心源性腦栓塞剖析

1、心源性腦栓塞 患者的護(hù)理,李芳菲,心源性腦栓塞患者的護(hù)理,病例 :患者男，45歲。主因“右側(cè)肢體無力伴意識不清5小時(shí)” 急診以“腦栓塞”收入院?；颊?小時(shí)前坐公車時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體無力，不能站立，無嘔吐，遂就診于急診科。既往史：心房纖顫病史2年。,心源性腦栓塞患者的護(hù)理,一、診療過程中的臨床護(hù)理 1、診療情況 入院后查體：體溫36.9℃，心率107次/分，脈搏96次/分，呼吸22次/分，血壓1

2、25/87mmHg，神志處于昏睡狀態(tài)，格拉斯哥評分9分，言語不清，吞咽障礙，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力4級，左側(cè)巴賓斯基征陽性，雙側(cè)上肢針刺痛覺敏感。行磁共振（MRI）檢查提示左側(cè)大、中動脈供血區(qū)梗死，面積>1/3腦葉。,思維提示,1.腦栓塞的發(fā)生占腦梗死的15~20%，房顫是心源性腦栓塞最常見的一種。當(dāng)腦梗死伴有房顫時(shí)常伴有昏迷、偏癱等癥狀，因此護(hù)士應(yīng)動態(tài)觀察患者意識以及肢體的肌力變化，防止出現(xiàn)高顱壓腦疝。 2.腦栓塞患者

3、出現(xiàn)吞咽障礙，可導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、電解質(zhì)紊亂等，易導(dǎo)致病情加重。提示應(yīng)做好營養(yǎng)支持的護(hù)理。,心源性腦栓塞患者的護(hù)理,2、護(hù)理評估 患者發(fā)病急驟，初期即表現(xiàn)意識障礙，吞咽功能障礙，應(yīng)評估患者吞咽能力，同時(shí)注意觀察患者意識、肢體變化，警惕腦水腫出現(xiàn)腦疝。,護(hù)理思維與實(shí)施方案,P１：警惕腦疝發(fā)生（１）．護(hù)理目標(biāo)：患者發(fā)生顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)得到有效救治。護(hù)理措施：※監(jiān)測生命體征每２小時(shí)一次，尤其是呼吸、瞳孔、血壓、意識狀態(tài)的

4、改變?！ㄆ谠u估患者肢體運(yùn)動情況?！芮斜O(jiān)測，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給予脫水治療，以,護(hù)理思維與實(shí)施方案,減輕腦水腫。※排除引起顱內(nèi)壓增高的誘發(fā)因素，如尿潴留、尿管打折、腹壓高、便秘、吸痰等刺激。P2：GCS評分９分，伴有吞咽障礙，給予管飼營養(yǎng)（１）護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間得到安全的喂養(yǎng)，不出現(xiàn)顯性誤吸,護(hù)理思維與實(shí)施方案,護(hù)理措施：※遵醫(yī)囑給予留置胃管，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持?！桂B(yǎng)時(shí)給予抬高床頭30°，鼻飼過程中，每４小時(shí)抽吸胃

5、內(nèi)殘留情況，防止胃潴留導(dǎo)致反流、誤吸的發(fā)生。※持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，注意給予氣道吸引，振動排痰，外出檢查等操作前停止喂養(yǎng)，防止誤吸,住院過程中,診療情況：入院第2天給予患者行腰椎穿刺術(shù)，腰穿壓力150mmH2O,腦脊液清亮無色，腰穿術(shù)后給予去枕平臥4-6小時(shí)。并給予20%甘露醇，甘油果糖等脫水降顱壓，頭孢哌酮舒巴坦鈉抗炎，奧扎格雷鈉、銀杏葉提取物（舒血寧）等抗凝及改善腦循環(huán)等對癥藥物治療，同時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TP-HE，瑞高）、腸內(nèi)營養(yǎng)多

6、聚合劑（能全力）等腸內(nèi)營養(yǎng)制劑持續(xù)泵入。5天后，患者神志轉(zhuǎn)清，言語欠清晰、吞咽評估時(shí)，應(yīng)用洼田飲水試驗(yàn)評定后為2級，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級。遵醫(yī)囑拔除胃管，給予半流飲食。,住院過程中,當(dāng)天夜間，患者突然出現(xiàn)大汗、心率增快到170-190次/分，脈率150-170次/分，呼吸32-44次/分，血氧飽和度92-95%，主訴心慌、憋氣，醫(yī)生立即行床邊心電圖，顯示為心房顫動。遵醫(yī)囑給予胺碘酮靜脈推注，但是心率未見明顯下降，后立即給予

7、中心靜脈導(dǎo)管置入，繼續(xù)胺碘酮持續(xù)靜脈泵入，12小時(shí)后，心率下降至92~110次/分.脈率76~100次/分，呼吸19~28次/分，血氧飽和度95~100%，后停止胺碘酮靜脈泵入，改為華法林及低分子肝素進(jìn)行治療。患者住院期間得到安全的喂養(yǎng)，不出現(xiàn)顯性誤吸。,思維提示,3.腦脊液檢查時(shí)正常壓力為70-180mmH2O如果壓力增高將提示患者可能出現(xiàn)腦水腫，因此患者發(fā)病早期，顱內(nèi)壓增高的監(jiān)測顯得非常重要。 4.心房顫動是臨床上最為常見的持

