新生兒發(fā)展與展望

1、新生兒現(xiàn)狀與展望,兒 科 朱小紅,緒論,新生兒學(xué)（neonatology）是研究新生兒保健、醫(yī)療和教學(xué)的一門學(xué)科。原是兒科學(xué)中的一個(gè)組成部分，但是由于新生兒具有一定的特點(diǎn)，最近幾十年發(fā)展迅速，也逐漸形成獨(dú)立的學(xué)科。 在過去的十年中，隨著我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（ neonatal intensive care un

2、it,NICU）和區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的相繼建立，全國(guó)性窒息復(fù)蘇項(xiàng)目的培訓(xùn)、機(jī)械通氣與持續(xù)氣道正壓（Continuous Positive Airway Pressure，CPAP）通氣以及肺表面活性物質(zhì)（pulmonary　surfactant，PS）治療的普及和各種新技術(shù)的開展，新生兒特別是早產(chǎn)兒和危重新生兒的成活率有了明顯的提高，新生兒學(xué)科得到了迅速和穩(wěn)定的發(fā)展。,一、近十年的進(jìn)展,1.NICU的發(fā)展與危重癥新生兒區(qū)域性轉(zhuǎn)運(yùn),NICU是

3、集完備的儀器設(shè)備、具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員，規(guī)范化的操作方案和密切配合的團(tuán)隊(duì)為一體的一個(gè)整合系統(tǒng)。轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立為危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)提供了快捷的生命通道，轉(zhuǎn)運(yùn)途中隨車的新生兒醫(yī)師可以利用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等專用設(shè)備，保持危重兒的病情相對(duì)平穩(wěn)，為進(jìn)一步救治贏得時(shí)間。,2.新生兒呼吸衰竭的救治,NICU普遍的建立以來，變化最明顯的就是呼吸衰竭搶救成功率的提高，尤其是肺表面活性物質(zhì)（PS）、場(chǎng)頻機(jī)械通氣和鼻塞持續(xù)氣道正壓（CPAP）等技

4、術(shù)的普遍應(yīng)用使許多危重呼吸衰竭的新生兒得到了救治，顯著降低了病死率。近年來，提倡的肺保護(hù)性通氣策略已被廣大新生兒醫(yī)師所接受，通過采用相對(duì)低的潮氣量和允許性高碳酸血癥，即預(yù)防了腦損傷，又降低了氣胸、支氣管肺發(fā)育不良（Bronchopulmonary dysplasia ，BPD）等肺損傷的發(fā)生。,3.新生兒腦損傷的防治,20世紀(jì)90年代是新生兒腦損傷研究的十年，大量新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）和腦室內(nèi)出血（IVH）的研究成果降低了足月

5、兒HIE和早產(chǎn)兒IVH的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，但同時(shí)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)的HIE診斷與治療指針過寬的現(xiàn)狀也引起了國(guó)內(nèi)新生兒學(xué)者的重視。2004年新生兒學(xué)組組織修訂的“新生兒HIE診斷標(biāo)準(zhǔn)”對(duì)糾正HIE診斷擴(kuò)大化傾向起到了很好的指導(dǎo)作用。新生兒神經(jīng)系統(tǒng)異常也可由其他因素，如遺傳、代謝、腦結(jié)構(gòu)異常等引起，近年來新生兒腦損傷的研究熱點(diǎn)正在向早產(chǎn)兒腦白質(zhì)損傷和低血糖腦損傷轉(zhuǎn)化。,新生兒腦損傷的防治,4.極低和超低體重兒的管理,盡管我國(guó)早產(chǎn)兒的平均體重相對(duì)較重

6、，隨著NICU中救治技術(shù)成熟，極低出生體重（VBLW）兒的搶救存活率已經(jīng)有了明顯的提升，超低出生體重（EBLW）兒的存活率也在逐年提高。特別是經(jīng)皮中心靜脈置管，（PICC）技術(shù)在國(guó)內(nèi)的開展，解決了EBLW的長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)維持問題。,5.新生兒外科的成功,NICU的發(fā)展也促進(jìn)了新生兒外科的發(fā)展。近十年來，新生兒外科取得了巨大的成就。例如：食道閉鎖的手術(shù)成功率、先天性膈疝的存活率、各種重癥畸形的手術(shù)成功率等均較過去有了大幅度提高。,6.新生兒

