西醫(yī)診斷學(xué)問(wèn)診

1、www.themegallery.com,問(wèn) 診,,,www.themegallery.com,,問(wèn) 診:醫(yī)師與病人（或有關(guān)人員）交談，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展,即癥狀，經(jīng)過(guò)綜合、分析，提出臨床判斷的一種診斷方法,是最基本最重要的診斷手段,www.themegallery.com,三、問(wèn)診的內(nèi)容,（一）一般項(xiàng)目 （二）主訴 （三）現(xiàn)病史（四）既往史 （五）個(gè)人史（六）婚姻史（七）月經(jīng)史（八）生育史（九）家族史,www

2、.themegallery.com,（一）一般項(xiàng)目,包括：姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度，陳述者不是本人，應(yīng)注明與患者的關(guān)系記錄年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡，小兒要寫到月份，因年齡本身也具有診斷參考意義,www.themegallery.com,（二）主訴,定義：病人感受最主要的疾苦或最明顯的表現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間，是本次就診的主要原因 內(nèi)容：最痛苦的癥狀（體征）+自發(fā)生到就診的時(shí)間,w

3、ww.themegallery.com,,主訴,發(fā)熱三天,受涼后發(fā)熱咽痛三 天,間斷咳嗽十年，再發(fā)伴發(fā)熱、咳黃痰三 天,www.themegallery.com,注意,1、一兩句話概括(一般<20字） 2、按時(shí)間順序3、復(fù)雜病史應(yīng)歸納 4、不能用起病時(shí)間 5、不能用診斷用語(yǔ)6、病人的第一句話不一定是主訴7、不能用方言土語(yǔ),www.themegallery.com,（三）現(xiàn)病史是疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程,.起病情

4、況：日期、時(shí)間、緩急、誘因、環(huán)境.主要癥狀的特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、時(shí)間、程 度、加重與緩解因素.病情的發(fā)展與演變：主要癥狀的變化、 新癥狀的出現(xiàn).伴隨癥狀：重要陰性癥狀也應(yīng)反映.診治經(jīng)過(guò)：病名、藥名、劑量、療程….一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、睡眠、體重、大小便,www.themegallery.com,書(shū) 寫 要 求,用醫(yī)學(xué)科學(xué)的思維與知識(shí)整理加工內(nèi)容詳盡，語(yǔ)言簡(jiǎn)練順序清楚，段落分明，完全句子多個(gè)問(wèn)題最好分別敘

5、述,www.themegallery.com,舉 例,醫(yī)學(xué)的思維和整理加工 那是在82年4月的一天，春光明媚，小鳥(niǎo)歌唱，大地一片蔥綠，她悠閑地漫步在街頭。突然間感覺(jué)到一陣陣胸痛 患者于1月前始覺(jué)右胸下分疼痛，多為刺痛，于咳嗽、深呼吸時(shí)加重,www.themegallery.com,癥狀的來(lái)龍去脈要描述清楚,患者男性，57歲，建筑師，已婚，川籍，因咳嗽6周，加重伴咯血1周入院 6周前受涼后始覺(jué)咳嗽，為輕咳

6、帶少量白色泡沫痰，無(wú)明顯發(fā)熱、胸痛，自視為“感冒”，服用“感冒清”及中藥沖劑（名不詳）3天無(wú)效，未再治,舉例：,www.themegallery.com,3周前咳嗽加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可至5分鐘，致使患者氣緊耗竭。痰變粘稠漸有發(fā)熱、畏寒，寒熱往來(lái)，午后明顯，汗多但無(wú)夜間盜汗。數(shù)日后覺(jué)左胸上份鈍痛，咳嗽、深呼吸及右側(cè)臥時(shí)加重，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院門診胸片謂左上肺炎，用青霉素肌注（量不詳）每日2次1周無(wú)效 。,www.themeg

7、allery.com,2周前咳嗽更頻，痰量增多，每天約50ml，色黃，發(fā)熱亦漸升高伴氣緊。一周前痰中帶血，繼有三日咯出全血，每天約10-20ml，氣緊加重，而發(fā)熱胸痛反有減輕。 患病以來(lái)患者神差，睡眠不好，食納大減，體重下降約6kg，大便干結(jié)，小便黃少。,www.themegallery.com,既往史,1.既往的健康狀況2過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的疾病.3.外傷，手術(shù)，預(yù)防接種史，過(guò)敏史，傳染病和地方病史等。4.系統(tǒng)回顧

8、(各系統(tǒng)可能出現(xiàn)的癥狀和體征)注意事項(xiàng)：1、與現(xiàn)病有無(wú)關(guān)系2、按時(shí)間順序排列3、系統(tǒng)回顧:重復(fù)詢問(wèn) 以防遺漏；全面估計(jì)各系統(tǒng)狀態(tài)。,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,個(gè)人史:出生地，個(gè)人居住遷徙史，疫區(qū)居住史，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。煙酒要標(biāo)明量婚姻史、月經(jīng)史、生育史家族史 :雙親、兄弟姊妹及子女健康情況,有否同類疾病、遺傳疾病,www.themegal

