狂犬講課銅川

1、狂犬病預(yù)防策略和方法,孟勝利,銅川2016.01.19,1深入了解狂犬病2狂犬病的免疫預(yù)防狂犬病疫苗及抗狂犬病血清/狂犬病人免疫球蛋白如何規(guī)范建立一個(gè)犬傷門診,深入了解狂犬病,第1部分,內(nèi) 容,Ⅰ狂犬病流行病學(xué) Ⅱ狂犬病病原學(xué) Ⅲ人類狂犬病的發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn) Ⅳ狂犬病的診斷,Ⅰ 狂犬病流行病學(xué),來(lái)源：PLoS Negl Trop Dis. 2015 Oct; 9(10): e0004140,中國(guó)2011-201

2、3年狂犬病分布,狂犬病的主要傳染源,區(qū)域 主要宿主 亞洲狗，貓鼬，非洲狗，豺，貓鼬，狐貍拉丁美洲狗，蝙蝠北美洲臭鼬，浣熊，狐貍 ，蝙蝠加勒比海地區(qū)貓鼬西歐狐貍 ，蝙蝠東歐狐貍，狗,,,幾乎所有的哺乳動(dòng)物都可以感染狂犬病。亞洲和非洲：狗是主要的傳染源，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家野生動(dòng)物是主要的傳染源。,貓也可以傳染狂犬病。,貓,在中國(guó)狂犬病的主要傳染源,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分

3、析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,,1991年l2月14日患有狂犬病的2只瘋狼內(nèi)蒙古突泉縣巨力鄉(xiāng)和太和鄉(xiāng)，咬傷15人，發(fā)病死亡5人。,狼,【題　名】瘋狼引起兩次狂犬病調(diào)查【作　者】王純山 袁有【機(jī)　構(gòu)】?jī)?nèi)蒙古突泉縣獸醫(yī)工作站【刊　名】中國(guó)人獸共患病雜志.1997,13(1).-56-56,【題　名】鼬

4、獾咬傷引發(fā)7例狂犬病【作　者】李奕新 田建三 徐志春【機(jī)　構(gòu)】浙江省淳安縣疾病預(yù)防控制中心，淳安311700【刊　名】中國(guó)人獸共患病雜志.2004,20(12).-1103-1103,鼬獾,不同性別、不同年齡組人群普遍易感發(fā)病人群中不同性別、年齡、職業(yè)的差異系因接觸犬機(jī)會(huì)的多少所致亞非國(guó)家：病例性別、年齡分布特征:男性多于女性，青少年發(fā)病較多歐美國(guó)家：人群分布有一定職業(yè)性，以野外考察、旅游者等與野生動(dòng)物接觸的人群多見(jiàn),狂犬病

5、的易感人群和分布特征,狂犬病人的年齡分布,,15歲以下兒童占發(fā)病數(shù)的50％。,1.體形小不足以嚇退動(dòng)物,2.他們意識(shí)不到危險(xiǎn)而且也不能避免危險(xiǎn)的行為,3.他們不能保護(hù)自己，難以逃離攻擊,4.他們的身高使頭面部特別易受攻擊，造成發(fā)病率高,5.被抓傷或咬傷后，未及時(shí)告訴監(jiān)護(hù)人，未能得到及時(shí)處置，所以容易被忽視。,開(kāi)學(xué)第一課,狂犬病預(yù)防知識(shí)的宣傳,狂犬病分子流行病學(xué),彈狀，長(zhǎng)100－300nm直徑75nm,狂犬病毒結(jié)構(gòu),The Genom

6、e Structures of Rabies Virus,單股負(fù)鏈RNA病毒；病毒基因組全長(zhǎng)12kb;核蛋白(N)誘導(dǎo)細(xì)胞免疫；糖蛋白(G)是唯一可以誘導(dǎo)保護(hù)性中和抗體的蛋白,,狂犬病毒基因分型基本取代血清分型；2個(gè)進(jìn)化群，14個(gè)基因型,,中國(guó)狂犬病毒存在跨地域傳播,Ⅱ 狂犬病病原學(xué),彈狀病毒科狂犬病毒屬未分段的單股負(fù)鏈RNA包膜病毒子彈頭形狀: 180 nm ? 75 nmRNA基因組編碼5種蛋白: N, NS, M,

7、G和L蛋白有一層磷脂層包被，包膜上鑲嵌有10-nm長(zhǎng)的糖蛋白形成釘狀突起蛋白G是主要的病毒保護(hù)性抗原，可以產(chǎn)生病毒中和抗體,結(jié) 構(gòu),狂犬病病毒的理化特性,對(duì)脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、45％～70%乙醇、甲醛、碘制劑以及季胺類化合物、酸（PH 4以下），堿（PH 10以上）敏感，在PH 5～10時(shí)相對(duì)穩(wěn)定，其核酸在β-丙內(nèi)酯作用下立即失活；對(duì)日光、紫外線和熱敏感，病毒懸液經(jīng)56℃ 30～60分鐘或100℃ 2分鐘即失去活力，因

