù)防生殖器疣，而此類疾病并不致死；2. 目前看看不到男性接種對(duì)女性宮頸癌預(yù)防的作用。,宮頸癌,接種過(guò)HPV疫苗依然要定期做宮頸癌篩查，因?yàn)镠PV疫苗并不能預(yù)防所有高危型HPV。宮頸癌的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，而現(xiàn)在的宮頸癌篩查技術(shù)（其中包括HPV檢測(cè)）已經(jīng)相當(dāng)成熟，所以30歲以后定期宮頸癌篩查對(duì)于已經(jīng)有性生活或HPV感染的女性更加重要。遺憾的是，我國(guó)宮頸癌篩查的覆蓋率不到適齡女性的14%。

24、HPV疫苗安全嗎？從這8 年幾千萬(wàn)的使用來(lái)看，它經(jīng)受住了考驗(yàn)。至于更加遠(yuǎn)期的安全性，需要時(shí)間來(lái)回答了。由于沒(méi)有足夠的數(shù)據(jù)支持，目前并不推薦孕婦接種HPV疫苗。,宮頸癌,HPV疫苗接種后的保護(hù)期有多長(zhǎng)？美國(guó)疾控中心的數(shù)據(jù)是6年，而且保護(hù)效果并不隨著時(shí)間的推移而減弱。6年的數(shù)據(jù)主要是因?yàn)樵撘呙缟鲜胁?年，還需要更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)觀察，HPV疫苗是否有更長(zhǎng)的保護(hù)期甚至終生有效也只有留給時(shí)間來(lái)回答。HPV疫苗通常分3次給藥注射，共需要6個(gè)月左右的