9、lery.com,問(wèn)診的方法與技巧,1、從禮節(jié)性的交談開(kāi)始 醫(yī)生先做自我介紹，用語(yǔ)言或肢體語(yǔ)言表示愿意為解除他的病痛和滿足患者的要求盡自己的所能。這樣很快就會(huì)縮短醫(yī)患之間的距離，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能順利進(jìn)行下去,www.themegallery.com,,2、問(wèn)診由主訴開(kāi)始，逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問(wèn)先開(kāi)放式的提問(wèn)：您哪兒不舒服？您為什么來(lái)看??？據(jù)此積極思考，逐步提出比較針對(duì)性的問(wèn)題：腹痛多久了？再

10、往后才用更直接的選擇性提問(wèn)，要求患者回答是或不是或做出選擇回答：你曾經(jīng)有過(guò)類似的腹痛嗎？腹痛是陣發(fā)性的還是持續(xù)性的？不要用明顯責(zé)怪的提問(wèn)，否則可能產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的抵抗心理,www.themegallery.com,,3、避免暗示性提問(wèn)和逼問(wèn)當(dāng)患者回答的問(wèn)題與醫(yī)生的想法有距離時(shí)，不應(yīng)暗示醫(yī)生主觀的答案和逼問(wèn)，以免患者為滿足醫(yī)生而隨聲附和暗示性提問(wèn)，是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問(wèn)方式，如：你上腹疼時(shí)放射到右肩了嗎？放射到左手了

11、嗎？而應(yīng)問(wèn)：除了上腹疼還有哪兒疼？,www.themegallery.com,,4、避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性，醫(yī)生應(yīng)全神貫注傾聽(tīng)病人的回答，不要反復(fù)問(wèn)，雜亂無(wú)章的提問(wèn)是漫不經(jīng)心的表現(xiàn)，會(huì)降低患者對(duì)醫(yī)生的信心和期望5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)如隱血、譫妄、里急后重等，以免給病人產(chǎn)生錯(cuò)誤理解，導(dǎo)致病史資料不確切，有時(shí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)術(shù)語(yǔ)作必要解釋,www.themegallery.com,,6、注意及時(shí)核實(shí)患者陳述

12、中不確切或有疑問(wèn)的情況如病情與時(shí)間之間的相關(guān)關(guān)系，某些癥狀，檢查結(jié)果，過(guò)去診斷的名稱，用藥名稱和劑量，以免含糊記錄于病歷當(dāng)中，降低了病史的真實(shí)性,www.themegallery.com,問(wèn)診的注意事項(xiàng),態(tài) 度,語(yǔ)言,對(duì)象,記錄,參考,更新,www.themegallery.com,特殊情況的問(wèn)診技巧,1.     緘默與憂傷：觀察病人表情、目光、軀體姿勢(shì)為可能的診斷提供線索；以尊重態(tài)度，耐心地

13、詢問(wèn)病人 2.     焦慮與抑郁：應(yīng)鼓勵(lì)患者講出其感受，注意其語(yǔ)言的和非語(yǔ)言的各種異常的線索 3.     多話與嘮叨：提問(wèn)應(yīng)限定在主要問(wèn)題上；根據(jù)初步判斷巧妙打斷病人無(wú)關(guān)內(nèi)容 4.     憤怒與敵意：醫(yī)生一定不要發(fā)怒，也勿認(rèn)為自己受到侮辱而耿耿于懷，應(yīng)坦然、理解、不卑不亢態(tài)度，盡量發(fā)現(xiàn)發(fā)怒原因予以說(shuō)明。切勿

14、遷怒與他人或醫(yī)院其他部門,www.themegallery.com,,5.     多種癥狀并存：注意其描述的大量癥狀中抓住關(guān)鍵、把握實(shí)質(zhì) 6.     說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)師的不信任 7.     文化程度低下和語(yǔ)言障礙 8.     重危和晚期患者：高度濃縮病史及體格檢查，同時(shí)進(jìn)

15、行 9.     殘疾患者 10.  老年人、兒童 11.  精神病患者：有自知力患者，問(wèn)診對(duì)象為本人，缺乏自知力患者，從患者家屬或相關(guān)人員獲得,www.themegallery.com,對(duì)醫(yī)生的要求：,1．態(tài)度2．語(yǔ)言3．非誘導(dǎo)性4．保證真實(shí)， 客觀和準(zhǔn)確5．有順序6．有層次 淺→深 簡(jiǎn)單→復(fù)雜 常見(jiàn)→少見(jiàn)

16、 主要疾病→合 并癥,7．有條理8．有分析9.恰當(dāng)運(yùn)用一些評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)與鼓勵(lì)的語(yǔ)言10.詢問(wèn)病人的經(jīng)濟(jì)情況 11.醫(yī)師應(yīng)明白病人的期望 12.問(wèn)診結(jié)束時(shí)應(yīng)感謝病人的合作,www.themegallery.com,再作 補(bǔ)充、核實(shí),問(wèn)診方法與要求,牢記問(wèn)診內(nèi)容極為重要，現(xiàn)病史是主體。通過(guò)實(shí)踐掌握問(wèn)診技巧方法 理論聯(lián)系實(shí)際，總結(jié)成書(shū)面材料,,,,,,問(wèn)診,看書(shū),發(fā)現(xiàn)