極低出生體重兒的臨床管理

1、極低出生體重兒的臨床管理,廣州市兒童醫(yī)院新生兒科 魏謀,極低出生體重兒的臨床管理,一、體溫和環(huán)境溫度濕度控制二、呼吸支持三、維持液體入量和電解質(zhì)平衡四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng)五、保持血糖穩(wěn)定六、感染的防治七、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療,極低出生體重兒的臨床管理,八、 預(yù)防和治療貧血九、 消化系統(tǒng)問(wèn)題的處理十、 早產(chǎn)兒腦損傷的防治十一、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的防治十二、早產(chǎn)兒聽(tīng)力篩查十三、加強(qiáng)護(hù)理十四、出院后的隨訪,一、體溫

2、和環(huán)境溫度濕度控制,? VLBWI對(duì)環(huán)境溫度的要求較高 ? 溫度過(guò)低或保暖過(guò)度均可引起病理生理改變 ? 體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟 ? 維持恒定的中性溫度對(duì)VLBWI生存至關(guān)重要 ? 中性溫度指安靜狀態(tài)下，使深體溫保持在36.7 ~37.3℃，且深體溫及膚溫每小時(shí)平均變化低于 0.2℃及0.3℃時(shí)環(huán)境溫度，在此溫度范圍內(nèi)， 氧耗量最小。,體溫和環(huán)境溫度濕度控制,極低出生體重兒合適的溫箱溫度

3、 出生體重(g) 35℃ 34℃ 33℃ 32℃ ~1000 頭10d 10d后 3w后 5w后 ~1500 頭10d 10d后 4w后,,,,體溫和環(huán)境溫度濕度控制,? 初生3d內(nèi)暖箱濕度維持在90%? 出生后1 周，濕度降低為60%~80% ?

4、 機(jī)械通氣時(shí)，注意加熱和濕化吸入氣，維持氣 道溫度于35℃ ? 嬰兒面部皮膚對(duì)寒冷刺激很敏感，給氧氣吸入 時(shí)注意氧氣要加溫加濕,二、呼吸支持,?一般吸氧 ?持續(xù)氣道正壓呼吸 ?機(jī)械通氣,呼吸支持—一般吸氧,吸室內(nèi)空氣時(shí)TcSO2低于85%~87%并有呼吸困難者，應(yīng)給予吸氧 ? 頭罩吸氧 氧流量為4~6L/min ? 改良鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量0.5L/min

5、左右 ? 暖箱吸氧TcSO2維持在88%~93%左右,呼吸支持—持續(xù)氣道正壓呼吸,有呼吸困難的輕度或早期NRDS、濕肺、感染 性肺炎及呼吸暫停等 ? 壓力以4~6cmH2O為宜? 吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4,呼吸支持—機(jī)械通氣,用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高（>60mmHg）、PaO2下降（<50mmHg） ? 常頻機(jī)械通氣 ? 高頻機(jī)械通氣,二、呼吸支持,?防治呼吸暫

6、停 ?防治呼吸窘迫綜合征 ?預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,防治呼吸暫停,約50%~70%的VLBWI于生后1 w內(nèi)發(fā)生呼吸暫停，超低出生體重兒或胎齡<30 w者高達(dá)80%以上 反復(fù)發(fā)作的呼吸暫?？捎? ①氨茶堿治療 負(fù)荷量4~6mg/kg，靜滴，12h后 給維持量1.5~2mg/kg，q8~12h；能進(jìn)食后 改口服，療程至受孕齡34~36w，亦可于發(fā)作 停止

7、5~7d后停藥。 ●預(yù)防性應(yīng)用氨茶堿 ●長(zhǎng)期應(yīng)用氨茶堿的副作用,防治呼吸暫停,②納洛酮治療 母產(chǎn)前(4~6h)用過(guò)麻醉劑如度冷丁者(母吸 毒者禁用)，或氨茶堿治療后效果不理想者， 劑量0.1mg/kg，靜滴，必要時(shí)4~6h重復(fù)使用 ③持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療 鼻塞或氣管插管 壓力3~4 cmH2O 對(duì)梗阻性（有