8、續(xù)性室上性心律失常，每班護(hù)士應(yīng)觀察患者房顫的發(fā)生，警示突發(fā)心律失常。 5.鹽酸胺碘酮為糾正陣發(fā)性心房纖顫進(jìn)行心,思維提示,律轉(zhuǎn)復(fù)的藥物，應(yīng)正確給予藥物的應(yīng)用，注意不良反應(yīng)的發(fā)生。6.患者應(yīng)用低分子肝素治療，提示護(hù)士須規(guī)范注射。7.患者右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級，提示患者易出現(xiàn)墜床、磕碰傷等不良事件。,住院過程中,護(hù)理評估 患者突然發(fā)房顫后，應(yīng)評估再次出現(xiàn)血栓發(fā)生的情況。尤其有無意識、生命體征、四肢肌力的改變。同時(shí)做好

9、安全護(hù)理。護(hù)理思維和實(shí)施方案： P1：再次出現(xiàn)栓塞 ：患者突發(fā)心房顫動 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間避免再次發(fā)生栓塞。 護(hù)理措施：※正確評估患者心率變化，并立即遵醫(yī)囑給藥。,患者突發(fā)心房顫動再次出現(xiàn)栓塞的護(hù)理措施,※觀察患者有無意識障礙、肢體癱瘓加重?！韯幼鬏p柔，減少震動，避免栓子脫落，必要時(shí)給予床邊心電監(jiān)測?！襻t(yī)囑正確使用抗凝藥物。,住院過程中,P2：用藥的安全護(hù)理-患者住院期間使用多種藥物護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間保證

10、藥物正確使用應(yīng)用。護(hù)理措施：了解各種藥物的性質(zhì)及作用。掌握各種藥物之間是否存在禁忌及藥物不良反應(yīng)。,住院過程中,使用各種藥物前應(yīng)保證輸液管路通暢。胺碘酮藥物配制時(shí)應(yīng)注意用5%葡萄糖進(jìn)行稀釋，禁忌用鹽; 使用時(shí)注意用非聚氯乙烯容器，因聚氯乙烯容器可吸附藥物，2小時(shí)內(nèi)可損失10%，避免藥效降低; 持續(xù)選用中心靜脈導(dǎo)管靜脈泵入，因外周靜脈易導(dǎo)致靜脈炎，避免給予藥物速度過快引起心率下降過快，導(dǎo)致循環(huán)衰竭。應(yīng)用低分子肝素時(shí)注意在患者腹部

11、皮下進(jìn)行注射，注射前不用排氣，并捏起腹部皮膚垂直進(jìn)針，注射后為預(yù)防注射部位出現(xiàn)瘀斑，可持續(xù)捏住局部皮膚2-3分鐘后再將皮膚松開，不進(jìn)行按壓。,住院過程中,P3：右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肢體肌力5級的安全護(hù)理 :護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生墜床、磕碰傷等不良事件。護(hù)理措施： 準(zhǔn)確評估患者肌力，并給予保護(hù)性約束。 翻身、醫(yī)生做心電圖時(shí)，將約束側(cè)肢體妥善安放，遠(yuǎn)離管路。,安全護(hù)理,患者神志清楚，由于突發(fā)房顫，可出現(xiàn)躁動、憋氣等癥狀，此時(shí)

12、要立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)確給予藥物治療，在保持生命體征平穩(wěn)后，適當(dāng)進(jìn)行肩部約束。進(jìn)行腕部約束時(shí)，松緊度以伸入一指為宜。也可先給予紗布、護(hù)腕使用，再進(jìn)行約束，同時(shí)關(guān)注約束處肢體血運(yùn)情況。,出院前,1.診療情況 ：患者經(jīng)過2周的對癥治療、精心護(hù)理及床旁被活動后，神志清醒，言語清晰，吞咽功能恢復(fù)，可進(jìn)軟食，右側(cè)肢體肌力3級，左側(cè)肢體肌力5級，心電監(jiān)護(hù)仍為偶發(fā)房顫，心率87～98次/分，脈率72～90次/分，呼吸16～22次/分，血氧飽和度95～

13、100%，并于住院第16天出院。,思維提示,腦卒中急性期后，應(yīng)及時(shí)制訂有效的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃并加以實(shí)施，可以有效減少肢體功能殘障的發(fā)生。,出院前,護(hù)理評估 患者出院前意識狀態(tài)、語言、吞咽及右側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)，因此要加強(qiáng)肢體的功能訓(xùn)練，避免廢用綜合征的發(fā)生。護(hù)理思維與實(shí)施方案 ： 患者右側(cè)肢體肌力雖然有所恢復(fù)，但須早期加強(qiáng)功能訓(xùn)練P1：防止廢用綜合征 護(hù)理目標(biāo)： 住院期間避免廢用綜合征的發(fā)生。,出院前,護(hù)理措

