消化系統(tǒng)答題指導(dǎo)

1、1,第一站消化系統(tǒng)答題指導(dǎo),翟力新,2,病史采集,大綱所提到的消化道癥狀：▲腹痛▲惡心，嘔吐▲腹瀉，便秘▲嘔血，黑便▲黃疸▲消瘦,一般都不會是以某一種癥狀單獨出現(xiàn)，多為2種以上癥狀同時出現(xiàn),3,主訴（癥狀＋病程）提示可能的系統(tǒng)，考慮2、3種疾病圍繞這幾種疾病有可能出現(xiàn)的誘因、癥狀表現(xiàn)、伴發(fā)癥。,病史采集,答題思路：,,,多寫一些不扣分，遺漏要扣分。,4,病史采集 通用公式,（一）現(xiàn)病史1. 誘因。2. 圍繞

2、主訴，起病時間，發(fā)病規(guī)律，相關(guān)癥狀的特點、性質(zhì)，有無遇外界因素的改變，緩解因素。3. 伴隨癥狀。4. 飲食、睡眠、兩便、體重。5. 診療經(jīng)過。（二）相關(guān)病史1.既往病史，過敏史。2.個人史。3.月經(jīng)生育史。,5,腹痛伴嘔吐,思考要點：中老年男性，有膽囊結(jié)石史，急性上腹疼痛。 題目提示是消化道急腹癥，可能疾病有：膽囊炎、胰腺炎。次要的有消化潰瘍、胃炎等。,6,腹痛伴嘔吐,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.

3、根據(jù)病史詢問：（1）誘因：飲酒，油膩，暴飲暴食，激素類藥物。（2）腹痛部位、性質(zhì)、程度、放射，與飲食關(guān)系，嘔吐物，緩解、加重因素。束腰感。（3）伴隨癥狀：發(fā)熱、畏寒，反酸、燒心，噯氣，黃染，腹瀉，心慌心悸，胸痛。（4）飲食，兩便，睡眠2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往胃腸、胰腺、膽囊病史，高血脂史，心肺病史。,7,腹痛伴嘔吐,思考要點：長期慢性上腹痛，提示慢性

4、胃腸道疾病，強調(diào)嘔吐，提示發(fā)生梗阻或加重可能。當(dāng)然也要排除腫瘤可能。,8,腹痛伴嘔吐,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：與飲酒，食物，藥物，精神緊張，季節(jié)的關(guān)系。（2）嘔吐發(fā)生和飲食關(guān)系，嘔吐物顏色，量，宿食。（3）腹痛的位置，性質(zhì)，規(guī)律，程度，放射，輕重影響因素。（4）伴隨癥狀：反酸，噯氣，腹脹；糞便顏色、性狀。納差、消瘦、乏力、心慌。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果

5、，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：肝、膽囊、胰腺病史，家族性胃腸病史及腫瘤史，非甾體類、激素類藥物應(yīng)用史。生活不規(guī)律史。腹部手術(shù)史。,9,腹痛,思考要點：中年男性，慢性病程。常見病要考慮消化性潰瘍，胃癌，胃穿孔等。次要疾病也要考慮肝、膽疾病。,10,腹痛,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：與飲酒，食物，藥物，勞累，季節(jié)的關(guān)系。（2）腹痛的位置，性質(zhì)，規(guī)律，程度，放射，輕重影響

6、因素，體位因素。腹痛是進行性、持續(xù)性或間歇性。服藥療效如何。（3）伴隨癥狀：反酸，噯氣，燒心，腹脹；嘔吐及嘔吐物；黑便，腹瀉；消瘦，食欲、胃納；發(fā)熱，黃疸。（4）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往胃病史，家族性胃腸病史及腫瘤史，非甾體類、激素類藥物應(yīng)用史。生活不規(guī)律史。肝、膽病史。,11,腹痛伴黑便,思考要點：黑便提示上消化道出血。中青年男

7、性，結(jié)合曾有慢性腹痛史，最大可能是消化性潰瘍伴出血。需要排除上消化道腫瘤、肝硬化等。,12,腹痛伴黑便,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：與飲酒，食物，藥物，精神緊張，季節(jié)的關(guān)系。（2）糞便顏色、量、次數(shù)。（3）腹痛的位置，性質(zhì)，規(guī)律，程度，放射，輕重影響因素。（4）伴隨癥狀：反酸，噯氣，腹脹；嘔吐及嘔吐物；頭暈，暈厥，心慌。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。