8、呼吸運(yùn)動(dòng)而無(wú)氣流進(jìn)入）或混 合性（梗阻性+中樞性）呼吸暫停效果好。,防治呼吸暫停,④藥物或CPAP治療無(wú)效者常需機(jī)械通氣 PIP 14~18 cmH2O Ti 0.35~0.45S RR 20 bpm PEEP 3 cmH2O FiO2調(diào)整在使SaO2維持在90%左右,防治呼吸窘迫綜合征,? VLBWI的RD

9、S發(fā)病率： 28~30 w >70% 31~32 w 40%~55%? 在發(fā)達(dá)國(guó)家，PS已成為RDS的常規(guī)治療? 可先予鼻塞CPAP，如出現(xiàn)呼吸困難繼續(xù)加重， 反復(fù)呼吸暫停發(fā)作，PaCO2升高，PaO2下降， 則改用機(jī)械通氣? 出生體重< 800g者在產(chǎn)房立即行氣管插管，開(kāi) 始機(jī)械通氣,防治呼吸窘迫綜合征,? 首次用藥在生后2h內(nèi)給予，以后根據(jù)臨床表現(xiàn)

10、 和指征決定是否重復(fù)給藥: FiO2≥40%，MAP>8 cmH2O，HMD2級(jí)以上 ? 出生體重 > 800g者用藥后臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)， 改為鼻塞CPAP，可明顯減少機(jī)械通氣并發(fā)癥? 輕度和早期NRDS可采用PS+CPAP方法，即先 給PS，然后拔除氣管插管，用鼻塞CPAP維持,防治呼吸窘迫綜合征,? 機(jī)械通氣時(shí)，一般PIP 12~20 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，允許通

11、氣指標(biāo)有輕到中度的呼酸? 如患兒用PS和常規(guī)通氣方式(PIP >25 cmH2O) 仍無(wú)改善或出現(xiàn)氣漏時(shí)，改用 HFOV? 沐舒坦 30 mg/kg/d（2ml/15mg） 分4次IV ， IV時(shí)間 >5 min,防治支氣管肺發(fā)育不良,經(jīng)典型BPD 1967年由Northway首次提出，主要是指嚴(yán)重RDS早產(chǎn)兒，機(jī)械通氣后出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴或停氧困難，持續(xù)時(shí)間超過(guò)28天

12、，同時(shí)伴有嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥，X線胸片表現(xiàn)為囊泡形成、通氣過(guò)度、伴有肺不張。,防治支氣管肺發(fā)育不良,新型BPD 以輕型BPD為表現(xiàn)形式。這些患兒通常是極不成熟的早產(chǎn)兒，早期僅有輕度呼吸系統(tǒng)疾病而無(wú)RDS或癥狀較輕，并且不需接受高氣道壓和高濃度氧通氣。癥狀大多較輕，為與以往符合Northway標(biāo)準(zhǔn)的“傳統(tǒng)BPD”相區(qū)別，研究者稱之為“新型BPD”。,防治支氣管肺發(fā)育不良,2001年美國(guó)新的BPD定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)

13、 BPD分級(jí) 出生胎齡<32周 出生胎齡≥32周 輕度BPD 受孕齡36周或出院時(shí) 生后第56天或出院時(shí) 不需要氧療 不需要氧療 中度BPD 受孕齡36周或出院時(shí) 生后第56天或出院時(shí) 需用氧，濃度<30% 需用氧，濃度<3

14、0% 重度BPD 受孕齡36周或出院時(shí) 生后第56天或出院時(shí) 需用氧，濃度≥30% 需用氧，濃度≥30% 和/或需正壓通氣 和/或需正壓通氣,,,,防治支氣管肺發(fā)育不良,X線影像學(xué)分期—Northway分期法Ⅰ期(1～3d) 雙肺呈毛玻璃狀Ⅱ期(4～10d) 雙肺完全不透明Ⅲ期(

15、11～30d) 雙肺野密度不均，見(jiàn)蜂窩狀透亮區(qū)Ⅳ期(1月后) 雙肺野透亮區(qū)擴(kuò)大呈囊泡狀，伴通 氣過(guò)度和肺不張,防治支氣管肺發(fā)育不良-預(yù)防,?產(chǎn)前短期使用糖皮質(zhì)激素?出生后合理用氧 使PaO2維持60~80mmHg?嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，采用低PIP、低潮氣 量通氣，主張SIMV、HFOV?鼻塞CPAP加外源性PS治療RDS可減輕肺損傷?對(duì)RDS患兒用較高的

