無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用

1、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的使用,陳巧紅,。,1.概念 它是一種不利用氣管插管（切開(kāi)）的通氣支持形式。2.優(yōu)點(diǎn)（比較IPPV） 避免氣管插管或有創(chuàng)通氣引起的并發(fā)癥:口腔和氣管(喉，聲帶）的損傷，VAP(呼吸性相關(guān)性肺炎）發(fā)生率低。撤機(jī)容易且簡(jiǎn)單。,無(wú)創(chuàng)（NPPV)?,NPPV的相關(guān)參數(shù)1.觸發(fā)相關(guān)（I-trigger)2.控制相關(guān)：吸氣相正壓(IPAP) 呼吸相正壓(EPAP）

2、 壓力上升時(shí)間（Rise time) 吸氣時(shí)間（Ti）3.切換相關(guān)（E-trigger）4.氧氣濃度（Fio2）,相關(guān)參數(shù)的設(shè)置一.IPAP(4-25): 1.改善通氣降PaCO2IPAP與EPAP的壓差送氣 2.大小決定潮氣量初始值設(shè)4-8厘米水柱經(jīng)過(guò)5-20分鐘調(diào)試逐步增加到合適水平（以2-3厘米水柱/次的壓力遞增使SPO2>

3、90%） 3.最大不超過(guò)25厘米水柱以免超過(guò)食道下端噴門(mén)括約肌張力而硬氣胃腸脹氣。二.EPAP（4-6）: 1.能解除上氣道阻塞，擴(kuò)張低通氣的肺泡改善順應(yīng)性 2. 能改善氧合:保持肺泡開(kāi)放，增加PaO2 3.初始值設(shè)4厘米水柱,三.呼吸頻率:機(jī)子的后備通氣。四.Rise time(壓力上升時(shí)間） 指觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到的速度 1.壓力上升的時(shí)間，通常為0.05

4、-0.1秒 2.壓力上升的斜率，通常為75%（若患者自己呼吸頻率過(guò)快可調(diào)大些來(lái)滿足患者吸氣的需要達(dá)到人機(jī)協(xié)調(diào)的目的五.Ti（吸氣時(shí)間）：0.8-1.2秒六.吸氣流量：遞減型,峰值40-60L/分,七.潮氣量：6-10Ml/Kg 決定因素： 身高？ 體重？ 身高決定預(yù)期體重(PBW)，成人計(jì)算公式男 PBW（Kg）= 50+0.91

5、(身高-152.4）女 PBW（Kg）=45.5+0.91 (身高-152.4)機(jī)械通氣時(shí)潮氣量按PBW來(lái)估算,NPPV上機(jī)的操作程序：（簡(jiǎn)說(shuō)）1.判定上機(jī)2.做好宣教解析工作，體位取坐位或半坐位(頭高30以上注意上氣道順暢，防誤吸，有利于通氣）閉口用鼻吸氣。3.選擇合適的連接器（鼻罩，口鼻罩或接口器)4.選呼吸機(jī)型及合適的模式5.開(kāi)機(jī)選模式設(shè)參數(shù)（小參數(shù)）再關(guān)機(jī)6.正確佩戴頭帶及面罩7.再開(kāi)機(jī)試調(diào)節(jié)參數(shù)，觀

6、察,？,誤區(qū)一：先開(kāi)機(jī)，后戴面罩先開(kāi)機(jī)而沒(méi)戴面罩會(huì)造成很大的漏氣量，機(jī)子無(wú)法識(shí)別是漏氣還是患者還沒(méi)帶，而機(jī)子本身會(huì)有漏氣補(bǔ)償功能，而漏氣補(bǔ)償實(shí)際是流速補(bǔ)償，通過(guò)流速來(lái)達(dá)到壓力，導(dǎo)致面罩內(nèi)的峰流速大讓患者感覺(jué)“風(fēng)太大” 。漏氣是無(wú)創(chuàng)通氣效果和舒適度的重要因素，所以不要在開(kāi)機(jī)漏氣的情況下佩戴面罩,無(wú)創(chuàng)通氣臨床常見(jiàn)的誤區(qū),1.非正常漏氣(漏氣：分允許性和非允許性漏氣）會(huì)使基線飄移造成觸發(fā)遲鈍甚至不同步導(dǎo)致患者不能順利排出CO2正確方法：1

7、.適當(dāng)提高呼氣壓力EPAP常用（5-6厘米水柱），使患者呼出的CO2更多的被從排氣孔擠出而減少重復(fù)吸收.2.加大壓差（即提高吸氣壓力IPAP,二型呼吸衰竭壓差不能少于10厘米水柱）提高有效分鐘通氣量(即加大機(jī)器輔助呼吸做功）。,誤區(qū)二：增加面罩漏氣孔降CO2,1.呼氣壓過(guò)低會(huì)增加患者的重復(fù)呼吸量，患者呼出的CO2會(huì)因EPAP過(guò)低留在面罩里吸氣時(shí)又被重復(fù)吸收，同時(shí)過(guò)低的EPAP不利于克服內(nèi)源性PEEP，二型呼衰一般EPAP設(shè)為5-6厘米

