抗菌藥物應(yīng)用的基本原則

1、抗菌藥物應(yīng)用的基本原則,曹 力南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院,抗生素的發(fā)展簡(jiǎn)史,1929年 弗來(lái)明（Alexander Fleming）發(fā)現(xiàn)青霉素1935年 第一個(gè)磺胺藥應(yīng)用于臨床1940年 弗勞雷(Florey and chain)分離提純青霉素成功,抗生素的問(wèn)題及現(xiàn)狀,抗菌藥物的研制速度（20～30年）遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上耐藥菌株的產(chǎn)生速度（1～2年）,抗生素的問(wèn)題及現(xiàn)狀,假若人們繼續(xù)濫用抗菌藥物，新出現(xiàn)的對(duì)一切藥物產(chǎn)生抵抗力的“超級(jí)

2、細(xì)菌”，可能把人類(lèi)帶回舊時(shí)代,抗生素的問(wèn)題及現(xiàn)狀,我國(guó)是抗菌藥物濫用嚴(yán)重的國(guó)家之一保險(xiǎn)藥安慰劑病毒性上呼吸道感染手術(shù)預(yù)防用藥過(guò)度長(zhǎng)時(shí)間使用（廣譜）昂貴或新抗菌藥物不適當(dāng)?shù)穆?lián)用,抗生素的問(wèn)題及現(xiàn)狀,ADR組織報(bào)道，在藥品不良反應(yīng)報(bào)告中近60%是由抗生素引起的我國(guó)聾啞兒童中的2/3病例是由不合理應(yīng)用抗生素引起,循證醫(yī)學(xué),臨床決策應(yīng)該建立在與已知的臨床結(jié)果相關(guān)的科學(xué)數(shù)據(jù)上，而不能依賴(lài)行醫(yī)者個(gè)人積累的臨床境經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)的重要,

3、治療的有效性得到證明以臨床文獻(xiàn)評(píng)論為基礎(chǔ)專(zhuān)家們一致認(rèn)同從聚和的數(shù)據(jù)分析中獲益護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化確定最佳實(shí)踐方法鎖定特殊人群/疾病,抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 各類(lèi)抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項(xiàng) 各類(lèi)細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物 按照藥物的抗菌

4、作用特點(diǎn)及其體內(nèi)代謝過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥,抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則,抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂 品種選擇 給藥劑量 給藥途徑 給藥次數(shù) 療程,防耐藥變異濃度,防耐藥變異濃度(MPC)耐藥突變選擇窗(MSW)理論

5、 只有抗菌藥物濃度在藥物敏感菌的MIC和MPC之間時(shí)，耐藥突變菌株才會(huì)被選擇性擴(kuò)增，從而導(dǎo)致耐藥,抗生素后效應(yīng)（PAE）,抗生素后效應(yīng)系指細(xì)菌與抗生素短暫接觸，當(dāng)清除藥物后，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到持續(xù)的效應(yīng),PK/PD,濃度依賴(lài)性藥物時(shí)間依賴(lài)性且半衰期較短的抗菌藥物 時(shí)間依賴(lài)性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2

6、種或2種以上病原菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染,抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用,需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用,抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用,內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用外科手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用,內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用,用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；

7、長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的,內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用,患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用對(duì)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，昏迷、休克、心力衰竭、免疫抑制劑應(yīng)用者等，預(yù)防用藥既缺乏指征，也無(wú)效果，并易導(dǎo)致耐藥菌感染,外科手術(shù)時(shí)抗菌藥的預(yù)防應(yīng)用,外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)部位感染，包括切口感染和手術(shù)所涉及的器官和腔隙感染，但不包括

8、與手術(shù)無(wú)直接關(guān)系、術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染,外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則,根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，需預(yù)防用抗菌藥污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)

9、野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類(lèi)手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥,外科預(yù)防用抗菌藥的選擇及給藥方法,為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌)選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種給藥方法 清潔手術(shù) 手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml) 污染手術(shù),抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中的應(yīng)用,腎功能

10、減退患者肝功能減退患者老年患者新生兒患者小兒患者妊娠期和哺乳期患者,腎功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用,許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，劑量需適當(dāng)調(diào)整腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè),肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用,主要由肝臟清除的

11、藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物,肝功能減退患者抗菌藥的應(yīng)用,藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同

12、時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量,老年患者抗菌藥的應(yīng)用,老年患者尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,新生兒感染時(shí)應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物新生兒期避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物主要經(jīng)腎排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物需減量應(yīng)用使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)

13、整給藥方案,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,氨基糖苷類(lèi)抗生素萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素四環(huán)素類(lèi)抗生素喹諾酮類(lèi)抗菌藥,妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用,胎兒有致畸或明顯毒性作用者對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，確有使用抗菌藥指征時(shí)，妊娠期可選用哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，通常母乳中藥物含量不高，不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％,抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理,納入醫(yī)療質(zhì)量與綜合目