16、呼吸頻率(60bpm) 和較短 吸氣時(shí)間(0.3~0.35)降低氣漏的發(fā)生率?預(yù)防醫(yī)源性感染，限制液體輸入量，及早關(guān)閉 PDA、補(bǔ)充維生素A等,防治支氣管肺發(fā)育不良-治療,?營(yíng)養(yǎng)支持 提供高能量及充足蛋白質(zhì)，以利增加抗感染、 氧中毒能力及新的肺泡產(chǎn)生和肺組織修復(fù)能力 ● 熱量：至少 100～120kcal/kg?d ● 維生素A、E、C、D、鈣、磷及其他微量元素 ● 貧血患兒可輸血和應(yīng)用rhEP

17、O,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?限制液體 嚴(yán)格控制液體量和鈉攝入利尿劑的使用： ●生后1周內(nèi)出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴，有早期BPD表現(xiàn) ●BPD病程中因入液量過(guò)多致病情突然惡化 ●BPD治療無(wú)改善 ●需增加熱量，加大輸液量 ●利尿劑首選速尿：每周用2～3d，直至能夠停 氧，用藥過(guò)程中須注意其副作用,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?氧療法 ●嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征 ●吸氣峰壓、潮氣量、氧濃度均應(yīng)控制在最低限度

18、 ●維持組織可耐受的最低PaO2及最高PaCO2 PaO2高于6.67～7.33kPa PaCO2低于6.67～8.00kPa ●可采用略快的呼吸頻率，短吸氣時(shí)間(0.3～0.5s) PEEP維持在2～6cmH2O ●常頻通氣不能改善氧合者可選用高頻通氣,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?腎上腺糖皮質(zhì)激素 約40%應(yīng)用機(jī)械通氣的ELBWI可發(fā)生BPD，當(dāng)患兒使用

19、機(jī)械通氣2w以上，F(xiàn)iO2仍不能降低，除外感染后應(yīng)考慮BPD，可用DEX 0.5mg/kg/d，分2次VD，3d后改為0.3mg/kg/d VD 4d。注意肺部病變情況及藥物副作用，必要時(shí)1w后可重復(fù)用藥1個(gè)療程。,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,建議： ● 不主張將糖皮質(zhì)激素全身給藥作為防治BPD常規(guī)方案 ● 產(chǎn)后DEX系統(tǒng)用藥只限于設(shè)計(jì)周密隨機(jī)雙盲臨床實(shí)驗(yàn) ● 對(duì)已接受或正在接受DEX治療的嬰兒應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的神

20、 經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的評(píng)價(jià) ● 其他糖皮質(zhì)激素在用于BPD的預(yù)防和治療前，無(wú)論是 全身還是吸入給藥，都必通過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn) ● 生后糖皮質(zhì)激素僅用于嚴(yán)重呼吸衰竭需持續(xù)輔助通氣 依賴高濃度氧者,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?支氣管擴(kuò)張劑 ①舒喘靈（沙丁胺醇）：選擇性氣道β2受體興 奮劑霧化吸入，可降低氣道阻力，改善通 氣，但作用時(shí)間短，可引起心血管副作

21、 用。每次0.2mg/kg，q6~8h②氨茶堿：降低氣道阻力刺激呼吸、利尿，增進(jìn) 呼吸肌收縮改善肺順應(yīng)性。每次2mg/kg， q12h,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,?控制感染 加強(qiáng)消毒隔離制度，避免醫(yī)源性感染 可行血、痰培養(yǎng)以確定病原體，選擇有效的 抗生素,預(yù)防和治療支氣管肺發(fā)育不良,? NO的治療 療效有待臨床實(shí)驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí) 高濃度NO

22、可增加氮自由基產(chǎn)生而造成肺損傷 低濃度NO(5*10-6)可使BPD發(fā)生率呈下降趨勢(shì),三、維持液體入量和電解質(zhì)平衡,早產(chǎn)兒對(duì)水份的需求量有很大的個(gè)體差異， 不可硬性規(guī)定。,維持液體入量和電解質(zhì)平衡,?第1天60ml/kg.d，按10~20 ml/kg.d逐漸增加， 在10~14d達(dá)160~180 ml/kg.d，第2d開(kāi)始補(bǔ)鈉， 每日2~3mmol/kg(個(gè)別8~10 mmol/kg.d)，生 后第1