8、（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：肝、膽囊、胰腺病史，家族性胃腸病史及腫瘤史，非甾體類、激素類藥物應(yīng)用史。生活不規(guī)律史。,13,腹瀉（急性）,簡要病史：男性，37歲，腹瀉伴里急后重3天。,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。,思考要點：急性腹瀉，與年齡無關(guān)。伴里急后重多半是急性腸道感染，常見是急性菌痢，急性腸炎。少見是阿米巴痢疾，潰瘍性結(jié)腸炎，

9、霍亂，缺血性腸病等。,14,腹瀉（急性）,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：飲食，勞累，上感。（2）起病急緩程度，糞便性狀、次數(shù)、量，是稀水樣便、血水樣便或膿血樣便。（3）伴隨癥狀：發(fā)熱，口干，腹脹，腹痛（和腹瀉的關(guān)系），里急后重，嘔吐，關(guān)節(jié)炎、皮疹。（4）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往結(jié)核，阿米巴痢疾、菌

10、痢史，疫區(qū)居住史。群體發(fā)病情況。,15,腹瀉（慢性）,思考要點：中年女性，慢性腹瀉，有膿血便。 常見有膿血便的慢性疾病有：克羅恩氏病、潰瘍性結(jié)腸炎等。可能性較小的有慢性菌痢、結(jié)腸腫瘤。,16,腹瀉（慢性）,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：飲酒，食物，藥物，精神情緒緊張。（2）糞便性狀、次數(shù)、量，有否腹痛及與排便的關(guān)系。（3）伴隨癥狀：發(fā)熱，腹脹，里急后重，嘔吐，關(guān)節(jié)、皮膚、結(jié)膜炎。

11、（4）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往免疫類疾病史，結(jié)核，阿米巴痢疾、菌痢史，疫區(qū)居住史。月經(jīng)生育史。,17,吞咽困難伴消瘦,思考要點：中老年男性，吞咽困難進行性加重。首先考慮食道、賁門腫瘤表現(xiàn)。其次要考慮賁門失弛緩及其他良性病變。,18,吞咽困難伴消瘦,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：喜刺激食物，生活緊張。

12、（2）吞咽困難與體重減輕情況，與飲食的關(guān)系，緩解因素。（3）伴隨癥狀：嘔吐，嘔血，反酸，燒心，腹瀉，黑便；多飲，多尿；心慌，頭暈；精神體力狀態(tài)。（4）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往甲亢史，結(jié)核史，食管反流，慢性胃病史；居住地，家族腫瘤史，煙酒嗜好。,19,納差伴黃疸,思考要點：以食欲差、黃疸為主訴，首先考慮肝膽疾病。中青年男性，病程短，

13、以急性肝炎可能大。,20,納差伴黃疸,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：有上感史，可疑接觸疫源史，飲酒史，勞累史。（2）食欲不振、厭油、厭葷程度，食量；乏力，精神不佳。（3）尿黃顏色的深度，是否持續(xù)。排尿不適癥狀。（4）伴隨癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，噯氣；糞便顏色、性狀；皮膚搔癢；心慌、頭暈。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏

14、史2.相關(guān)病史：既往肝、膽囊、胰腺病史，肝病患者接觸史，可疑藥物應(yīng)用史。煙酒嗜好。,21,腹脹伴浮腫,思考要點：1年腹脹史提示慢性病，B超已明確腹水?？赡艿募膊。焊斡不顾?，腎性腹水，心臟病源性腹水，等。,22,腹脹伴浮腫,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：肝炎史，嗜酒，勞累，上感。（2）腹脹情況（程度，間歇、加重）；浮腫情況（程度、凹陷、對稱）。（3）少尿，血尿，腰痛；心慌，心悸，氣短，呼吸困難。（

