問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)題和診斷意義等歸納總結(jié)(診斷學(xué))

1、問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)題歸納問(wèn)診內(nèi)容及問(wèn)題歸納一般項(xiàng)目：一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、職業(yè)、籍貫、住址、電話(huà)號(hào)碼、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度主訴：癥狀加時(shí)間主訴：癥狀加時(shí)間?促使其就診的最主要原因及持續(xù)時(shí)間；主訴應(yīng)用一、二句話(huà)加以概括，并同時(shí)注明自發(fā)生到就診的時(shí)間?記錄主訴應(yīng)簡(jiǎn)明，應(yīng)盡可能用患者自己描述的癥狀而不是醫(yī)生對(duì)患者的診斷用于?不超過(guò)20個(gè)字現(xiàn)病史：（具體各項(xiàng)見(jiàn)后面歸納）現(xiàn)病史：（具體各項(xiàng)見(jiàn)后面歸納）1.起病情況與

2、患病時(shí)間：什么時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)這種情況的？每次大概持續(xù)了多久？總體持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？發(fā)作得比較快還是比較緩慢？2.主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位，性質(zhì)，持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素。3.病因與誘因：如外傷，中毒，感染等病因和氣候變化、環(huán)境改變、情緒、起居飲食失調(diào)等4.病情的發(fā)展和演變：主要癥狀的變化和其他新癥狀出現(xiàn)5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過(guò)：之前有沒(méi)有看過(guò)其他醫(yī)生？是哪家醫(yī)院？當(dāng)時(shí)醫(yī)生說(shuō)了些什么呢？（診斷結(jié)果）有沒(méi)有開(kāi)藥？具體是什么

3、藥怎么吃的能跟我說(shuō)下嗎？藥吃了多久了？有沒(méi)有感覺(jué)好轉(zhuǎn)？（藥物名稱(chēng)、劑量、時(shí)間及療效）有沒(méi)有做過(guò)什么檢查？檢查的結(jié)果是什么？7.病程中的一般情況：在現(xiàn)病史最后應(yīng)記錄患者患病后的精神、體力狀態(tài)、食欲及食量的改變、睡眠與大小便情況等。E.g.：這段時(shí)間精神狀況怎樣？體力怎樣？疲勞還是？？胃口怎樣？吃得多嗎？睡眠質(zhì)量如何？大小便還正常吧？既往史：既往史：我已經(jīng)了解你這次的病情，現(xiàn)在我問(wèn)問(wèn)你過(guò)去的身體情況好嗎？1.您過(guò)去身體怎樣？平素身體狀況：良

4、好、一般、較差2.有沒(méi)有得過(guò)傳染病，如肺結(jié)核（具體聯(lián)系實(shí)際情況）傳染病史3.以前有沒(méi)有得過(guò)其他比較大的疾?。吭技膊∈?.以前有沒(méi)有做過(guò)手術(shù)或是有比較大的外傷？手術(shù)及外傷史5.平時(shí)會(huì)不會(huì)對(duì)什么食物或是藥物過(guò)敏？過(guò)敏史6.有沒(méi)有輸過(guò)血？輸血史7.小的時(shí)候有沒(méi)有打過(guò)預(yù)防針？（接種免疫）預(yù)防免疫史發(fā)熱發(fā)熱問(wèn)診問(wèn)題對(duì)應(yīng)的問(wèn)診要點(diǎn)及意義1.什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)熱的？發(fā)熱時(shí)間、季節(jié)2.是一下子很快體溫就升高還是慢慢地？起病情況（緩急）3.剛開(kāi)始發(fā)熱的時(shí)候