23、W的VLBWI常存在高血鉀，當(dāng)尿量達(dá)到 4~5 ml/kg.h或血鉀<4 mmol/L，應(yīng)補(bǔ)充鉀，其 生理需要量為1~2 mmol/kg.d。（國(guó)內(nèi)）,維持液體入量和電解質(zhì)平衡,?通常自80~100 ml/kg.d開(kāi)始，然后每天增加10 ml/kg.d，至150~175 ml/kg.d。有些VLBWI 在生后1周內(nèi)水需求量可達(dá)200~300 ml/kg.d . 在臨床工作中需根據(jù)體重、尿量和比重、血

24、壓、 血清鈉、血球壓積等指標(biāo)，調(diào)整液體輸入量。 (國(guó)外),維持液體入量和電解質(zhì)平衡,?準(zhǔn)備輸液前先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減 去生理性體重下降值（生理性體重下降每日可允 許范圍為出生體重的2~3%，總下降值可達(dá)10%~ 20%) 。以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測(cè)得當(dāng)日體重 較應(yīng)有體重增加，提示前一天輸入液體量過(guò)多， 較應(yīng)有體重減少提示前一天入量不足，恰是當(dāng)日 應(yīng)有體重時(shí)，則輸入液體量只需計(jì)算當(dāng)日的生理

25、 需要量（生后10d內(nèi)生理需要量按尿量+不顯性失 水量計(jì)算）,維持液體入量和電解質(zhì)平衡,? 監(jiān)測(cè)血鈉 如血鈉133~143mmol/L，按每天需要量給予； 血鈉>145mmol/L，增加20ml/kg.d再?gòu)?fù)查; 血鈉<133mmol/L，減少20ml/kg.d。,暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（ml/kg/d） 日齡 出生體重（k

26、g） d ~0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 0~7 100 65 55 40 ~14 80 60 50 40 注：哭鬧或應(yīng)用藍(lán)光照射、輻射熱床等增加不顯性

27、失水 50%~70%； BPD、PDA、RDS、腎功能不良應(yīng)適當(dāng)限制液體量,,,,,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 新生兒可耐受不提供營(yíng)養(yǎng)（靜脈或口服）的 最長(zhǎng)時(shí)間為數(shù)小時(shí)，而非數(shù)天? 新生兒對(duì)代謝和營(yíng)養(yǎng)的需求等于或大于胎兒,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),極低出生體重兒的營(yíng)養(yǎng)需求?能量?蛋白質(zhì)—必需或條件必需氨基酸?必需脂肪酸,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),能量需求?

28、 ELBWI基礎(chǔ)代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d, VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增 至60kcal/kg.d。如不算生長(zhǎng)需要，代謝率所需約 為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應(yīng)用胃腸道 外營(yíng)養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以 上，應(yīng)提供足夠熱卡以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),能量需求?機(jī)體每生長(zhǎng)1g新組織需5kcal熱量。如

29、達(dá)到每天 增長(zhǎng)10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。?早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋 白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡 >70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生 長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),能量需求? 一般三大營(yíng)養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%， 脂肪35%，碳水化合物50%。? 每g葡萄糖提供3.

30、4kcal熱量。? 每g氨基酸提供4kcal熱量。? 10%Intralipid: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal,四、維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),1. 能量攝入 開(kāi)始于30 kcal/kg/d，然后每天增加 10 kcal/kg，直至100 kcal/kg/d。 2. 生后在NICU即插胃管，清洗胃內(nèi)容物，有利于 胃排空。如患兒臨床狀況穩(wěn)定，在生后2~3 d即 開(kāi)始腸道和靜

31、脈營(yíng)養(yǎng)。 3. 通常應(yīng)維持輸糖速度4~6 mg/kg/min，用5%~ 7.5%葡萄糖液維持。每2h監(jiān)測(cè)血糖至穩(wěn)定水平 (2.7~5 mmol/L)。注意用藥(如氨茶堿、多巴胺、 地塞米松、脂肪乳)和疾病對(duì)血糖濃度的影響。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),4. 靜脈營(yíng)養(yǎng) ? 生后d1靜滴5%GS，d2~3輸葡萄糖氨基酸溶液， 一般在d3~5開(kāi)始加脂肪乳。 ? 代酸時(shí)應(yīng)減少氨基酸攝入；高膽紅素血癥、感

32、 染和凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)減少或停止脂肪乳。 甘油三脂水平以1.1~2.2 mmol/L為安全水平。 ? 氨基酸最初0.5~1 g/kg/d，然后每天增加0.5 g/kg 直至3~3.5 g/kg/d。(從2 ~3 g/kg/d開(kāi)始 ) ? 脂肪乳初始量為0.5~1 g/kg/d，以后每天增加0.5 g/kg，至3~3.5 g/kg/d。(盡早，至少0.5 g/kg/d ),維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),?

