護(hù)理診斷學(xué)問(wèn)診

1、2024/3/28,1,問(wèn) 診,臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心臨床技能實(shí)驗(yàn)室,2024/3/28,2,一、目的,掌握問(wèn)診的內(nèi)容。熟悉問(wèn)診的組織要點(diǎn)。熟悉問(wèn)診的技巧和運(yùn)用。初步了解接診病人的步驟和方法。加深對(duì)臨床常見(jiàn)癥狀的理解和掌握。,2024/3/28,3,問(wèn)診的定義,問(wèn)診是醫(yī)生通過(guò)與病人和有關(guān)人員的交談和詢問(wèn)，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過(guò)，以往健康情況等。經(jīng)過(guò)分析、綜合，提出初步臨床判斷的一種診斷方法。,2024/3/28,

2、4,問(wèn)診是醫(yī)患交往的重要過(guò)程，也是診斷疾病的一個(gè)重要步驟和方法，更是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)基本技能。,2024/3/28,5,一、問(wèn)診的主要目的二、問(wèn)診的內(nèi)容三、問(wèn)診的方法與技巧,2024/3/28,6,一、問(wèn)診的目的,采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書(shū)寫(xiě)，形成病史。提出初步診斷(印象診斷)。為進(jìn)一步檢查提供線索。,2024/3/28,7,二、問(wèn)診的內(nèi)容,1、一般項(xiàng)目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧,6

3、、個(gè)人史7、婚姻史8、月經(jīng)史9、家族史,2024/3/28,8,1、一般項(xiàng)目（general data）,姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等 。,2024/3/28,9,2、主訴（chief complaint）,患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征。本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。用一、二句話概括，注明自發(fā)生到就診的時(shí)間。不用醫(yī)生對(duì)患者的

4、診斷用語(yǔ)。診斷資料和入院目的十分明確的可用特殊格式：胃癌術(shù)后3月，入院化療。,2024/3/28,10,3、現(xiàn)病史（history of present illness）,1）起病情況（緩急）與患病時(shí)間（生病多久？）2）主要癥狀的特點(diǎn)3）病因與誘因4）病情的發(fā)展與演變5）伴隨癥狀6）診治經(jīng)過(guò)（藥物、劑量、療效等） 7）病程中的一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況）,2024/3/28,11,癥狀的特點(diǎn),①

5、、可從部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度、加重與緩解因素等方面詢問(wèn)。②、如有幾個(gè)癥狀，要問(wèn)清它們之間的關(guān)系。③、不同癥狀的特點(diǎn)各有不同。,2024/3/28,12,1.病人既往的健康狀況。2.過(guò)去曾患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染病），特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血壓病、糖尿病等。記述時(shí)應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。 3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。 4.過(guò)敏史（對(duì)藥物、

6、食物及環(huán)境因素）。 5.對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。 6.記錄順序一般按年、月的先后排列。,4、既往史（past history）,2024/3/28,13,5、系統(tǒng)回顧（systems review）,１）呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等?！。玻┭h(huán)系統(tǒng)：心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等?！。常┫到y(tǒng)：噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹

7、瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。,2024/3/28,14,5、系統(tǒng)回顧（systems review）,４）泌尿生殖系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無(wú)絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。５）造血系統(tǒng)：乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。,2024/3/28,15,5、系統(tǒng)回顧（systems review）,６）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴

8、、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。７）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、嗜睡、意識(shí)障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺(jué)遲鈍或過(guò)敏及精神錯(cuò)亂，幻聽(tīng)、幻視等?！。福┘∪夤趋老到y(tǒng)：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運(yùn)動(dòng)受限等。,2024/3/28,16,1.呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時(shí)間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系?？忍档奶攸c(diǎn)、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀?、顏色和量。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時(shí)間。胸痛

9、的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無(wú)發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無(wú)與肺結(jié)核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。,2024/3/28,17,2.循環(huán)系統(tǒng) 心悸發(fā)生的時(shí)間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間、有無(wú)放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時(shí)與體力活動(dòng)和體位的關(guān)系。有無(wú)咳嗽、咯血、咯痰等；水腫出現(xiàn)的部位和時(shí)間；有無(wú)腹水、肝

10、區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過(guò)類似的癥狀。有無(wú)高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病等。,2024/3/28,18,3.消化系統(tǒng) 有無(wú)口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時(shí)間及進(jìn)展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無(wú)精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時(shí)間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間，有無(wú)規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素

11、的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時(shí)有無(wú)腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有無(wú)飲酒嗜好及攝入量等。,2024/3/28,19,4.泌尿系統(tǒng) 有無(wú)排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色等）、清濁度，有無(wú)尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無(wú)放射痛。既往有無(wú)咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無(wú)鉛、汞化學(xué)毒物中毒史。外生

12、殖器有無(wú)潰瘍、皮疹、性欲有無(wú)障礙。,2024/3/28,20,5.造血系統(tǒng) 有無(wú)乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常（異嗜癥）。皮膚粘膜有無(wú)蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營(yíng)養(yǎng)、消化和吸收情況。有無(wú)藥物、毒物、放射性物質(zhì)的接觸史。,2024/3/28,21,6.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng) 有無(wú)畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等；有無(wú)