5、有沒(méi)有探體溫？多少度？發(fā)熱持續(xù)有多久了？病程、程度（熱度高低）4.這幾天體溫都還是沒(méi)變化嗎？還是說(shuō)有時(shí)候會(huì)升會(huì)降？頻度（間歇性或持續(xù)性）5.有沒(méi)有出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)大汗或盜汗（夜間出汗）？發(fā)熱癥狀6.有沒(méi)有吃過(guò)什么藥？（特別是——抗生素、退熱藥、糖皮質(zhì)激素、強(qiáng)心藥、抗結(jié)核等）鑒別是否發(fā)熱是由藥物作用引起的7.精神狀況、食欲、體重、睡眠、大小便情況怎樣？一般情況8.有沒(méi)有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、嘔吐、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛、皮疹、出血、

6、頭痛、肌肉、關(guān)節(jié)腫痛？與發(fā)熱聯(lián)系較為密切的一般癥狀9.傳染病接觸史、疫水接觸史、手術(shù)史、流產(chǎn)或分娩史、服藥史感染、過(guò)敏等引起的發(fā)熱10.在哪里工作的？工作地點(diǎn)周?chē)h(huán)境怎樣？長(zhǎng)期接觸致熱源水腫水腫問(wèn)診問(wèn)題對(duì)應(yīng)的問(wèn)診要點(diǎn)及意義1.什么時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)水腫的？很快？很慢？水腫出現(xiàn)時(shí)間、急緩2.發(fā)現(xiàn)水腫前有沒(méi)有什么特別的癥狀？前驅(qū)癥狀3.水腫是在哪里開(kāi)始的？后來(lái)其他地方會(huì)不會(huì)水腫？水腫的部位（開(kāi)始部位及蔓延情況）腎源性：眼瞼、顏腎源性：眼瞼、

7、顏面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展面到全身，發(fā)展迅速。心源性：從足向上到全身，發(fā)展緩慢。緩慢。4.只是這個(gè)地方會(huì)水腫還是說(shuō)全身都會(huì)？全身性或局部性5.只是一邊會(huì)水腫還是說(shuō)兩邊都會(huì)同時(shí)有水腫？是否對(duì)稱(chēng)6.用手指按水腫凹陷會(huì)不會(huì)過(guò)一段時(shí)間后才恢復(fù)？是否凹陷性7.會(huì)不會(huì)說(shuō)某種體位變化或活動(dòng)的時(shí)候水腫就減輕體位變化及活動(dòng)關(guān)系8.是否接受過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素、睪酮、雌激素以及其他藥物等的治療？藥物引起的水腫9.有沒(méi)有感染和過(guò)敏現(xiàn)象？營(yíng)

8、養(yǎng)狀況如何？營(yíng)養(yǎng)不良性水腫10.現(xiàn)病史中的一般癥狀：局部：皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度皮膚顏色、溫度、壓痛、皮疹和厚度；全身：是否有心慌、憋氣、咳嗽和咳痰心慌、憋氣、咳嗽和咳痰；尿量，尿色尿量，尿色的改變，是否有高血壓高血壓。腎功能檢查腎功能檢查是否正常；有無(wú)胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)，有無(wú)肝臟疾病肝臟疾病，皮膚黃染和出血皮膚黃染和出血傾向傾向；有無(wú)食欲、體重、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘食欲、體重、怕冷、反應(yīng)遲鈍和便秘11.各種伴隨癥狀可能對(duì)應(yīng)

9、的疾病：肝大肝大（心源性、肝源性與營(yíng)養(yǎng)不良性）。肝大伴頸靜脈怒張者肝大伴頸靜脈怒張者（心源性）；蛋白蛋白尿或血尿尿或血尿（常為腎源性，輕度蛋白尿也可心源性）；呼吸困難與紫紺呼吸困難與紫紺者（心臟病、上腔靜脈阻塞綜合征）；黏液性水腫液性水腫（甲狀腺功能減退者）；月經(jīng)前月經(jīng)前714天出現(xiàn)天出現(xiàn)，月經(jīng)后消退（特發(fā)性水腫）；伴失眠、煩躁和思想不集伴失眠、煩躁和思想不集中等（經(jīng)前期緊張綜合征）12.有無(wú)心臟病、糖尿病、肝?。啃脑葱运[、腎源性水腫