33、 體重增加速率宜維持在10~15 g/kg/d，當(dāng)奶量逐 漸增加時(shí)，靜脈輸入量逐漸減少，當(dāng)奶量達(dá)到 140 ml/kg/d時(shí)，靜脈營(yíng)養(yǎng)便可停止。? 高血糖的原因 ●應(yīng)激：刺激內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生 ●多巴胺和多巴酚丁胺：使(去甲)腎上腺素水平 升高2~6倍 ●地塞米松：促進(jìn)糖原合成和蛋白質(zhì)分解 ●靜脈用脂肪乳：限制葡萄糖氧化促糖原合成,維持熱卡和

34、營(yíng)養(yǎng),●氨基酸輸注與葡萄糖/胰島素水平,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 如用4mg/kg.min時(shí)仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U胰島素。? 不推薦用高糖+胰島素來(lái)促進(jìn)營(yíng)養(yǎng) ? 輸糖過(guò)程中，血糖不應(yīng)> 7mmol/L(125mg/dl)， 倘若無(wú)糖尿，血糖允許高達(dá)10mmol/L。當(dāng)血糖 >8.4mmol/L時(shí)可能致滲透性利尿，血漿滲透壓 增高，脫水甚至顱內(nèi)出血

35、。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道喂養(yǎng)過(guò)程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。? 如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對(duì)輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。? 氨基酸配成1.5%~2.0%溶液輸入。氨基酸營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量需要。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 谷氨酰胺(Gln)是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高效能量物

36、質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)(為腎內(nèi)氨生成的重要底物)，運(yùn)送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細(xì)胞及各種快速生長(zhǎng)細(xì)胞(如腸細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營(yíng)養(yǎng)物。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜及胰腺生長(zhǎng)，對(duì)防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)

37、生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln。(成人危重病患者的研究提示補(bǔ)充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。有報(bào)道Gln劑量0.3g/kg/d),維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營(yíng)養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低(300~330mmol/L)，與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液總

38、滲透壓，防止高滲性利尿。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量也增加。 ? 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、CO2產(chǎn)生過(guò)多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),?FFAs與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，增加核黃疸危險(xiǎn)， 故認(rèn)為如膽紅素>1

39、70mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng) 用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量 脂肪乳可能增強(qiáng)光療的作用。?靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會(huì)，主要原因是中 性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細(xì) 胞活動(dòng)及功能受抑制，細(xì)菌、霉菌在脂肪乳內(nèi) 容易生長(zhǎng)，及無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格等，敗血癥又導(dǎo) 致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過(guò)

40、150ml/kg.d時(shí)使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 胎齡小于34周早產(chǎn)兒肉毒堿貯備有限，最早于生后5天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體進(jìn)行脂肪酸氧化，因此靜脈補(bǔ)充可改善新生兒長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補(bǔ)充肉毒堿的對(duì)照組比較，接受10~20mg/kg.d肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿濃度增加、對(duì)脂類的耐受性增強(qiáng)、體重增加更滿意。肉毒堿推

41、薦用量：2~10mg/kg.d，不超過(guò)50mg/kg.d。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),?全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA)●配制順序 ①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡 萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋；②將氨基酸加入營(yíng)養(yǎng)袋；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋， 邊放邊輕輕混勻。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過(guò)快時(shí)，特別當(dāng)患兒

42、存在嚴(yán)重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。高脂血癥時(shí)血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血清甘油三酯(輸完后4~8h測(cè))，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按10~25U/kg或100g脂質(zhì)2500U計(jì)算。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmo

43、l/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見(jiàn)于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長(zhǎng)、重癥感染敗血癥及長(zhǎng)時(shí)期施行TPN的嬰兒。可能與禁食時(shí)間長(zhǎng)、攝入過(guò)量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過(guò)快過(guò)多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。患兒可有黃疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高