8、此也易被巴氏消毒法消毒；,,不易被酚或來(lái)蘇爾溶液殺滅，磺胺藥和抗菌素對(duì)本病毒無(wú)效；對(duì)干燥、反復(fù)凍融有一定抵抗力。,Ⅲ 狂犬病發(fā)病機(jī)理及臨床表現(xiàn),狂犬病致病機(jī)理,,,,,,通過(guò)神經(jīng)進(jìn)入分泌腺體：在唾液中排出病毒,進(jìn)入大腦細(xì)胞引起全腦炎,在神經(jīng)系統(tǒng)中向心性移動(dòng),通過(guò)肌肉周圍神經(jīng)末梢進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng),病毒在傷口周圍肌肉細(xì)胞中復(fù)制,被動(dòng)物咬傷而感染病毒,臨床表現(xiàn),1 感染期 2 潛伏期 3 前驅(qū)期 4 臨床癥狀 (急性神經(jīng)期) 5

9、 昏迷和死亡期,,1 感 染 期,,幾乎所有的病例,被唾液中含有病毒的動(dòng)物（狗、貓、蝙蝠等）咬傷、抓傷或被舔及粘膜、破損皮膚,極少數(shù)病例,吸入病毒氣溶膠 (在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境, 蝙蝠居住的洞穴 ),人與人之間的傳播 器官移植,****被感染的患者咬傷或被唾液污染，無(wú)確切報(bào)道***,器官移植可以傳播狂犬病,Robert Koch-Institut. Informationen zu den Tollwutübertragunge

10、n durch Spenderorgane. Epidemiologisches Bulletin 2005; (8): 69,2005年6個(gè)德國(guó)人接受了1個(gè)狂犬病人的器官，最終死于狂犬病,2 潛伏期,一般 20 – 60 天從暴露后數(shù)天到數(shù)年，差別非常大主要的影響因素,感染的病毒數(shù)量 感染的病毒株 暴露的嚴(yán)重程度 暴露的部位,7-10天,10-20天,21-28天,1-3月,3-6月,6-12月,1年,3.

11、25%,41.87%,25.88%,16.12%,3.25%,3.25%,6.38%,一般20 - 60天 1月內(nèi)發(fā)病71% 3月內(nèi)發(fā)病87%,3 前驅(qū)期,持續(xù)數(shù)天 非特異癥狀 不適 乏力 頭痛 發(fā)熱 警示性主訴：暴露部位疼痛或感覺(jué)異常,4 急性神經(jīng)期,,情緒波動(dòng)(激動(dòng)/抑郁, 攻擊性)恐懼發(fā)作(恐水 恐光 恐風(fēng))自主功能障礙(瞳孔散大),癱瘓,格林－巴利綜合癥(伴發(fā)熱)完全癱瘓,腦炎型(狂躁型)

12、狂犬病,約80%,麻痹型(啞型) 狂犬病,約20%,持續(xù)數(shù)天 兩種類型,5 昏迷和死亡期,幾乎所有的狂犬病臨床癥狀都會(huì)發(fā)展成為昏迷和死亡 在發(fā)病后數(shù)天時(shí)開(kāi)始昏迷 由于呼吸循環(huán)衰竭而死亡,狂犬病的免疫預(yù)防,第2部分,內(nèi) 容,Ⅰ 暴露后處理 Ⅱ 暴露前預(yù)防 Ⅲ 再次暴露后的處理 Ⅳ 特殊情況下的免疫處理 Ⅴ 狂犬病抗體的檢測(cè),前提：所使用的狂犬病疫苗、抗狂犬病血清和人源狂犬病免疫球蛋白的制品質(zhì)量一定

13、要符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求，只有這樣才能達(dá)到免疫預(yù)防的預(yù)期效果。,狂犬病的免疫預(yù)防,Ⅰ暴露后免疫,預(yù)防免疫，越早越好,一旦感染 (被動(dòng)物致傷),一旦與外周神經(jīng)結(jié)合,病毒開(kāi)始在傷口局部復(fù)制繁殖,一旦癥狀出現(xiàn),病毒開(kāi)始向中樞神經(jīng)系統(tǒng)移動(dòng),死亡幾乎不可避免,潛伏期,感染,,,前驅(qū)癥狀,臨床癥狀,,,昏迷和死亡,,,,?,?,在侵入神經(jīng)系統(tǒng)前及早采取措施,侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后沒(méi)有任何有效手段阻止病程發(fā)展,,暴露后處理的目的,最大限度降低傷口內(nèi)病毒含量

14、盡快提高機(jī)體抗狂犬病毒免疫的能力 處理越早風(fēng)險(xiǎn)越小,局部傷口處理效果,傷口內(nèi)病毒含量降低無(wú)法沖洗掉的病毒及進(jìn)入深處的病毒靠什么清除？被動(dòng)免疫制劑,暴露后處理的步驟,第一步: 立即進(jìn)行局部傷口的處理，適用所有類型的暴露 第二步: 確定傷口暴露的類型，根據(jù)不同情況進(jìn)行處理： 狂犬病的暴露后處理，應(yīng)根據(jù)患者接種疫苗的歷史和 傷口嚴(yán)重的程度不同，進(jìn)行不同的處理 (WHO 關(guān)于暴露后免疫的指導(dǎo)原則)。,