15、4）伴隨癥狀：腹痛，嘔吐，食欲不振；糞便顏色、性狀；其他部位浮腫；嘔血、黑便；發(fā)熱，消瘦。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往肝炎等肝病史，心臟病史，腎病史等。煙酒嗜好。,23,腹脹伴嘔血,思考要點：2年的消化不良史，突然嘔血，首先考慮消化道出血疾病。出血后同時伴神志不清，考慮肝性腦病或休克。,24,腹脹伴嘔血,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病

16、史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：肝炎史，嗜酒，勞累，上感。（2）食欲不振、厭油、厭葷程度，食量；乏力，精神不佳。（3）尿黃顏色的深度，是否持續(xù)。排尿不適癥狀。（4）伴隨癥狀：腹痛，腹脹，嘔吐，噯氣；糞便顏色、性狀；皮膚搔癢；心慌、頭暈。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往肝、膽囊、胰腺病史，肝病患者接觸史，可疑藥物應(yīng)用史。煙酒嗜

17、好。,25,嘔血,簡要病史：女性，30歲，嘔血5小時。,要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請將如何詢問患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。,思考要點：急性嘔血，要考慮幾乎所有上消化道疾病可能，但最常見、重點還是消化性潰瘍，次要的也要考慮肝硬化、急性糜爛性胃炎、腫瘤等少見疾病。同時要詢問與休克有關(guān)的癥狀。,26,嘔血,一、問診內(nèi)容：（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)病史詢問：（1）誘因：刺激性飲食，誤食異物，飲食不規(guī)律

18、史，飲酒。腹痛、納差史。（2）嘔血的次數(shù)，量，嘔吐物顏色（紅色或咖啡樣），凝血塊。（3）有否黑便，量，性狀，次數(shù)?？诳剩倌?。乏力，暈厥，頭暈，心悸，冷汗。（4）反酸，燒心，消瘦，腹脹。（5）飲食，兩便，睡眠，體重。2.診療經(jīng)過：就診過程，檢查結(jié)果，治療情況。（二）其他相關(guān)病史：1.藥物過敏史2.相關(guān)病史：既往胃病史，肝病史，類似發(fā)病史，可疑藥物應(yīng)用史。胃病家族史。煙酒嗜好。月經(jīng)生育史。,27,病例分析,要求回答的內(nèi)容：

19、 診斷 診斷依據(jù) 鑒別診斷 進一步檢查 治療,——完整、全面的診斷?！喢鞫笠恼洝！恳环N疾病獨有，無共性。——多寫。先進技術(shù)?！瓌t，重點突出，藥物。,28,消化系統(tǒng)常見病：,▲胃食管反流病▲食道、賁門癌▲胃癌▲胃炎▲消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）▲急性胰腺炎▲結(jié)腸癌▲潰瘍性結(jié)腸炎▲急性膽囊炎、膽囊結(jié)石▲肝硬化▲肝癌▲急性

20、菌痢▲病毒性肝炎,29,反流性食管炎,簡要病史： 男性，68歲，燒心，反酸6年。 近6年來，患者經(jīng)常出現(xiàn)胸骨后燒灼樣不適，間斷反酸。睡覺時燒心發(fā)生更頻繁。彎腰時常有食物反流到口內(nèi)。伴噯氣，不嘔吐，不腹痛。兩便無明顯異常。少量飲酒史，嗜煙多年。 查體：T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bp 120/80 mmHg。神志清，體態(tài)胖，無黃染。心肺檢查略。腹飽滿，軟，無壓痛、反跳痛，未及包塊，

21、移動性濁音陰性。 輔助檢查：胃鏡檢查：食道下段見2、3條縱行充血斑，無潰瘍，無靜脈曲張。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,30,反流性食管炎,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷反流行食管炎（二）診斷依據(jù)1.老年男性，肥胖，嗜煙酒。2.燒心、反酸6年，反食。3.查體無顯著異常體征。4.胃鏡檢查見食道下段見2、3條縱行充血斑，,31,反流性食管炎,二

22、、鑒別診斷1.腐蝕性食道炎2.食道癌3.消化性潰瘍4.冠心病心絞痛三、進一步檢查1.胃鏡、鋇餐2. 心電圖，心臟B超3. 24小時食道酸測定，食管測壓。四、治療原則1.一般治療：減肥，禁煙酒。2.止酸劑，例如奧美拉唑，雷貝拉唑，法莫替丁。3.黏膜保護劑，例如硫糖鋁混懸液、氫氧化鋁凝膠。4.動力促進劑，例如嗎丁啉。,32,類似疾病,一、食道癌1.癥狀：進食哽噎感，2.胃鏡：食道有占位，不規(guī)則隆起。鋇餐：食道壁