14、施給予患者良肢位擺放與護(hù)理。待患者病情穩(wěn)定后，可適當(dāng)給予床旁被動功能鍛煉。加強(qiáng)翻身，適當(dāng)給予叩背。出院前教會患者及其家屬簡單肢體活動的方法，減少廢用綜合征的發(fā)生。根據(jù)病情，指導(dǎo)患者合理采用針灸、理療、推拿按摩等輔助治療。,護(hù)理評價(jià),心源性腦栓塞起病急驟，但患者于發(fā)病初期即入院接受治療，比較及時(shí)，在住院過程中通過護(hù)士對患者的腦水腫的監(jiān)測、及時(shí)準(zhǔn)確地遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物的給予，早期進(jìn)行了管飼喂養(yǎng)等護(hù)理的干預(yù)，最終使患者未發(fā)生腦水腫、血栓

15、形成并及時(shí)糾正了房顫。并在患者出院前進(jìn)行了肢體活動指導(dǎo)，使患者安全出院。,安全提示,1.心源性腦栓塞是腦栓塞中最常見的，約75%的心源性栓子栓塞于腦部。引起腦栓塞的常見心臟病有心房顫動，心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死、心肌病、心臟手術(shù)、先天性心臟病等，而心房顫動是引起心源性腦栓塞的最常見原因，因此，存在上述心臟疾病的患者，應(yīng)及早就醫(yī)，遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，控制原發(fā)病，根除栓子來源。,安全提示,2、腦栓塞復(fù)發(fā)時(shí)間 左心房的附壁結(jié)構(gòu)具有一定的

16、收縮性，發(fā)生心房顫動后收縮性降低，血流緩慢淤滯，易導(dǎo)致附壁血檢形成，一旦脫落形成腦栓塞。因此，在患者發(fā)病后，再次發(fā)生心房顫動，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，避免栓子現(xiàn)次脫落，造成腦栓塞的復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道，約10%～20%患者在首次發(fā)病的10天內(nèi)易發(fā)生第二次檢塞，復(fù)發(fā)者病死率更高。,安全提示,3、腦栓塞發(fā)生后，栓子可以不再移動，牢固地阻塞管腔；但更為常見的是栓子破裂分解，進(jìn)入更小的血管，最初栓塞動脈的血管壁已經(jīng)受損，血流恢復(fù)后易從破損的血管壁流出

17、，發(fā)生漏出性出血，形成出血性梗死。如發(fā)生出血性梗死，要停用抗凝藥物和抗血小板聚集藥物，防止出血加重和血腫擴(kuò)大。,安全提示,4、房顫患者心電圖特點(diǎn)：P波消失代之以f波，f波大小不一，形態(tài)不規(guī)則，形態(tài)不等，頻率為350-600次/分，R-R間期絕對不等，QRSS波群形態(tài)通常正常，心室率不規(guī)則，一般為100-160次/分，也可>160次/分，也可>180次/分。,經(jīng)驗(yàn)分享,1、腦栓塞患者四肢遠(yuǎn)端動脈搏動情況是否需要監(jiān)測：當(dāng)患者出現(xiàn)

18、突發(fā)四肢遠(yuǎn)端發(fā)紺、缺血等皮膚異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，并動態(tài)監(jiān)測患者的動脈波動情況，同時(shí)抬高患者肢體。此時(shí)考慮可能有栓子脫落，導(dǎo)致四肢遠(yuǎn)端動脈血管的堵塞，必要時(shí)進(jìn)行四肢動脈血管超聲檢查。,經(jīng)驗(yàn)分享,2、如果患者出現(xiàn)動脈栓塞時(shí)，血壓有何變化，如何監(jiān)測 ：當(dāng)患者出現(xiàn)動脈血管栓塞時(shí)，需要選擇肢體進(jìn)行準(zhǔn)確的血壓監(jiān)測。動脈血壓的監(jiān)測通常在肱動脈，但是由于患者出現(xiàn)血管栓塞，所測量的雙側(cè)肢體的血壓差異非常大，此時(shí)可選用沒有出現(xiàn)下肢血栓的一側(cè)進(jìn)行足背動

19、脈血壓的測量。可應(yīng)用公式:肱動脈血壓=44.81+0.635乘以足背動脈收縮壓，而舒張壓與肱動脈血壓,經(jīng)驗(yàn)分享,無差異，因此從足背動脈血壓監(jiān)測上可以換算出患者的肱動脈值。監(jiān)測方法：患者取平臥位，注意雙下肢與心臟水平，然后把充氣袖帶固定在小腿下部，使其下緣與足內(nèi)外踝連線平齊，通氣管放置在足背動脈通過處，即足內(nèi)外踝中點(diǎn)，固定松緊度要合適。,經(jīng)驗(yàn)分享,3、腦栓塞患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓時(shí)如何進(jìn)行護(hù)理：卒中患者患肢出現(xiàn)下肢靜脈血栓可達(dá)到50%，可能