15、WHO 對(duì)首次暴露后處理的指導(dǎo)原則,,如果非流行區(qū)明顯健康的貓或狗被隔離觀察或被實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)證 實(shí)未感染狂犬病毒，則可以推遲治療。本條款不提倡在中國(guó)國(guó)內(nèi)使用。,來(lái)CDC接種疫苗的病人90%是III級(jí)暴露,出血就是III級(jí)暴露,免疫功能障礙者,免疫功能障礙的病人遭遇Ⅱ度暴露時(shí)，要按Ⅲ度暴露處理,暴露后免疫 － 局部傷口處理,目的是盡可能多地清除局部感染的病毒 物理方法清除病毒顆粒 化學(xué)作用滅活剩余的病毒,立即 然后,

16、用流動(dòng)的水、肥皂水或含有清潔劑的水強(qiáng)力沖洗傷口；,使用酒精 (70%)或碘酊消毒；,嚴(yán)重傷口的處理：傷口的清創(chuàng)處理請(qǐng)咨詢綜合醫(yī)院相關(guān)科室除非是動(dòng)脈，否則延遲縫合傷口,暴露后免疫 – 被動(dòng)免疫,III類暴露處理時(shí)要“三管齊下”首先傷口沖洗消毒再在傷口周圍浸潤(rùn)注射被動(dòng)免疫制劑最后接種疫苗,被動(dòng)免疫制劑是什么？,狂犬病抗血清和狂犬病人免疫球蛋白被動(dòng)免疫制劑理論上就是中和抗體,2024/2/22,50,,被動(dòng)免疫制劑中和病毒的示意

17、圖,被動(dòng)免疫的原理,GMT (IU/ml),在第 0,3,7,14,28天使用單劑量狂犬病疫苗后狂犬病毒抗體滴度的變化。,,,,天,狂犬病危險(xiǎn)區(qū)域需要被動(dòng)免疫(RIGs),,,安全區(qū),WHO 血清陽(yáng)轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),在疫苗能夠產(chǎn)生可檢測(cè)到的抗體之前（7天），狂犬病人免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被動(dòng)保護(hù)。,,,,2024/2/22,53,被動(dòng)免疫制劑在體內(nèi)代謝圖,,為何使用被動(dòng)免疫制劑？,通過(guò)局部應(yīng)用直接中和傷口處理時(shí)殘留的病毒，這樣最大程

18、度降低傷口內(nèi)病毒含量延長(zhǎng)潛伏期降低發(fā)病率,時(shí)間 地點(diǎn) 肇事動(dòng)物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗＋抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60％ 1981- 中國(guó) 瘋狼

19、 26 疫苗＋抗血清 0 01982 3 單用疫苗 3 100％17年間 伊朗 364 疫苗＋抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗

20、75 25％- 蘇聯(lián) 22 疫苗＋抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191,,國(guó)內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果,,,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可

21、能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 20 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋10倍后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋

22、白/血清的使用方法,時(shí)間 地點(diǎn) 肇事動(dòng)物 重傷人數(shù) 處理 死亡人數(shù) 死亡率1954 伊朗 瘋狼 13 疫苗＋抗血清 1 7.7% 5 單用疫苗 3 60％ 1981- 中國(guó) 瘋狼 26 疫苗＋抗血清

23、0 01982 3 單用疫苗 3 100％17年間 伊朗 364 疫苗＋抗血清 19 5.3% 298 單用疫苗 75 25％- 蘇聯(lián) 22

24、 疫苗＋抗血清 0 0 28 單用疫苗 11 39.3% 俞永新等《狂犬病和狂犬病疫苗》中國(guó)醫(yī)藥科技出版社 2001年 p190-191,,國(guó)內(nèi)外抗狂犬病血清使用效果,,,在局部傷口內(nèi)部和周圍盡可能多地浸潤(rùn)注射抗狂犬免疫球蛋白/血清以中和病毒，如傷口多時(shí)可以全部用于局部。劑量： 人抗狂犬免疫球蛋白/血清: 2

25、0 IU/kg 體重 馬抗狂犬免疫球蛋白/血清: 40 IU/kg 體重使用馬抗狂犬免疫球蛋白/血清之前要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。剩余的抗狂犬免疫球蛋白/血清應(yīng)當(dāng)在遠(yuǎn)離疫苗接種的部位肌肉注射。如果傷口面積大，可以將抗狂犬免疫球蛋白/血清用生理鹽水稀釋后再浸潤(rùn)注射。不可以和疫苗使用同一支注射器。,抗狂犬病免疫球蛋白/血清的使用方法,結(jié)論：狂犬病人免疫球蛋白只有傷口浸潤(rùn)注射才有效，肌肉注射效果不明顯！,狂犬病人免疫球蛋白肌肉注射后血清抗