23、不規(guī)則隆起。3.治療：手術(shù)，放療。二、胃炎慢性1.癥狀：腹痛、不適、反酸、噯氣、腹脹、胃納減等，無特異性。2.胃鏡：胃黏膜平坦，紅白相間，充血、水腫，Hp陽性或陰性。鋇餐：胃竇黏膜紊亂。3.治療：止酸劑，黏膜保護劑，動力促進劑，解痙劑，中醫(yī)中藥。,33,消化性潰瘍伴出血,簡要病史： 男性，30歲，間歇性上腹痛5年，黑便2天。 近5年，間歇上腹疼痛，多于勞累、季節(jié)變化時出現(xiàn)?？崭雇礊橹?，疼痛向腰背放射，伴

24、反酸、噯氣，進食可暫緩。近2天排黑便，3、4次/日，不成形，總量約1500ml。伴頭暈、心悸、乏力。食欲欠佳，尿量減少。嗜煙酒史十年，否認肝膽病史、服藥、手術(shù)史。 查體：T36.8℃，P108次/分，R18次/分，Bp 95/60 mmHg。神志清，輕度貧血貌，無黃染。心肺檢查略。腹平軟，劍下壓痛陽性，無反跳痛，未及包塊，無移動性濁音，腸鳴音9次/分。 實驗室檢查：Hb 105g/L。其余略。,要求：根據(jù)以

25、上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,34,消化性潰瘍伴出血,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷十二指腸球部潰瘍上消化道出血失血性貧血（二）診斷依據(jù)1.誘因：季節(jié)變化，勞累。2.臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性疼痛，饑餓樣疼痛，進食可緩，黑便，心慌、心悸等體循環(huán)不足表現(xiàn)。3.查體：貧血貌，上腹壓痛，腸鳴活躍。4.實驗室：Hb降低。,35,消化性潰瘍伴出血,二、鑒別診斷1.

26、糜爛出血性胃炎2.胃癌合并出血3.食管胃底靜脈曲張破裂出血三、進一步檢查1.首選胃鏡2.必要時可行X線鋇餐和腹腔血管造影3.動態(tài)觀察Hb和糞隱血的變化四、治療原則1.一般治療：控制飲食，注意休息，適當(dāng)?shù)纳钪笇?dǎo)。2.促進潰瘍愈合和止血治療：首選PPI類抑酸劑，可加用胃粘膜保護劑，如有Hp感染，應(yīng)進行聯(lián)合除菌治療。3.可酌情胃鏡下止血或外科手術(shù)治療。,36,類似疾病,一、胃、十二指腸潰瘍（無出血） 1.癥狀：無黑

27、便、嘔血，有季節(jié)性、節(jié)律性、規(guī)律性腹痛，有反酸、噯氣。 2.胃鏡、鋇餐，可能沒有 3.治療不需要補充血容量，其他一樣。二、胃、十二指腸潰瘍穿孔 1.表現(xiàn)：有腹部壓痛、反跳痛，板樣腹等外科體征。 2.腹平片見“發(fā)線”，腹穿，B超。 3.治療：胃腸減壓，手術(shù)。三、幽門、十二指腸潰瘍伴梗阻 1.表現(xiàn)：有頻繁、餐后嘔吐宿食。上腹飽滿，腸鳴亢進。 2.治療：胃腸減壓，補充熱量和水電解質(zhì)平衡。手術(shù)。四

28、、胃癌 1.表現(xiàn)：消瘦，貧血，餐后飽脹。上腹可觸及包塊或飽滿。鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 2.胃鏡，鋇餐，上腹CT，腫瘤指標(biāo)。 3.手術(shù)，化療。根治幽門螺旋桿菌。,37,急性胰腺炎,簡要病史： 男性，45歲，持續(xù)性上腹痛2小時。 約2小時前出現(xiàn)上腹疼痛，持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，向腰背部放射，屈曲位可稍減輕。伴嘔吐、大汗，嘔吐物為胃內(nèi)食物。無大便，無發(fā)熱，無呼吸困難。既往高血脂史3年。起病前有飲酒史，無潰

