心源性腦栓塞

1、心源性腦栓塞,定 義,心源性腦栓塞是指引起腦栓塞的栓子來(lái)源于各種心臟病，此類(lèi)腦栓塞最常見(jiàn)，占腦栓塞的60%～75%。其中風(fēng)濕性心臟病發(fā)生腦栓塞的幾率居首位，約占半數(shù)以上；另外，心肌梗塞、心律失常、心臟手術(shù)時(shí)也易誘發(fā)本病。,,,,,五、心瓣膜病,心源性腦栓塞的九大病因和發(fā)病機(jī)制,一、心房纖顫,二、心肌梗死,三、擴(kuò)張性心肌病,四、房間隔動(dòng)脈瘤,六、非常規(guī)性栓塞,七、先天性心臟病,,八、心臟粘液瘤,九、心臟外科手術(shù),,,,,,臨床表現(xiàn),在所

2、有腦卒中的發(fā)病中，以腦栓塞的發(fā)病最快，常在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀即達(dá)到高峰。盡管心源性栓子的表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制不完全相同，心臟損害的臨床表現(xiàn)也多種多樣，但一旦脫落進(jìn)入腦循環(huán)，其臨床表現(xiàn)則取決于栓塞血管所支配區(qū)域的功能缺損程度。當(dāng)栓子進(jìn)入腦循環(huán)后，有時(shí)散落成許多碎片進(jìn)入腦動(dòng)脈的一些分支，可導(dǎo)致全腦一過(guò)性缺血，出現(xiàn)一過(guò)性意識(shí)障礙，甚至抽搐發(fā)作。但多數(shù)栓子均較小，很快通向遠(yuǎn)端而癥狀緩解。,臨床表現(xiàn),如較大栓子栓塞某一血管，則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。如果脫落的

3、栓子較大，栓塞頸內(nèi)動(dòng)脈，或大腦中動(dòng)脈主干，則將出現(xiàn)嚴(yán)重的大腦半球缺血癥狀。多數(shù)栓子均較小，常常栓塞大腦中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如單癱、輕偏癱、失語(yǔ)等局灶體征。當(dāng)微栓子脫落進(jìn)入腦內(nèi)則常表現(xiàn)TIA癥狀。 當(dāng)栓子進(jìn)入椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，有時(shí)停留在椎動(dòng)脈加入基底動(dòng)脈之前，則將出現(xiàn)延髓背外側(cè)受損的癥狀；有時(shí)進(jìn)入基底動(dòng)脈上部分支，或到達(dá)基底動(dòng)脈頂端，患者常出現(xiàn)昏迷，四肢癱瘓。如造成雙側(cè)大腦后動(dòng)脈缺血?jiǎng)t發(fā)生雙側(cè)枕葉梗死，表現(xiàn)為雙側(cè)“皮質(zhì)盲

4、”。如栓子進(jìn)入一側(cè)或雙側(cè)大腦后動(dòng)脈，則將導(dǎo)致單側(cè)或雙側(cè)同向性偏盲。,臨床表現(xiàn),但多數(shù)栓子均較小，很快通向遠(yuǎn)端而癥狀緩解。當(dāng)栓子栓塞大腦后動(dòng)脈的顳葉分支或小的深穿支，則可出現(xiàn)顳葉內(nèi)側(cè)面、丘腦及丘腦下部的癥狀。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)栓子途經(jīng)基底動(dòng)脈到達(dá)頂端的過(guò)程中造成基底動(dòng)脈小分支的缺血，臨床可出現(xiàn)頭昏、眩暈、復(fù)視、吶吃等一過(guò)性癥狀。 心源性腦栓塞容易復(fù)發(fā)，據(jù)統(tǒng)計(jì)約10％～20％在10天內(nèi)復(fù)發(fā)，但很少3天內(nèi)復(fù)發(fā)。由于心源性腦栓塞的原因較復(fù)雜，因此腦