26、體觀察（RFFIT),,暴露后免疫 – 主動(dòng)免疫：,,,肌肉 接種方案（上臂三角肌，兒童也可注射于大腿前外側(cè)肌） WHO標(biāo)準(zhǔn) 5針肌肉接種方案,抗狂犬病血清或免疫球蛋白（III類暴露）,注意兩手的操作位置和進(jìn)針角度,兒童大腿前外側(cè)肌注射示意圖,暴露程度:I度暴露占9%II度暴露占41%III度暴露占45%不詳 5％,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)

27、疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,,參照WHO暴露治療推薦方案的要求，則至少86％的病例需要接種疫苗，45％的病例需要注射抗血清或狂犬病人免疫球蛋白。,暴露后處理的實(shí)際情況,暴露后預(yù)防情況,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21

28、(7).-360-363,384,<< 86％,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京100050【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,<< 45％,,【題　名】2005年中國(guó)人間狂犬病流行特征及分析【作　者】許真 唐青 宋淼 殷文武 王茂武【機(jī)　構(gòu)】中國(guó)疾病預(yù)防控制中心,北京1000

29、50【刊　名】疾病監(jiān)測(cè).2006,21(7).-360-363,384,暴露后免疫失敗分析,傷口未處理、未及時(shí)處理、處理不規(guī)范 沒(méi)有同時(shí)使用抗狂犬免疫球蛋白 抗狂犬免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍或在傷口 周圍浸潤(rùn)不充分 沒(méi)有及時(shí)接種疫苗或延誤處理時(shí)間 免疫水平低下,,通常情況下，免疫失敗的絕大部分原因是由于暴露后免疫處理不當(dāng)。,患者，男，23歲，廣漢市西外鄉(xiāng)木千6社農(nóng)民。于2007年1月20日被自家所養(yǎng)成年病犬咬傷左手食

30、指，傷口較淺，長(zhǎng)約2—3mm。受傷后患者自行用肥皂水沖洗傷口，未去醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，未注射人用狂犬病疫苗及抗狂犬病毒血清。2007年2月19日患者自覺(jué)犬傷傷口處發(fā)癢、左臂發(fā)麻、心慌、流涎等癥狀，2007年2月24日因“中樞性呼吸衰竭”死于成都市第十人民醫(yī)院。,【題　名】廣漢市1例狂犬病死亡病例的調(diào)查分析與處理【作　者】肖昌華 左強(qiáng)【機(jī)　構(gòu)】廣漢市疾病控制中心,四川廣漢618300【刊　名】四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院學(xué)報(bào).2007,26(2

31、).-156-156,未使用疫苗和抗血清,患者，男，59歲，農(nóng)民。2005年7月12日左下肢、右上臂犬傷Ⅲ 級(jí)暴露，12日在村衛(wèi)生室進(jìn)行傷口處理并注射3支狂犬疫苗(每3天注射1針)，9月1日下午發(fā)病，9月3日就診于銅陵市人民醫(yī)院，確診為狂犬病，9月5日死亡。,【題　名】狂犬病死亡5例分析【作　者】唐永飛 方寄惠【機(jī)　構(gòu)】樅陽(yáng)縣疾病預(yù)防控制中心,安徽樅陽(yáng)246702【刊　名】中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志.2007,5(6).-569-570

32、,未使用抗血清、疫苗接種程序不對(duì)，接種不完整,患者為68歲女性，家住廣東省某市，2006年7月28日上午，患者在家鄉(xiāng)被鄰居一犬咬傷頭面部及雙上肢，傷口較深，流血較多?；颊咴诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行清創(chuàng)縫合術(shù)及傷口包扎處理后，注射抗狂犬病免疫球蛋白5支(200IU／支)，其中背部注射3支，臀部注射2支，另上臂三角肌注射1支人用抗犬病疫苗。8月14日，患者注射第4針次疫苗后的第2d出現(xiàn)左上肢疼痛伴發(fā)熱，繼續(xù)出現(xiàn)上肢麻痹乏力。8月25日患者死亡。,狂犬病

33、人免疫球蛋白沒(méi)有浸潤(rùn)注射于傷口周圍,【題　名】麻痹型狂犬病1例報(bào)告【作　者】梁超斌 何炳欣 楊國(guó) 梁飛瓊【機(jī)　構(gòu)】佛山市禪城區(qū)疾病預(yù)防控制中心,廣東佛山528031【刊　名】中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué).2007,7(6).-928-928,患者，男，52歲。于2006年6月1日7:30分因發(fā)熱、嘔吐、出汗2天人院。既往24天前右手無(wú)名指被犬咬傷，清創(chuàng)包扎后注射狂犬疫苗4次。于l7:00時(shí)患者呼吸、心跳驟停，搶救無(wú)效死亡。,【題　名】麻痹型狂犬病