8、水柱較好.2.方法： 同上,誤區(qū)三：降低呼氣壓（EPAP)降CO2,1.晚上患者入睡后呼吸中樞神經(jīng)興奮性低，容易引起呼吸抑制，低通氣的話CO2潴留及缺氧問(wèn)題將更嚴(yán)重，尤其是OSAS睡眠呼吸暫停綜合癥病人當(dāng)他們使用CPAP （持續(xù)氣道正壓）模式時(shí)。2.晚上可使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療而且所需要的壓力要大于白天。,誤區(qū)四：白天使用夜晚可以自然休息,,誤區(qū)五：提高吸氣壓力會(huì)使患者不耐受,真正導(dǎo)致患者不耐受呼吸機(jī)的原因是：1.機(jī)

9、器同步性不好即人機(jī)不協(xié)調(diào)，導(dǎo)致患者呼吸更費(fèi)力2.漏氣量過(guò)大，前面提到的“風(fēng)太大”3.壓力差嚴(yán)重不足，機(jī)器沒(méi)能有效輔助患者呼吸，患者仍感覺(jué)“悶” （因?yàn)槌睔饬渴怯蓧毫Σ町a(chǎn)生的）4.正確的方法，除正常排氣孔漏氣外盡量避免額外漏氣，允許性漏氣一般低于50L/ 分，可參照潮氣量調(diào)節(jié)壓力，足夠的壓力差是有效輔助患者呼吸的關(guān)鍵。,,誤區(qū)六:患者上機(jī)后首先關(guān)注是否“舒服”,1.任何人帶上面罩都會(huì)感覺(jué)不舒服，能使患者感覺(jué)舒服的其實(shí)是患者病情的好轉(zhuǎn)

10、，在上機(jī)的時(shí)候詢(xún)問(wèn)患者會(huì)因張口說(shuō)話引起漏氣及人機(jī)對(duì)抗導(dǎo)致患者不舒服拒絕上呼吸機(jī)。正確方法;1.上機(jī)后首先要關(guān)注“效果”患者的血氧是否提高，心率與呼吸是否減慢，血壓是否穩(wěn)定，上機(jī)1-2小時(shí)后可檢查血?dú)狻?.參照潮氣量及呼吸波形調(diào)節(jié)壓力等參數(shù)，調(diào)節(jié)后20分鐘左右會(huì)隨著患者缺氧及呼吸困難好轉(zhuǎn)有舒服的感覺(jué),,,判斷”舒服”的基礎(chǔ)是人機(jī)同步，判斷人機(jī)同步的最客觀指標(biāo)是：有規(guī)律的壓力和流速波形,誤區(qū)七：看到機(jī)子顯示的潮氣量以為是患者真正的潮

11、氣量 無(wú)創(chuàng)機(jī)經(jīng)過(guò)鼻面罩給患者供氣，隨著壓力高低變化，面罩，口腔呼吸道軟組織都會(huì)產(chǎn)生膨脹-收縮現(xiàn)象，產(chǎn)生的空間差值沒(méi)進(jìn)入患者的肺內(nèi)但會(huì)被機(jī)器計(jì)算到“潮氣量’里,所以機(jī)器顯示的為”假潮氣量”2.正確的方法：目前缺乏對(duì)”假潮氣量”的估算和研究，使用無(wú)創(chuàng)時(shí)，可在機(jī)子監(jiān)測(cè)的潮氣量基礎(chǔ)上增加30%左右為參照，重點(diǎn)觀察患者的改善情況。,NPPV的并發(fā)癥及防治 1.嚴(yán)重的胃腸脹氣：避免碳酸飲料攝入，避免由口吸氣，間斷使用NPPV，避免IPAP大

12、于25厘米水柱。2.誤吸:注意體位（床頭抬高30度以上)3.口鼻咽干燥：避免過(guò)多漏氣，間隔時(shí)間喝水排痰，使用加溫加濕器4.面罩壓迫鼻面部皮膚損傷：選擇合適的鼻面罩調(diào)整固定帶的松緊適宜，間歇松開(kāi)面罩5.排痰障礙：保證足夠的液體量，多飲水，使用加溫加濕器，間歇咳嗽排痰保證痰液引流通暢。6.幽閉恐懼癥：耐心的教育和解釋?zhuān)o患者試上機(jī)先體驗(yàn)一下。7.氣壓傷：合并肺大胞的需要警惕，不應(yīng)過(guò)分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。,一.