29、瘍病、心臟病、膽石癥史，無手術(shù)史、藥物過敏史。 查體：T 37.0℃，P 90次/分，R 20次/分，Bp 125/85 mmHg。神志清，痛苦貌，屈曲臥位，鞏膜無黃染。心肺檢查略。腹飽滿，無胃腸型、蠕動波。腹軟，上中腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音弱，3次/分。 實驗室檢查：WBC 12.6×109/L，N 78％，血淀粉酶201 U/L，尿淀粉酶980 U

30、/L。腹平片示結(jié)腸脹氣，未見液平。其余略。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,38,急性胰腺炎,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性胰腺炎（水腫型或輕型）（二）診斷依據(jù)1.中年男性，急性起病，有高血脂史。2.飲酒后上腹疼痛，持續(xù)性，向腰背部放射，屈曲位可減輕。伴嘔吐。3.查體：中上腹壓痛，腸鳴弱。4.實驗室：血WBC升高，血、尿淀粉酶升高。,39,類似疾病,一、

31、膽囊炎、膽結(jié)石急性發(fā)作1.表現(xiàn)：病程可以較長；發(fā)作上腹絞痛向右肩放射。莫非氏征陽性。B超提示膽結(jié)石，膽囊大，壁雙層。2.治療：抗生素，解痙利膽，手術(shù)。二、化膿性膽管炎1.表現(xiàn)：起病急，腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸。2.治療：抗生素，擴張膽道，手術(shù)，ERCP。,40,急性胰腺炎,二、鑒別診斷1.消化性潰瘍2.膽石癥，膽囊炎3.急性腸梗阻4.急性心肌梗死三、進一步檢查1.血常規(guī)，血尿淀粉酶變化，血脂肪酶，心電圖，糞隱血。2.

32、肝功能，血糖，腎功能，血電解質(zhì)，血氣分析。3.胰腺B超，CT。四、治療原則1.監(jiān)測生命體征，維持水、電解質(zhì)平衡。2.減少胰腺外分泌，（1）禁食，胃腸減壓（2）抑酸（3）抑制胰液分泌。3.抑制胰酶活性。4.對癥及抗菌藥物治療,41,慢性活動性乙型肝炎,簡要病史： 男性，40歲，納差、乏力1年。 近1年來無明顯誘因感納差，厭油，食欲不振，乏力，勞累后加重。右上腹輕微腹脹，無明顯腹痛及放射痛。無畏寒發(fā)熱。曾

33、多次檢查ALT、AST升高（具體不詳）。間斷尿黃，糞便稀糊狀，1～2次/日。睡眠質(zhì)量差，無明顯消瘦。否認胃腸病史。近15年多次發(fā)現(xiàn)HBsAg（+）。無手術(shù)及藥物過敏史。吸煙5年，每天半包；飲酒5年余，每日1～2兩。 查體：T 36.7℃，P 76次/分，R 16次/分，Bp 125/60 mmHg。神志清，面色晦暗，鞏膜輕度黃染。心肺未見異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，無壓痛及反跳痛，肝肋下2cm，質(zhì)中，無觸痛，脾未及，無

34、移動性濁音，下肢不浮腫。 實驗室檢查：Hb 125 g/L，WBC 6.6×109/L，血小板140× 109/L；HBsAg㈩，抗HBc ㈩ ，HBeAg㈩ 。ALT 75 IU/L，AST 58 IU/L ，A/G=1.8，總膽紅素44.5μmol/L，直接膽紅素27.3μmol/L，大便隱血陰性。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,42,

35、慢性活動性乙型肝炎,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷慢性活動性乙型肝炎（二）診斷依據(jù)1.中年男性，長期HBsAg（+）史。2. 典型的臨床表現(xiàn)：肝功能異常和消化不良癥狀及尿黃。3.查體：面色晦暗，鞏膜黃染，肝大，脾不大，腹水征陰性。4.實驗室：血常規(guī)正常，肝功能異常，膽紅素增高，大便隱血陰性。,43,慢性活動性乙型肝炎,二、鑒別診斷 1.肝炎肝硬化 2.膽囊炎，膽結(jié)石 3.膽道系統(tǒng)及胰腺腫瘤三、進一步檢查