7、護(hù)理理念的更新,,隨著 NICU危重新生兒的搶救成功率與存活率明顯提高，各種后遺癥發(fā)生率也增多。國(guó)外資料表明，VLBW兒腦癱發(fā)生率為5％-10％， 10％-25NICU不適宜的環(huán)境及干預(yù)措施可以影響VLBW兒的器官發(fā)育成熟，尤其是腦的發(fā)育，從而影響患兒生存質(zhì)量。因此，現(xiàn)代NICU醫(yī)護(hù)理念已從單純救治患兒轉(zhuǎn)向同事關(guān)注早期搶救與改善遠(yuǎn)期預(yù)后的新模式。,6.新生兒護(hù)理理念的更新,,新生兒個(gè)體化的發(fā)育支持護(hù)理，就是為了減少NICU新生兒應(yīng)激促進(jìn)

8、疾病康復(fù)及生長(zhǎng)發(fā)育而實(shí)施的干預(yù)策略，包括改進(jìn)NICU的環(huán)境（如減少聲光的刺激），模擬宮內(nèi)的的環(huán)境（如體位），改善NICU的護(hù)理模式（如鎮(zhèn)痛、袋鼠式護(hù)理）等一系列措施。研究表明，其即可改善患兒近期預(yù)后，如促進(jìn)生長(zhǎng)、減少住院天數(shù)及機(jī)械通氣時(shí)間，促進(jìn)親子關(guān)系及患兒從NICU出院到家庭的平穩(wěn)過渡等，又可以改善患兒的遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育預(yù)后。,7.出院后隨訪與早期干預(yù),,危重新生兒的隨訪時(shí)NICU內(nèi)容的進(jìn)一步擴(kuò)展。通過隨訪有助于早期發(fā)現(xiàn)體格發(fā)育或神經(jīng)發(fā)育

9、偏離正常的兒童，及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，減輕傷殘程度；另外，通過隨訪也可以進(jìn)行回顧性流行病學(xué)調(diào)查以及前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)探索神經(jīng)發(fā)育傷殘的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)制。,二、今后的展望,1.繼續(xù)完善NICU網(wǎng)絡(luò)建設(shè)與圍產(chǎn)保健區(qū)域化,NICU是一個(gè)危重新生兒搶救治療的整合系統(tǒng)，而不是僅指幾臺(tái)儀器設(shè)備和幾個(gè)人。目前在發(fā)達(dá)國(guó)家均實(shí)行NICU準(zhǔn)入制度，通過對(duì)醫(yī)技人員、設(shè)施、組織、疾病種類與危險(xiǎn)程度以及對(duì)診療護(hù)理水平的需求，進(jìn)行NICU的分級(jí)界定，組件區(qū)域

10、性新生兒救治網(wǎng)絡(luò)，使NICU服務(wù)覆蓋廣大城鄉(xiāng)，最大限度的利用有限的NICU資源。,LOREM IPSUM DOLOR,我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)水平同發(fā)達(dá)國(guó)家相比有一定差距，且沿海與內(nèi)陸、東部與西部的區(qū)域性差別很大。雖然近十年，我國(guó)NICU和新生兒專業(yè)醫(yī)護(hù)人員數(shù)量快速增長(zhǎng)，但NICU數(shù)量仍相對(duì)不足，NICU建設(shè)與管理水平和發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍有不小的差距，具體體現(xiàn)在設(shè)施不規(guī)范，設(shè)備不足，專業(yè)人員配備不全面等方面；另外，也缺乏統(tǒng)一的NICU

11、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，各地NICU提供的醫(yī)療服務(wù)復(fù)雜程度水平不一，難以進(jìn)行比較，質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)。,因此，全國(guó)或地方性的行政管理部門基于循證的理念，針對(duì)各級(jí)新生兒醫(yī)療服務(wù)水平制定包括設(shè)備、人員、設(shè)施、輔助服務(wù)、培訓(xùn)及新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)在內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)管理的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于全國(guó)或區(qū)域性新生兒分娩量及死亡率等數(shù)據(jù)，盡快建立符合我國(guó)國(guó)情的區(qū)域性NICU網(wǎng)絡(luò)，并對(duì)各級(jí)新生兒醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理的規(guī)模設(shè)置，資金投入以及質(zhì)量控制，這對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的發(fā)展有積極的意

12、義。,2.注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，開展各中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）——為制訂指南提供依據(jù)。,21世紀(jì)循征醫(yī)學(xué)（EBM）的建立，徹底改變了沿襲千古的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式——隨意的非系統(tǒng)的以醫(yī)師個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)為中心的決策模式，強(qiáng)調(diào)將研究數(shù)據(jù)，臨床試驗(yàn)和患者三者有機(jī)結(jié)合，制定臨床決策。作為從事新生兒專業(yè)的臨床工作者，必須學(xué)習(xí)EBM的思想，掌握循征實(shí)踐需要的基本知識(shí)和技能，并在臨床科研中重視循征，生產(chǎn)高質(zhì)量的研究證據(jù)，從而為臨床指南的制訂提供