5、栓塞的復(fù)發(fā)率很難控制。如能及早進(jìn)行有效的治療，將有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。 如腦栓塞發(fā)生后病情已趨向穩(wěn)定，突然意識(shí)障礙加重，或肢體癱瘓又加重，常提示“出血性梗死”的可能，可進(jìn)行頭顱CT掃描幫助診斷。 臨床表現(xiàn)除以上描述的腦部癥狀以外，常常伴有心房纖顫及其他心功能不全的癥狀，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查。,,心源性腦栓塞的輔助檢查,心源性腦栓塞的輔助檢查,,心源性腦栓塞的輔助檢查,基本資料,患者龔林楊，女性，92歲，急性起?。罕敬我颉安荒苎哉Z(yǔ)伴右側(cè)肢體無(wú)力1小時(shí)

6、余”入院?；颊哂?月15日早晨起床時(shí)無(wú)不適，上午活動(dòng)狀態(tài)下歪倒在地，家人將其扶起后發(fā)現(xiàn)患者不能言語(yǔ)，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，當(dāng)時(shí)無(wú)頭痛嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失，未發(fā)現(xiàn)有跌傷，遂急診將患者送入省立醫(yī)院，查頭顱CT后建議至南區(qū)住院，家人拒絕，遂轉(zhuǎn)至我院。,,,,,既往史,既往發(fā)現(xiàn)血壓偏高一年余，未服藥，有心臟病史10余年，闌尾切除術(shù)史。,體格檢查,T：36.5℃ P：86次/分 R：19次/分 BP：190/96mmHg神志恍惚，精神差，營(yíng)養(yǎng)

7、，發(fā)育正常，不能言語(yǔ)，HR106次/分，律不齊，房顫率，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射稍遲鈍，右側(cè)肢體肌張力減低，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)肢體肌張力正常，左側(cè)肢體肌力約4級(jí)，右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（—），頸軟，克布氏征（—）。,輔助檢查,2012-4-15外院檢查頭顱CT提示多發(fā)性腦梗塞。初步診斷:1心源性腦栓塞 2冠心病-心房纖顫-心功能2級(jí) 3高血壓？,治 療,吸氧，監(jiān)測(cè)生命體征，保留導(dǎo)尿。給予抗栓，活血化瘀，

8、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，抗血小板聚集，保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥治療。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查。,護(hù)理診斷,生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)排尿異常-留置導(dǎo)尿便秘軀體移動(dòng)障礙語(yǔ)言溝通障礙皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥,生活自理缺陷：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)，肢體不能活動(dòng)有關(guān),1.做好各項(xiàng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。2.Q2H翻身拍背，保持患者呼吸道通暢。3.每日溫水擦浴。4.做好各種導(dǎo)管的護(hù)理和妥善固定。5.置肢體於功能位。,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入苦難鼻飼流質(zhì)有關(guān),1

9、.妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2.定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3.保證每日的輸液量。4.意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。,排尿異常-留置導(dǎo)尿：與神經(jīng)病變膀胱括約肌麻痹有關(guān),1.妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2.在無(wú)菌操作下更換引流袋QW，會(huì)陰消毒BID。3.指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4.注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5.定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。,便秘：與長(zhǎng)期臥

10、床，食物缺乏粗纖維有關(guān),1.行順時(shí)針腹部按摩。2.定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3.指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4.鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。,軀體移動(dòng)障礙：與腦栓塞損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān),1.安置舒適的體位，患肢保持功能位。2.向家屬講解功能鍛煉與疾病的恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3.肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4.意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。,語(yǔ)言溝通障礙：與意識(shí)障礙，語(yǔ)言中樞受損有關(guān),1.失語(yǔ)對(duì)患者生

11、理和心理造成的不良影響極大，有的甚至超過(guò)運(yùn)動(dòng)功能障礙，語(yǔ)言訓(xùn)練越早越好。2.首先幫助患者學(xué)習(xí)非語(yǔ)言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過(guò)語(yǔ)言與邏輯性的結(jié)合，訓(xùn)練患者理解語(yǔ)言的能力，幫助患者樹(shù)立信心。,皮膚完整性損傷的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。,1.睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2.加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3.進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4.每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5.靜脈輸注刺激性藥品時(shí)做好靜脈保護(hù)。,潛在