問(wèn)診講課

1、病史采集(問(wèn)診) History Inquiry,深圳市人民醫(yī)院呼吸科 李亞珍,內(nèi) 容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),調(diào)查,能做醫(yī)生？,想做醫(yī)生？,內(nèi) 容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),,,問(wèn)診是醫(yī)師通過(guò)對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，經(jīng)過(guò)綜合分析作出臨床判斷的一種方法,概 念,內(nèi) 容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),,診斷疾病醫(yī)生與

2、患者溝通醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行健康教育,重 要 性,準(zhǔn)確 可靠 完整,內(nèi) 容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),,一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個(gè)人史（社會(huì)及職業(yè)史）月經(jīng)婚育史家族史,問(wèn)診提綱,病歷內(nèi)容,記錄格式,問(wèn) 診 內(nèi) 容,一般項(xiàng)目(General data),姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè),工作單位通訊地址電話號(hào)碼病史敘述者可靠程度 入院日期記錄日期,某

3、些一般項(xiàng)目的內(nèi)容如職業(yè)、婚姻等放在個(gè)人史中穿插詢問(wèn),主 訴(Chief complaint),患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和)體征 及持續(xù)時(shí)間就診的主要原因及持續(xù)時(shí)間,主訴的內(nèi)容：主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間,持續(xù)時(shí)間：起病至就診或入院的時(shí)間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺(jué)異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿

4、、血尿、高血脂,對(duì)主要癥狀的修飾,性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）,部位特征適應(yīng)于局部癥狀,主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時(shí)間,,文字簡(jiǎn)練用一、二句話概括疾病的主要問(wèn)題一般主要癥狀不超過(guò)3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字,主訴的記錄要求：言簡(jiǎn)意賅,發(fā)熱、咽痛2天左

5、乳房無(wú)痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)火焰燒傷周身2小時(shí)患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天活動(dòng)后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時(shí),主 訴 舉 例,主訴要有一定的意向性，不能使用診斷用語(yǔ)主訴包括幾個(gè)發(fā)生時(shí)間不同癥狀時(shí)按先后依次敘述,病史中的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過(guò)程包括疾病開(kāi)始到本次就診時(shí)整個(gè)階段的發(fā)生、發(fā)展、演變、診治的全過(guò)程對(duì)于病人的每一個(gè)主要癥狀做出判

6、斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、時(shí)間及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素,現(xiàn) 病 史,現(xiàn)病史內(nèi)容,起病情況與患病時(shí)間主要癥狀的特點(diǎn)癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及狀態(tài)病情的發(fā)展與演變伴隨癥狀診治經(jīng)過(guò)一般情況,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,現(xiàn)病史內(nèi)容,起病情況與患病時(shí)間起病緩急病因及誘因患病時(shí)間（如先后幾個(gè)癥狀則需追溯到首發(fā)癥狀的時(shí)間，并按時(shí)間順序分別記錄）發(fā)病狀態(tài),現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,主要癥狀的特征,主要癥狀的特點(diǎn)部位：上腹

7、部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受持續(xù)時(shí)間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)緩解或加劇的因素,現(xiàn)病史內(nèi)容,了解這些特點(diǎn)對(duì)判斷疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍和性質(zhì)很有幫助,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時(shí)間及狀態(tài)肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時(shí)加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解,有助于明確診斷與擬定治療措

8、施,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無(wú)促成因素包括患病過(guò)程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)，或提示出現(xiàn)了并發(fā)癥包括陰性癥狀,現(xiàn)病史內(nèi)容,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,診治經(jīng)過(guò)何時(shí)在何處診治？曾作過(guò)那些檢查？結(jié)果如何？曾用過(guò)什么藥？劑量？療效如何？,現(xiàn)病史內(nèi)容,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,一般情況,病程中的一般情況飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增

9、減情況,現(xiàn) 病 史 的 內(nèi) 容,注意問(wèn)題,現(xiàn)病史與主訴時(shí)間一致、緊扣主訴展開(kāi)病史短的要盡量詳細(xì)病史長(zhǎng)則重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無(wú)咯血上腹部疼痛，不向其他部位放射,現(xiàn) 病 史 的 要 求,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日）,患者于3天前早晨外出時(shí)因穿衣著少受涼，當(dāng)時(shí)全身發(fā)冷，當(dāng)日下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)，約半小時(shí)后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量黃白粘痰，同時(shí)伴頭痛、全身不適及伴