44、。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。 預(yù)防辦法：縮短TPN時(shí)間；盡早經(jīng)腸道內(nèi)喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營(yíng)養(yǎng)，以50~55 kcal/kg.d為宜。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 低血磷在早產(chǎn)兒TPN較為常見(jiàn)。低血磷時(shí)組織對(duì)糖的利用下降；白細(xì)胞殺菌作用減弱而易致感

45、染；紅細(xì)胞內(nèi)ATP和2,3-DPG缺乏，氧離曲線左移，造成組織缺氧，臨床出現(xiàn)軟弱無(wú)力、嗜睡，嚴(yán)重者可因抽搐、昏迷而死亡。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),5. 腸道喂養(yǎng) 出生體重為基礎(chǔ)，盡早喂養(yǎng)，小量開(kāi)始，個(gè)體化 Abraham Jacopi：必須靠頭腦而不能只憑數(shù)據(jù)才 能喂好一個(gè)早產(chǎn)兒,停止腸道喂養(yǎng)與全靜脈營(yíng)養(yǎng)的結(jié)局,黏附分子和多形核細(xì)胞的趨化增多,黏膜IgA減少,全身炎癥反應(yīng)

46、綜合征,TPN相關(guān)性感染,黏膜萎縮,營(yíng)養(yǎng)素缺乏,胃腸道無(wú)食物,,,,,,,持續(xù)喂養(yǎng)或暫時(shí)禁食方案,?腹圍增加>2cm?一次胃潴留>3ml/kg?嘔吐,在進(jìn)行檢查證明其安全之前禁食的指征,?大量便血?腸梗阻?腸壁間積氣，門(mén)靜脈積氣或腹腔內(nèi)游離氣體?胃潴留為膽汁樣—需確定胃管未經(jīng)過(guò)幽門(mén),維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),①早期微量喂養(yǎng)(MEN)： 即對(duì)于VLBWI在生后24h內(nèi)給予持續(xù)喂養(yǎng)，奶 量5~25 ml/

47、kg/d，在加量前維持5~10d。 ● ~1000g: 0.5 ml/kg/h ● ~1500g: 1.0 ml/kg/h,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),研究表明? MEN可促進(jìn)胃腸激素的分泌，加速腸粘膜生長(zhǎng)和膽汁分泌，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少腸肝循環(huán)和黃疸光療的時(shí)間；? 接受早期喂養(yǎng)VLBWI較少發(fā)生低血糖、脫水、高膽紅素血癥、氮質(zhì)血癥；? MEN與吸入性肺炎、喂養(yǎng)不耐受、NEC的發(fā)病無(wú)

48、明顯相關(guān)。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),小量喂養(yǎng)降低了VLBWI的NEC發(fā)生率 研究方案： ? 20ml/kg/d維持10d，然后每天增加20ml/kg， 直至每天140ml/kg。 ? 胎齡小于32周的嬰兒，奶量增加過(guò)快，發(fā)生 NEC的危險(xiǎn)性增大。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),②喂養(yǎng)方法 ?間歇性胃管法 ?持續(xù)性胃管法 ?經(jīng)口十二指腸喂養(yǎng) ?折中方法,,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),喂養(yǎng)簡(jiǎn)明方案出生體重(g) ~1000

49、 ~1500開(kāi)始量(ml) 1~2 3~4增量 每12~24h增1ml 隔2~3次增1ml → 隔1~2次增1~2ml喂奶間隔(h) 2

50、 2~3,,,,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),③喂養(yǎng)不耐受及其處理 若出現(xiàn)下列情況之一可考慮喂養(yǎng)不耐受： ?嘔吐 ?腹脹（24h腹圍增加大于1.5cm，伴有腸型） ?胃殘留量超過(guò)上次喂養(yǎng)量的1/3 ?胃殘留物被膽汁污染 ?大便潛血陽(yáng)性 ?大便稀薄，還原物質(zhì)超過(guò)2% ?呼吸暫停和心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生明顯增加,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),處理方法：?暫停喂養(yǎng)、減少或改變喂養(yǎng)方式； ?攝腹部平片