34、3例報(bào)告【作　者】肖際云 武京學(xué)【機(jī)　構(gòu)】河北省館陶縣人民醫(yī)院,057750【刊　名】中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：綜合版.2007,9(2).-16-17,未使用狂犬特免,某男，66歲，2006年11月，到大興區(qū)某市場(chǎng)趕集，在村邊溝里發(fā)現(xiàn)1只流浪的小豺狗，遂將其帶回家，在拿鐵鏈子拴狗時(shí)被此犬咬傷左手食指和中指，2處傷口約3～5 mm，有滲血?；颊吡⒓醋孕刑幚韨?，擠出少量污血用清水沖洗，并到村醫(yī)務(wù)室用碘酒涂抹傷處，幾天后傷口愈合，未接種狂犬疫苗

35、。2007年1月30日，患者自覺(jué)傷口處有異樣感、麻木。1月31日上午l0時(shí)到北京佑安醫(yī)院就診，以“疑似狂犬病”收住醫(yī)院進(jìn)行對(duì)癥治療。31日下午3時(shí)許，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)見(jiàn)水后感覺(jué)窒息，2月1日凌晨2、3時(shí)許，自感見(jiàn)風(fēng)后窒息，伴有吞咽困難，失眠，l2時(shí)許，出現(xiàn)恐風(fēng)、恐水、流涎等典型癥狀，2月2日早6時(shí)，病人死亡。該病例為北京市2007年首例狂犬病病例，也是大興區(qū)白1992年以來(lái)第1例狂犬病病例。,【題　名】1例狂犬病死亡病例個(gè)案調(diào)查【作　者

36、】李冬梅 侯文俊 陳麗巖【機(jī)　構(gòu)】北京市大興區(qū)疾病預(yù)防控制中心,北京102600【刊　名】首都公共衛(wèi)生.2007,1(3).-142-142,M0003,未使用疫苗和抗血清,湖北浠水一男性32歲患者，體重75公斤，野狗咬傷手部，清洗傷口，注射疫苗，背部肌肉注射抗血清，未作傷口浸潤(rùn)注射。注射第4針時(shí)發(fā)病死亡。,上海51歲女性患者，野狗咬傷腿部，傷口清洗處理，注射疫苗，未注射抗血清。注射第4針疫苗時(shí)發(fā)病死亡。,2007年2月1日15

37、歲男孩面部撕裂傷，伴眼角出血性損傷。傷口清洗、浸潤(rùn)注射抗血清，40IU/KG，全程注射狂犬病疫苗。但眼部未作處理。3月6日發(fā)病，3天后死亡。,操作失誤,誤將注射用水當(dāng)作疫苗注射給患者。誤將乙肝疫苗當(dāng)作狂犬病疫苗給患者注射。誤將犬用減毒活病毒疫苗注射給患者。,小結(jié): 暴露后免疫的3個(gè)主要步驟,,清潔傷口,,主動(dòng)免疫按疫苗的說(shuō)明書使用,,被動(dòng)免疫傷口符合世界衛(wèi)生組織 III類指征時(shí)，使用抗狂犬病免疫球蛋白,2007年3月31日

38、瘋狗咬傷4歲幼女家養(yǎng)犬經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。女孩頭部及軀干上肢多部位嚴(yán)重咬傷,武漢市CDC正確、及時(shí)的救治后縫合傷口。經(jīng)RFFIT檢測(cè)，患者于注射狂犬病疫苗后第三天檢出抗體，第14天抗體效價(jià)達(dá)到8.5 IU/ml，第28天達(dá)到45 IU/ml。已康復(fù)出院。,Ⅱ暴露前預(yù)防,暴露前免疫的優(yōu)點(diǎn),保護(hù) 高暴露風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)人群 狂犬病高發(fā)地區(qū)，如果有足夠的疫苗供應(yīng)，可以建議兒童接受暴露前免疫而獲得抗體保護(hù)那

39、些可能意識(shí)不到暴露的人或沒(méi)有條件及時(shí)進(jìn)行暴露后處理的人 簡(jiǎn)化 與暴露后免疫相比，可減少所需疫苗的針次和劑量 避免 使用抗狂犬免疫球蛋白,目標(biāo)人群,持續(xù)暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 必須接種 狂犬病診斷、研究和生產(chǎn)者，以及實(shí)驗(yàn)室工作人員 頻繁暴露風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)象 應(yīng)當(dāng)接種 護(hù)士、醫(yī)務(wù)工作者、寵物主人、動(dòng)物管理員、旅行者和獸醫(yī) 兒童 應(yīng)該考慮接種 5-15歲的兒童被咬傷的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人 兒童狂犬病發(fā)病的速度快于成人,暴露

40、前免疫接種日程,基礎(chǔ)免疫程序: 按照世界衛(wèi)生組織的推薦：,D0,D7,D28*,三角肌肌肉注射 對(duì)于幼兒，注射于大腿前外側(cè)肌或三角肌肌肉注射,* 第28 天的注射也可以在第21天注射,加強(qiáng): 有條件的可按WHO推薦的方法進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)后確定是否加強(qiáng)；無(wú)條件的按疫苗說(shuō)明書進(jìn)行.對(duì)于高暴露危險(xiǎn)的人群，如：狂犬病研究試驗(yàn)室的工作人員，生產(chǎn)狂犬病生物制劑的工作人員，狂犬病診斷試驗(yàn)室的工作人員，洞窟探勘者，獸醫(yī)及獸醫(yī)院內(nèi)的工作人員，動(dòng)物管理