10、右上胸部刺痛，無(wú)咽痛、流涕，無(wú)鼻塞。自以為“感冒”服銀翹片未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣及咳嗽時(shí)明顯，無(wú)放射，不伴胸悶，無(wú)出冷汗，無(wú)呼吸困難，無(wú)暈厥，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~ 39oC，出汗不多。今來(lái)我院門(mén)診，拍胸片提示“右肺炎”收入院?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少，睡眠欠佳，大便干，小便黃而少，體重變化不明顯。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,現(xiàn) 病 史 舉 例,既往健康狀況曾經(jīng)患病及治療

11、情況（慢性病、傳染?。┩鈧中g(shù)史、輸血史預(yù)防接種史過(guò)敏史,既 往 史,尤其要記錄與目前所患疾病有密切關(guān)系的情況注意不要和現(xiàn)病史發(fā)生混淆記錄順序一般按時(shí)間排列,按各系統(tǒng)疾病要點(diǎn)有順序的補(bǔ)充詢問(wèn)避免遺漏八大系統(tǒng),既往史（過(guò)去史） Past history,系 統(tǒng) 回 顧,社會(huì)經(jīng)歷:出生地、居住地、疫源地職業(yè)、工作、毒物接觸情況習(xí)慣與嗜好: 起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食、煙酒嗜好等有無(wú)冶游史,既往史（過(guò)去史） Past histo

12、ry,個(gè) 人 史,婚姻：未婚/已婚/離婚、結(jié)婚年齡、配偶健康、夫妻關(guān)系 月經(jīng)史 初潮年齡—————末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡） 妊娠與生育次數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、避孕措施，男性患者是否患過(guò)影響生育的疾病,既往史（過(guò)去史） Past history,月經(jīng)婚育史,經(jīng)期,行經(jīng)日數(shù),遺傳性疾病：血友病、白化病多基因遺傳?。禾悄虿?、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性疾病、精神病等傳染?。悍谓Y(jié)核等類似患者,既往史（過(guò)去史

13、） Past history,家 族 史,內(nèi) 容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),,How to do it？,患者本人知情人患者本人+知情人,問(wèn)診對(duì)象,問(wèn) 診 方 法,How to do it？,自我介紹，相互認(rèn)識(shí)首先詢問(wèn)就診原因盡可能給病人機(jī)會(huì)以自己的方式述說(shuō)傾聽(tīng)病人陳述對(duì)病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說(shuō)提出適當(dāng)問(wèn)題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史,問(wèn)診過(guò)程,問(wèn) 診 方 法,內(nèi)

14、容,問(wèn)診概念問(wèn)診重要性問(wèn)診內(nèi)容問(wèn)診方法問(wèn)診注意事項(xiàng),,醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個(gè)醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴(yán)的對(duì)待醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度,問(wèn)診的主要事項(xiàng),影響問(wèn)診的因素,問(wèn)診的注意事項(xiàng),2500年以前醫(yī)學(xué)之父 就曾經(jīng)說(shuō)過(guò)：“醫(yī)生有三大法寶，語(yǔ)言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語(yǔ)言就像醫(yī)生的刀

15、子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語(yǔ)言和負(fù)面的語(yǔ)言有著不同的驚人效果,問(wèn)診的注意事項(xiàng),醫(yī)生的語(yǔ)言,避免暗示性套問(wèn)或誘導(dǎo)性提問(wèn)（客觀性）語(yǔ)言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語(yǔ)記錄時(shí)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)為病人保密危重病,急救現(xiàn)場(chǎng)：簡(jiǎn)單詢問(wèn)主癥，立即重點(diǎn)查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充,問(wèn)診的注意事項(xiàng),醫(yī)生的語(yǔ)言,門(mén)診或急診的患者對(duì)最主要的問(wèn)題，采集重點(diǎn)病史，選擇解決該問(wèn)題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問(wèn)診選擇

16、簡(jiǎn)潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診并開(kāi)出相關(guān)檢查申請(qǐng)單，驗(yàn)證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的臨床知識(shí),,醫(yī)生的語(yǔ)言,問(wèn)診的注意事項(xiàng),特殊問(wèn)診,精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童,問(wèn)診的注意事項(xiàng),特殊病人,小結(jié),問(wèn)診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡(jiǎn)單經(jīng)歷內(nèi)容：8個(gè)部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過(guò)程,總結(jié),采集病史是一門(mén)藝術(shù)，需

17、要在實(shí)踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞?dòng)浾撸M可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報(bào)道時(shí)加以剪裁和整理,小結(jié),總結(jié),……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽(tīng)病人的敘述而不輕易打斷。這點(diǎn)看起來(lái)簡(jiǎn)單，實(shí)際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽(tīng)的過(guò)程是主動(dòng)的，不只是被動(dòng)的聽(tīng)，不只是出于禮貌等待時(shí)機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……