36、 1.腹部B超或CT檢查 2.上消化道造影 3.腫瘤標(biāo)志物的檢查如AFP 4.必要時行肝穿檢查四、治療原則 1.一般治療：支持治療 2.使用保肝藥物 3.抗病毒治療 4.中醫(yī)中藥治療,44,肝硬化,簡要病史： 男性，45歲，腹脹，納差8年。 患者近8年來間斷出現(xiàn)輕度厭油，食欲不振，腹脹，噯氣?？诳唷Ｅ加蟹α?，右上腹輕微不適。不影響工作、生活。偶爾檢查有“肝功能輕度異?！保唧w不詳

37、，未經(jīng)特殊治療。大便不成形，1～2次/日，排氣多。小便偏黃。有小三陽史十余年，偶飲酒。 查體：T 36.5℃，P 70次/分，R 20次/分，Bp 110/80 mmHg。神志清，面色晦暗，鞏膜無黃染。心肺檢查略。腹稍膨隆，腹壁靜脈顯露，腹軟，無壓痛、反跳痛，無包塊，移動性濁音陽性。 實驗室檢查：ALT 40U/L，AST 34U/L，r－GTP 120 U/L，A/G=28/40。B超提示：肝臟回聲不均勻

38、，表明鋸齒樣改變，脾大，腹腔積液4cm。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,45,肝硬化,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷肝炎后肝硬化肝功能失代償期腹水（二）診斷依據(jù)1.中年男性，病程長，小三陽史多年。2. 8年來有厭油，食欲不振，腹脹，噯氣，口苦等消化不良表現(xiàn)。偶爾檢查有“肝功能輕度異?！薄?.查體：面色晦暗，腹稍膨隆，腹壁靜脈顯露，移動性濁音陽性。4.

39、實驗室：ALT 40U/L，AST 34U/L，r－GTP 120 U/L，A/G=28/40。B超提示：肝臟回聲不均勻，表明鋸齒樣改變，脾大，腹腔積液4cm。,46,肝硬化,二、鑒別診斷1.血吸蟲性肝硬化 4.結(jié)核性腹膜炎2.肝癌 5. Budd－Chiari綜合征 3.慢性活動性肝炎 三、進一步檢查

40、1.血常規(guī)，尿常規(guī)，糞常規(guī)及隱血。2.肝功能，腎功能，血電解質(zhì)，凝血功能，肝纖維化指標(biāo) （III型前膠原，IV型膠原，層粘連蛋白，透明質(zhì)酸），AFP，HBV－DNA。3.腹水常規(guī)，腹水蛋白量，腹水脫落細胞。4.肝膽胰B超，上腹部CT，胃鏡或鋇餐。四、治療原則1.避免重體力活動，多休息。2.高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂飲食。禁酒。3.多種維生素；保肝，降酶，如易善福、利加隆等。4.利尿劑：小劑量螺內(nèi)酯，加氫氯噻嗪或呋

41、塞米。 5.定期復(fù)查肝功能、電解質(zhì)、AFP、B超等。,47,類似疾病,一、肝硬化伴食道靜脈曲張出血 1.表現(xiàn)：肝病史，嘔血為主，出血量大。 2.檢查：胃鏡。 3.治療：補充血容量，生長抑素，胃鏡下食道靜脈硬化劑治療，門脈介入治療，手術(shù)。二、肝硬化伴肝性腦病 1.表現(xiàn)：肝病史加神志異常。 2.檢查：血氨。 3.治療：禁蛋白飲食，糾正水電解質(zhì)紊亂，降血氨，糾正支鏈氨基酸紊亂等。三、肝癌 1.表

42、現(xiàn)：右上腹疼痛，消瘦，貧血，納差。肝大，右上腹包塊。 2.檢查：B超，AFP。 3.治療：手術(shù)，介入化療，射頻。,48,急性菌痢,簡要病史： 男性，28歲，腹痛、腹瀉伴發(fā)熱2天。 患者2天前飲食不當(dāng)后出現(xiàn)中下腹腹痛，腹瀉黃色稀便，至黏液膿血便，約10余次/日，伴里急后重，惡心，腹脹，乏力。起病1天后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高到39℃。 查體：T 38.5℃，P 100次/分，R 20次/分