41、員以及在狂犬病地方流行地區(qū)的野外工作者，需要每6個(gè)月進(jìn)行一次血清學(xué)檢測(cè)，當(dāng)抗體滴度小于每毫升0.5國(guó)際單位時(shí)，需進(jìn)行加強(qiáng)接種1劑量。對(duì)于普通人群的暴露前免疫，如果有條件，也可以按照說(shuō)明書加強(qiáng)。,暴露前免疫接種的加強(qiáng),Ⅲ 再次暴露后的處理,既往免疫者的暴露后免疫程序,加強(qiáng)免疫不需要使用被動(dòng)免疫制劑，只需要接種1-2劑。,下面情況應(yīng)進(jìn)行全程的暴露后接種(5針肌肉接種方案)，包括III類暴露一定要使用抗狂犬免疫球蛋白： 沒(méi)有接種記錄或

42、沒(méi)有完成全程5針接種； 所接種的疫苗效價(jià)不夠或 疫苗質(zhì)量不可靠； 免疫水平低下者； 最后一次加強(qiáng)狂犬病疫苗已超過(guò)3年。,Ⅳ 特殊情況下的免疫,傷后延誤處理時(shí)間如何處置？WHO推薦任何時(shí)間均應(yīng)按新傷者的方法處理，已經(jīng)愈合傷口不再進(jìn)行傷口處理。延誤情況下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？傷后注射第一針疫苗超過(guò)7天者，不要使用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。延誤情況下，疫苗的接種日程？疫苗可以按照原來(lái)日程注射

43、。,免疫水平低下者，如何處理？嚴(yán)格按WHO推薦的要求處理，方法、劑量、時(shí)間應(yīng)更加嚴(yán)格的執(zhí)行，II類傷者應(yīng)加用狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清。過(guò)敏體質(zhì)者如何進(jìn)行免疫接種？疫苗過(guò)敏可選擇換用另一品種疫苗，仍然發(fā)生過(guò)敏者，可到醫(yī)院就診進(jìn)行抗過(guò)敏治療，完成全程疫苗的注射?？箍袢⊙迕撁糇⑸淙匀贿^(guò)敏停用抗狂犬病血清改用狂犬病人免疫球蛋白。,沒(méi)有條件注射抗狂犬病免疫球蛋白情況下如何處置？因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具

44、有不可替代性，因此，目前無(wú)明確的替代方案。對(duì)于確實(shí)無(wú)制品來(lái)源者，可否嘗試性首針加量,多點(diǎn)免疫（8點(diǎn)）？疫苗使用過(guò)程中注意事項(xiàng)？無(wú)EPI疫苗聯(lián)合使用？由于狂犬病具有極高的致死性，應(yīng)優(yōu)先注射狂犬病疫苗。,全程接種中混用不同品牌疫苗、不同工藝同類疫苗？WHO建議：全程接種中盡量不混用不同品牌的疫苗，當(dāng)遇不可避免的情況時(shí)，應(yīng)使用細(xì)胞培養(yǎng)疫苗。被注射過(guò)獸用狂犬疫苗的動(dòng)物咬傷后，是否要注射狂犬病疫苗？基于CDC無(wú)法對(duì)每一只動(dòng)物接種獸

45、用疫苗后的免疫結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)；所以建議傷者注射狂犬病疫苗。,Ⅴ抗狂犬病毒抗體的檢測(cè),抗狂犬病毒抗體的檢測(cè),狂犬病傷口處置規(guī)范和世界衛(wèi)生組織推薦兩種標(biāo)準(zhǔn)的抗體檢測(cè)方法：小鼠中和法（MNT）快速免疫熒光灶抑制試驗(yàn)（RFFIT）ELISA方法測(cè)定的是總抗體，不代表具有保護(hù)性的中和抗體水平，其結(jié)果僅供參考。,抗體檢測(cè)及滴定,,,,,,IC,Rapid Fluorescent Focus Inhibition Test(RFFIT),Mou

46、se neutralization test (MNT),,1988,使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的人源性狂犬病免疫球蛋白作為標(biāo)準(zhǔn)- RFFIT 是標(biāo)準(zhǔn)的方法,建議:,,,,,快速熒光灶抑制實(shí)驗(yàn)（RFFIT),細(xì)胞 來(lái)源可靠 無(wú)外源因子 RFFIT實(shí)驗(yàn)用細(xì)胞一定是傳代3-4天的對(duì)數(shù)生長(zhǎng)期細(xì)胞 傳代記錄完整 有低溫保藏細(xì)胞設(shè)備Challenge Virus Standard – 11（CVS11) RFFIT 實(shí)驗(yàn)室單