51、，觀察胃管位置，并排除NEC,建立微量喂養(yǎng)后增加奶量和促進(jìn)喂養(yǎng)耐受的策略,? 使用母乳而非配方乳—稀釋常無(wú)效? 增加奶量≤20ml/kg/d（緩慢增加喂奶量）? 不能耐受間斷喂養(yǎng)（喂養(yǎng)時(shí)間少于15分鐘）， 可試部分或全部持續(xù)喂養(yǎng)? 如仍不能耐受，調(diào)整脂肪含量? 維持0.5~1.0ml/次微量喂養(yǎng)有助改善喂養(yǎng)不耐受? 謹(jǐn)慎禁食。必須禁食，也應(yīng)短時(shí)? 及時(shí)幫助排便,建立微量喂養(yǎng)后增加奶量和促進(jìn)喂養(yǎng)耐受

52、的策略,近年研究發(fā)現(xiàn) 當(dāng)攝入比人乳高滲或低滲的溶液時(shí)，胃排 空和腸轉(zhuǎn)運(yùn)都是減慢的 在給早產(chǎn)兒喂入稀釋配方奶有胃內(nèi)殘余時(shí)， 喂入不稀釋的配方乳能改善喂養(yǎng)的耐受性 —臨床兒科學(xué)P825,胃腸喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素,?出生體重和胎齡?開(kāi)始喂養(yǎng)日齡?應(yīng)用氨茶堿?臍插管?胃腸動(dòng)力功能（胃食道

53、反流）,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),④非營(yíng)養(yǎng)性吸吮（non-nutritive sucking, NNS） 不能接受經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，在采用胃管喂養(yǎng) 時(shí)，給其吸空的橡皮奶頭，稱非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),NNS在不增加能量攝取的情況下可使胃排空加快，縮短胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；使早產(chǎn)兒體重增長(zhǎng)加快，住院時(shí)間縮短，更快地從胃管喂養(yǎng)過(guò)渡到經(jīng)口喂養(yǎng)。此外，NNS時(shí)經(jīng)皮氧分壓增加0.3~0.5kPa，提示它能促進(jìn)氧合作用。研究發(fā)現(xiàn)NNS

54、時(shí)，血胰島素水平升高而生長(zhǎng)抑素趨于下降，但NNS對(duì)胃腸激素的影響意見(jiàn)不一。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),⑤維生素和微量元素的補(bǔ)充 ? 早產(chǎn)兒配方奶者，通常不需多種維生素的補(bǔ)充 ? 2~3w后補(bǔ)充鐵劑 3~6mg/kg/d（分2次） ? 早產(chǎn)兒一般缺乏Vit E，需給予Vit E 25mg/d， 直至體重達(dá)1800g為止 ? 生后第3天可給服Vit B CO半片和Vit C 50mg， Bid。生后第10天

55、可給濃Vit AD滴劑，由每日1 滴逐步增到每日3~4滴,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),?長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起維生素缺乏，特別是維生素 B1和維生素K缺乏，應(yīng)注意補(bǔ)充。 ●水溶性維生素—水樂(lè)維他-N(Soluvita-N)，用量1ml/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉酸、泛酸和生物素共9種) 。 ●脂溶性維生素—維他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋或不稀釋緩慢在1

56、8~24h內(nèi)輸注，用量3~4ml/kg.d，最大不超過(guò)10ml/d(含A、D、E、K四種)。,維持熱卡和營(yíng)養(yǎng),? 長(zhǎng)期接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒同時(shí)會(huì)出現(xiàn)微量元素 缺乏。TPN時(shí)常規(guī)補(bǔ)充的微量元素有鋅、鉻、銅、 錳、硒、鉬等。? 靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)微量元素補(bǔ)充多采用微量元素靜脈制 劑，如派達(dá)益兒(Ped-el)，含6種微量元素及鈣、 鎂、氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量。? 如果無(wú)微量元素制劑，可以輸凍干血漿或

57、全血， 每次20ml/kg，每周1~2次。,五、保持血糖穩(wěn)定,1．低血糖癥的防治? 常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，每天3~6次，直到血糖穩(wěn)定。? 早期喂養(yǎng)：生后1h即開(kāi)始喂5%GS，生后2~3h 開(kāi)始喂奶。? 靜滴葡萄糖：血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不論 有無(wú)癥狀，應(yīng)給10%葡萄糖6~8mg/kg.min靜滴， 如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)應(yīng)給10%葡萄糖8~10mg/kg.min靜滴，維