43、，Bp 105/70 mmHg。急性病容，神志清，精神差，無皮疹、紫紺，淺表淋巴結(jié)不大，口唇干，兩肺無異常，HR 100次/分，心音有力，未聞及雜音。腹平軟，臍周及左下腹有壓痛，無反跳痛。肝脾未及，腸鳴音7次/分。下肢不浮腫。 實驗室檢查：WBC 15.2×109/L，N 88％，大便常規(guī)：白細胞滿視野，紅細胞 20～30/HP。,要求：根據(jù)以上病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在

44、答題紙上。,49,急性菌痢,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷急性細菌性痢疾（二）診斷依據(jù)1.青年男性，急性起病。2. 飲食不當(dāng)后出現(xiàn)腹痛、腹瀉伴發(fā)熱，黏液膿血便，伴里急后重。3.查體：T 38.5℃，P 100次/分，急性病容，無皮疹，口唇干。腹平軟，臍周及左下腹有壓痛，無反跳痛。腸鳴音亢進。4.輔助檢查：白細胞明顯增高，糞常規(guī)白細胞滿視野。紅細胞 20～30/HP。,50,急性菌痢,二、鑒別診斷 1.急性阿米巴

45、痢疾 2.其他病原菌引起的腸道感染 3.急性出血壞死性腸炎 4.潰瘍性結(jié)腸炎 三、進一步檢查 1.糞便培養(yǎng)（志賀菌屬即痢疾桿菌陽性可確診），大便找阿米巴，大便找寄生蟲卵。 2.肝、腎功能，血電解質(zhì)，血糖，必要時血氣分析。 3.必要時結(jié)腸鏡（若抗感染等治療無效）四、治療原則 1.注意生命體征，隔離，嘔吐物、大便等消毒處理。 2.病原治療

46、，抗菌藥物。 3.補液支持治療，糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，保持血容量，對癥治療。,51,潰瘍性結(jié)腸炎,簡要病史： 女性，35歲，腹瀉膿血便3月。 患者近3月以來，腹瀉黏液膿血便，每日約2、3次，量少。近1月腹瀉次數(shù)增加，達4、5次/日，伴左中下腹不適、隱痛。無惡心嘔吐，不發(fā)熱。曾服用黃連素、諾氟沙星等藥物，無效。5天前結(jié)腸鏡檢查，見乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸廣泛充血，較多小潰瘍，病理報告示結(jié)腸黏膜有隱窩膿腫。起病以來

47、，精神尚可，胃納無異常。 查體：T 36.7℃，P 70次/分，R 18次/分，Bp 100/70 mmHg。神志清，精神可，皮膚無明顯皮疹，淺表淋巴結(jié)不腫大，口腔無潰瘍。心肺無顯著異常發(fā)現(xiàn)。腹平軟，左中、下腹有輕微壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾未及，腸鳴音6次/分。 實驗室檢查：WBC 6.5×109/L，N 60％，大便常規(guī)：黏液便，WBC ＋，RBC ＋～＋＋，見吞噬細胞。,要求：根據(jù)以上

48、病史摘要，請將：診斷及診斷依據(jù)；鑒別診斷；進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。,52,潰瘍性結(jié)腸炎,答題：一、診斷及診斷依據(jù)（一）診斷潰瘍性結(jié)腸炎（左半結(jié)腸型）（二）診斷依據(jù)1.中年女性，慢性起病。2.膿血黏液便3月，伴左中下腹隱痛。抗生素治療無效。3.查體：左中下腹部輕微壓痛，無包塊。4.輔助檢查：結(jié)腸鏡見左半結(jié)腸廣泛小潰瘍，病理提示隱窩膿腫。糞常規(guī)見大量紅、白細胞，及吞噬細胞。,53,潰瘍性結(jié)腸炎,二、鑒別診斷1.

49、克羅恩氏病 4.慢性阿米巴腸病 2.腸結(jié)核 5.結(jié)腸癌3.慢性痢疾 6.缺血性腸病三、進一步檢查1.糞便培養(yǎng)，大便找阿米巴，大便找抗酸桿菌。2.血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血沉，CRP，PPD。四、治療原