47、一毒株 有低溫保藏病毒設(shè)備,RFFIT技術(shù)要求,,,,RFFIT,,,,,,RFFIT,,,,,RFFIT,,,,,RFFIT,,CVS適應(yīng)的BHK細(xì)胞（BSR),,,,RFFIT,,剩余病毒與BSR細(xì)胞孵育,,,,,,RFFIT,感染了CVS11的BSR細(xì)胞,未感染的BSR細(xì)胞,,80%,70%,40%,25%,10%,0%,間接ELISA測(cè)抗狂犬病毒抗體,ELISA原理圖,,,ELISA基本的實(shí)驗(yàn)過(guò)程,,特點(diǎn)：,ELISA只需簡(jiǎn)

48、單的實(shí)驗(yàn)室設(shè)備，尤其適合檢測(cè)大量的血清樣品，且在很短的時(shí)間內(nèi)即可出結(jié)果。ELISA法與MNT有較好的相關(guān)性，在小鼠飼養(yǎng)及組織培養(yǎng)不具備的實(shí)驗(yàn)室里，ELISA可視為MNT的替代方法。嚴(yán)格地講，ELISA檢測(cè)不完全是中和抗體，所測(cè)抗體為幾乎所有的與包被板上抗原結(jié)合的IgG抗體，包括一些非特異性抗體，所以其結(jié)果不用國(guó)際單位（IU/ml）表示，而是用等價(jià)單位（EU/ml）表示。,狂犬病疫苗抗、狂犬病血清、狂犬病人球蛋白,第3部分,內(nèi) 容,

49、Ⅰ有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題 Ⅱ抗狂犬病血清和狂犬病人免疫球蛋白 Ⅲ狂犬病疫苗及免疫球蛋白的不良反應(yīng)及處理,,Ⅰ有關(guān)狂犬病疫苗安全性的幾個(gè)問(wèn)題,Vero 細(xì)胞純化疫苗 (PVRV)人二倍體細(xì)胞純化疫苗 (HDCV)雞胚細(xì)胞純化疫苗 (PCEC)鴨胚純化疫苗 (PDEV ),WHO推薦的狂犬疫苗,Overview, Prevention, and Tr

50、eatment of Rabies Daniel G. Hankins, Mayo Clin Proc. 2004;79:671-676,妊娠婦女接種狂犬病疫苗的有關(guān)問(wèn)題,疫苗有兩種：減毒活疫苗和滅活疫苗。減毒活疫苗：在體內(nèi)會(huì)呈現(xiàn)一過(guò)性的類似自然感染的過(guò)程，其中某些病毒能通過(guò)胎盤屏障致使胎兒出現(xiàn)畸形、異常；滅活疫苗是將病毒徹底滅活，疫苗中不存在活病毒，因此不會(huì)對(duì)胎兒致畸?，F(xiàn)代狂犬病疫苗已經(jīng)進(jìn)行了高度純化，不含有目前已知

51、的100多種能引起胎兒致畸、致瘤、致突變的藥物，因此是安全的?？袢∈侵滤佬约膊?，暴露后接種狂犬病疫苗無(wú)任何禁忌癥；到目前為止尚無(wú)由于接種狂犬病疫苗而引起胎兒致畸、異常的報(bào)道。,人白蛋白: 目前人白蛋白的生產(chǎn)工藝為“低溫乙醇法”經(jīng)不同濃度的乙醇反復(fù)沉淀所得，最終產(chǎn)品還須經(jīng)60℃ 10小時(shí)的專項(xiàng)病毒滅活，經(jīng)驗(yàn)證該產(chǎn)品有可靠的安全性，國(guó)內(nèi)外至今尚無(wú)使用該產(chǎn)品而感染HIV、HBV、HCV等報(bào)道。牛血清：是細(xì)胞培養(yǎng)疫苗在細(xì)胞培養(yǎng)過(guò)

52、程中必須的添加劑，純化過(guò)程中已基本去除，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不高于50 n g/劑，不會(huì)傳染瘋牛病 （傳染性海綿狀腦病、B S E）。根據(jù)WHO最近研究成果，牛血清不會(huì)傳染瘋牛病。,WHO ：人及動(dòng)物傳染性海綿狀腦病相關(guān)的醫(yī)用或其他制品的研討會(huì)報(bào)告（1997. 3）Report of a WHO Consultation on Medicinal and Other Products in Relation to Human and An

53、imal Transmissible Spongiform Encephalitis,狂犬疫苗中添加劑安全性問(wèn)題,Ⅳ抗狂犬病血清和狂犬病免疫球蛋白,馬抗狂犬病血清馬抗狂犬病免疫球蛋白狂犬病人免疫球蛋白,我國(guó)目前的抗狂犬病免疫血清和球蛋白,被動(dòng)免疫制劑種類,狂犬病人免疫球蛋白馬源抗狂犬病血清：從ERIG制成的高純化 F（ab´）2產(chǎn)品；精制抗狂犬病血清,狂犬病人免疫球蛋白,制備工藝（來(lái)源于接種于狂苗的人血漿，原