58、持血糖在正常范圍。? 反復(fù)或頑固低血糖應(yīng)積極查找病因，進(jìn)行治療。,保持血糖穩(wěn)定,2．高血糖癥的防治?監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。?控制葡萄糖滴入速度?使用胰島素：如血糖水平持續(xù)超過(guò)15mmol/L (270mg/dl)，其他治療方法未奏效時(shí)，可應(yīng)用胰 島素，開(kāi)始劑量每小時(shí)0.1U/kg，靜滴維持，密 切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量。,六、感染的防治—診斷,? VLBWI感染有時(shí)找不到明確的感染灶，僅

59、表現(xiàn)為面色不好至難看，呼吸急促或呼吸暫停，發(fā)熱或體溫不升，病情穩(wěn)定后又出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受或腹脹、血糖穩(wěn)定后又出現(xiàn)高血糖、難以解釋的代謝性酸中毒、硬腫、體重不增加等，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)密切觀察病情變化。? 對(duì)可疑感染者應(yīng)做血培養(yǎng)、CRP、血常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛蚺囵B(yǎng)、胸片等檢查，及時(shí)診斷，并評(píng)估病情變化。? 對(duì)發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學(xué)資料。,六、感染的防治—診斷,? VLBWI產(chǎn)前感染發(fā)生率較高，需仔細(xì)詢問(wèn)病史，可于入院時(shí)常規(guī)做鼻腔及外耳道拭子培

60、養(yǎng)，觀察感染表現(xiàn)，及時(shí)診斷。? 感染部位以敗血癥和肺炎為多，其他有尿路感染和中樞感染。? 由于VLBWI常長(zhǎng)時(shí)間住NICU和接受侵襲性診療，常發(fā)生院內(nèi)感染，以產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細(xì)菌、真菌感染比較多見(jiàn)。,六、感染的防治—預(yù)防,禁止濫用抗生素 強(qiáng)調(diào)工作人員洗手 是預(yù)防VLBWI院內(nèi)感染最有效的方法,六、感染的防治—治療,● 丙種球蛋白● 新鮮全血或血漿● 腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)：雙歧桿菌● 抗生素的使

61、用 ? 及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染征象，選用適當(dāng)?shù)目股刂委?? 禁止濫用抗生素 ? 劑量及用藥時(shí)間間隔應(yīng)按體重、日齡來(lái)制定,六、感染的防治—治療,早產(chǎn)兒常用抗菌藥物劑量及用藥時(shí)間間隔 給藥途徑 劑量 用藥時(shí)間間隔(h) (mg/kg) 體重2000g

62、 0~4w 0~7d >7d 0~7d >7d頭孢唑啉 IV IM 20.0 12 12 12 12 8頭孢呋辛 IV IM

63、 50.0 12 12 8 8 8頭孢噻肟 IV IM 50.0 12 12 8 8 8頭孢他定 IV IM 50.0

64、 12 12 8 8 8頭孢曲松 IV IM 50.0 24 24 24 24 24青霉素G IV IM 2.5萬(wàn)U 12 12

65、 8 8 6氨芐西林 IV IM 25.0 12 12 8 8 6羥氨芐西林IV IM PO 25.0 12 12 8 8

66、 6紅霉素 IV PO 10.0 12 12 8 12 8克林霉素 IV IM PO 5.0 12 12 8 8 6萬(wàn)古霉素 IV

67、 15.0 24 12 8-12 12 8泰能 IV IM 20.0 24 24 12 12 8氨曲南 IV IM 30.0

68、 12 12 8 8 6甲硝唑 IV PO 7.5 48 24 12 12 8,,,,,,,,,七、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療,VLBWI大都有PDA（ELBWI發(fā)生PDA的比率高達(dá)70%），

69、常在生后3~5d(ELBWI發(fā)生于d1~3)聞及心臟雜音，可引起充血性心衰、肺出血等。,七、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的治療,?限制液體量：一般每天80~100ml/kg ?無(wú)癥狀、小PDA有自然關(guān)閉趨勢(shì)，無(wú)需治療?消炎痛，首劑 0.2mg/kg，第2、3劑為：7d 0.2mg/kg，每劑間隔時(shí)間12h， 一般靜脈滴注，也可口服?布洛芬，首劑10mg/kg，第2、3劑每次5mg/kg， 每劑間隔時(shí)間24 h，一般靜脈滴注，也可口服。