13、更好的依據(jù)。,2.注重傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，開展各中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCT）——為制訂指南提供依據(jù)。,我國(guó)新生兒領(lǐng)域開展循征醫(yī)學(xué)實(shí)踐的時(shí)間并不太晚，已開展的幾項(xiàng)RCT試驗(yàn)，如亞低溫治療HIE，PS治療胎糞吸入綜合征等均取得了一定的成果，但是，我國(guó)大多數(shù)的醫(yī)師仍然認(rèn)為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)比任何前瞻性研究成果在臨床實(shí)踐中更重要，對(duì)什么是可靠的科學(xué)的臨床證據(jù)感到茫然。以HIE為例，盡管每年都有大量關(guān)于HIE的臨床治療文獻(xiàn)發(fā)表，而真正的

14、RCT研究卻很少，以致得出的結(jié)論說服力不強(qiáng)，也無法納入meta分析，即浪費(fèi)了人力物力，又可能對(duì)臨床造成誤導(dǎo)。這種現(xiàn)象應(yīng)引起重視，必須引入EBM方法，嚴(yán)格遵照隨機(jī)、對(duì)照、雙盲的原則，制訂統(tǒng)一、公認(rèn)的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，開展大規(guī)模、多中心的臨床試驗(yàn)，才能真實(shí)的評(píng)價(jià)某藥或某治療方法的安全性和有效性形成科學(xué)有效的研究證據(jù)。,3.從傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式向現(xiàn)代的多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變——以人為本,從單一層面上看，近年來各臨床學(xué)科或亞專業(yè)已普遍發(fā)展

15、至較高水平，但任然無法滿足醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療流程和整體療效的需求，醫(yī)患糾紛較多。國(guó)際上多學(xué)科協(xié)作綜合治療（MDT）的醫(yī)療模式為學(xué)科的管理帶來的新思路，規(guī)范化治療策略，與合理化醫(yī)療資源的整合配置，即可不斷提高各個(gè)學(xué)科的專業(yè)水平，又可進(jìn)一步推動(dòng)多個(gè)學(xué)科的交叉發(fā)展。,3.從傳統(tǒng)的個(gè)體經(jīng)驗(yàn)性醫(yī)療模式向現(xiàn)代的多學(xué)科協(xié)作綜合醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變——以人為本,例如：NICU中早產(chǎn)兒和危重新生兒所處的高度應(yīng)激環(huán)境對(duì)嬰兒心理和行為的不利影響進(jìn)來已開始受到人們的關(guān)注，

16、主張采取減少NICU聲光刺激，鎮(zhèn)痛措施、袋鼠式護(hù)理等一系列個(gè)體化的發(fā)育支持護(hù)理就是一種從過去以專科治療為主的單純“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物-心理-社會(huì)”的現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，需要有多科綜合治療的團(tuán)隊(duì)精神，又如危重新生兒搶救存活后的隨訪工作，也需要新生兒科與兒?？啤⒖祻?fù)科、神經(jīng)科、五官科、眼科、營(yíng)養(yǎng)師等多學(xué)科的協(xié)作。,4.產(chǎn)兒科之間的合作逐漸從圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)向母胎醫(yī)學(xué)延伸——優(yōu)生優(yōu)育,圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)（perinatology）是研究胎兒出生前后影響胎

17、兒和新生兒健康的一門科學(xué)，范圍廣泛，包括產(chǎn)科、新生兒科和有關(guān)的遺傳、生化、免疫、生物醫(yī)學(xué)工程等領(lǐng)域，是一門邊緣科學(xué)，它與提高人口素質(zhì)和降低圍產(chǎn)兒的死亡率密切相關(guān)。,4.產(chǎn)兒科之間的合作逐漸從圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)向母胎醫(yī)學(xué)延伸——優(yōu)生優(yōu)育,近年來對(duì)胎兒的關(guān)注不僅是局限于圍產(chǎn)期，而是從生命的起源開始。胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育與遺傳，子宮內(nèi)外環(huán)境有著密切的關(guān)系，胚胎/胎兒發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境由母體因素決定，如母親的營(yíng)養(yǎng)/疾病狀態(tài)、生活方式、藥物應(yīng)用、環(huán)境致畸因子的暴露以