54、料來(lái)源困難，制備高效價(jià)非常困難）優(yōu)點(diǎn)異源性小接種不良反應(yīng)發(fā)生率低使用較為安全，不需做皮試,缺點(diǎn)理論上存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)價(jià)格較高供應(yīng)量很難保證存在倫理道德問(wèn)題,狂犬病人免疫球蛋白,抗狂犬病血清,優(yōu)點(diǎn) 不存在感染HIV/HCV的危險(xiǎn)且價(jià)格較低供應(yīng)量保證不存在倫理道德問(wèn)題,制備工藝：人用狂犬病疫苗免疫馬匹制備，效價(jià)高,缺點(diǎn)有異源性有一定副反應(yīng)使用前必須做皮試,抗狂犬病血清,精制抗狂犬病血清,,,

55、,,Fc段,F(ab)2,胃蛋白酶消化,抗狂犬病IgG模式圖,,由于精制，副反應(yīng)低,精制抗狂犬血清柱層析純化示意圖,,引起過(guò)敏反應(yīng)的血清成分,具有中和活性的血清成分,,,目前我國(guó)被動(dòng)免疫制劑使用情況,低于10%原因：不重視，不會(huì)，不敢，供應(yīng)不能夠保證，經(jīng)濟(jì)問(wèn)題等風(fēng)險(xiǎn),北京大學(xué)人民醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),40%應(yīng)用簽字有部分過(guò)敏反應(yīng)：沒(méi)有住院治療患者無(wú)一例過(guò)敏性休克,精制抗狂犬病血清,安全、有效、副反應(yīng)<1%、系統(tǒng)過(guò)敏性反應(yīng)1/10

56、0，000副反應(yīng)可控、可處理使用歷史很長(zhǎng)，安全性無(wú)容置疑,2006年5月18日浙江臺(tái)州瘋狗咬傷29人事件瘋狗經(jīng)武漢生物制品研究所街毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)為狂犬病毒陽(yáng)性。29人均為III度暴露傷口，經(jīng)傷口規(guī)范處理、狂犬病疫苗接種，使用狂犬病人免疫球蛋白作傷口浸潤(rùn)注射，所有人員全部存活至今。,狂犬病人免疫球蛋白應(yīng)用實(shí)例,狂犬病人免疫球蛋白傷口浸潤(rùn)注射的操作,疫苗和血清接種后，在接種的局部組織或全身引起的一系列的生理功能紊亂和病理變化，并

57、表現(xiàn)出一定的臨床癥狀和體征。主要原因：疫苗、血清中的雜質(zhì)疫苗、血清中的添加成分或固有成分使用中未充分稀釋和混勻注射過(guò)程消毒不嚴(yán)格,關(guān)于不良反應(yīng)的產(chǎn)生,局部反應(yīng)（<5%）紅暈、浸潤(rùn)：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48～72小時(shí)消退疼痛、壓痛：12～24小時(shí)出現(xiàn)，48小時(shí)～7天消退硬結(jié)：7天至2～3月淋巴結(jié)腫大、淋巴腺炎：24小時(shí)至1～2周或更長(zhǎng)全身反應(yīng)（0.68%～1.31%）發(fā)熱：8～24小時(shí)，24～48～72小時(shí)消

58、退毒性癥狀：頭暈、頭痛、乏力、全身不適，1～2天消退胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。1～2天消退特殊皮疹：5～7天出現(xiàn)，7～10天消退。其它：蕁麻疹或血管神經(jīng)性水腫等，需要治療。,狂犬病疫苗引起哪些常見(jiàn)的不良反應(yīng),發(fā)熱蕁麻疹過(guò)敏性皮疹血管神經(jīng)性水腫過(guò)敏性休克血清病,抗狂犬病血清有哪些不良反應(yīng),如何處理接種狂犬病疫苗和血清不良反應(yīng),普通馬抗狂犬病血清的副反應(yīng)率達(dá)到40％而純化的馬抗狂犬病血清的副反應(yīng)率降低到<

59、1–2%皮試陰性的患者也有發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的可能馬抗狂犬病血清應(yīng)在具備相應(yīng)設(shè)施及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的門診中使用,2004年WHO狂犬病專家委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要（WHO技術(shù)報(bào)告系列931）,狂犬病暴露后處置規(guī)范規(guī)定（ 2006.10）抗血清10－100倍稀釋后皮內(nèi)注射0.1ml，30分鐘內(nèi)出現(xiàn)紅暈>10mm者，即為皮試陽(yáng)性俞永新院士在《狂犬病及狂犬病疫苗》一書中說(shuō)，皮內(nèi)注射0.05ml,30分鐘內(nèi)皮丘<10mm 且無(wú)紅暈者為皮

60、試陰性，但有人報(bào)道，皮丘<5mm伴20mm以下紅暈者，直接注射馬抗狂犬病血清也沒(méi)有危險(xiǎn)性,皮試陽(yáng)性判斷,無(wú)過(guò)敏史者或過(guò)敏反應(yīng)陰性者，也并非沒(méi)有發(fā)生過(guò)敏休克的可能。為慎重起見(jiàn)，可先注射小量于皮下進(jìn)行試驗(yàn)，觀察30分鐘，無(wú)異常反應(yīng)，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。,脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗血清稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察20～30分鐘。第1次可注射1ml，觀察無(wú)紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時(shí)，