13、肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無(wú)外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血。,2024/3/28,22,7.神經(jīng)系統(tǒng) 頭痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識(shí)障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格失常、感覺(jué)與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過(guò)程、智能、能力、自知力等。,2024/3/28,23,8.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng) 有無(wú)肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨

14、骼發(fā)育情況,有無(wú)畸形、關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。,2024/3/28,24,6、個(gè)人史（personal history）,１）社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。 ２）職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。 ３）習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。４）冶游史有無(wú)不潔性交，是否患過(guò)淋

15、病、尖銳濕疣、下疳等。,2024/3/28,25,記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對(duì)方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。,7、婚姻史（marital history）,2024/3/28,26,8、月經(jīng)史（menstrual history）,3~5天14-----------2005年9月28日（或45歲） 28~30天妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，生育的男女性別。,2024/3/28,27,9、家族史（family

16、 history）,與患者有血緣關(guān)系的人（如：祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等）的健康情況。有否同類疾病、遺傳疾病。,2024/3/28,28,三、問(wèn)診的方法與技巧,問(wèn)診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量與質(zhì)量有密切的關(guān)系。涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、溝通技能、儀表禮節(jié)、服務(wù)意識(shí)與質(zhì)量、醫(yī)教宣傳等方面。,2024/3/28,29,1、儀表和禮節(jié) 2、友善的舉止3、組織安排 4、時(shí)間順序5、問(wèn)題類型,,

17、2024/3/28,30,6、問(wèn)診進(jìn)度 7、過(guò)渡語(yǔ)言８、引證核實(shí)９、歸納小結(jié) 10 、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)11 、贊揚(yáng)與鼓勵(lì),2024/3/28,31,12 、病人的看法 13 、關(guān)切疾病的影響 14 、檢查病人的理解程度15 、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足 16 、鼓勵(lì)病人提問(wèn) 17 、結(jié)束語(yǔ),2024/3/28,32,1、儀表和禮節(jié) 2、友善的舉止,由于對(duì)疾病的恐懼和對(duì)醫(yī)療環(huán)境的生疏,患者常有緊張情緒。醫(yī)生的鎮(zhèn)定、自信、友善可以有效緩

18、解患者的緊張，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。,2024/3/28,33,問(wèn)診在你問(wèn)出第一個(gè)問(wèn)題之前就開(kāi)始了：目光的交匯、面部表情、整體形象。外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。謙虛禮貌能獲得病人的信任。,1、儀表和禮節(jié) 2、友善的舉止,2024/3/28,34,衣冠整潔，包括頭發(fā)的梳理、手和指甲的清潔。友善的眼神，輕松大方的體語(yǔ)，適當(dāng)?shù)拿娌勘砬椤⒄Z(yǔ)調(diào)，縮短與患者坐或站的距離（如移除障礙物、請(qǐng)患者坐到身邊） 。,1、儀表和禮節(jié) 2、友善的舉

19、止,2024/3/28,35,3、組織安排,引言：詢問(wèn)者介紹自己的姓名和說(shuō)明職責(zé)。問(wèn)診主體：主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、系統(tǒng)回顧、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史。結(jié)束語(yǔ)。,2024/3/28,36,4、時(shí)間順序,是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序 。癥狀開(kāi)始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過(guò)程。根據(jù)時(shí)間順序追朔癥狀的演變 。,2024/3/28,37,5、問(wèn)題類型,1、一般性問(wèn)題 常用于問(wèn)診開(kāi)始，為獲得某一方面

20、的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情 。２、特殊性問(wèn)題　　　用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié)。,2024/3/28,38,5、問(wèn)題類型,３、誘導(dǎo)性提問(wèn)　　　是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問(wèn)方式，問(wèn)題的措詞已暗示了期望的答案 。４、責(zé)難性提問(wèn)　　　常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。,2024/3/28,39,5、問(wèn)題類型,５、連續(xù)提問(wèn)（分別連續(xù)性提問(wèn) ）　　　提出一系列問(wèn)題不允許病人分別回答每一個(gè)問(wèn)題或不同問(wèn)題多個(gè)選擇答

21、案 。,2024/3/28,40,6、問(wèn)診進(jìn)度,給患者足夠的時(shí)間回答問(wèn)題。不輕易打斷病人講話 。允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí))。根據(jù)問(wèn)診對(duì)象、病情把握問(wèn)診的方式和時(shí)間。,2024/3/28,41,患者思考造成的沉默是交談中有益的停頓，有利于患者作出系統(tǒng)的回答。,6、問(wèn)診進(jìn)度,2024/3/28,42,6、問(wèn)診進(jìn)度,探尋患者停頓的原因是否病人此時(shí)特別難受?是否病人不能表達(dá)?有無(wú)語(yǔ)言障礙?是否病人被病魔嚇倒?,2024/3

22、/28,43,6、問(wèn)診進(jìn)度,詢問(wèn)者造成的沉默，很可能是思維短路客氣地終止病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題。,2024/3/28,44,7、過(guò)渡語(yǔ)言,向病人說(shuō)明即將討論的新話題及其理由 。用語(yǔ)適當(dāng)、解釋清楚 。,2024/3/28,45,８、引證核實(shí),為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問(wèn)者應(yīng)引證核實(shí)病人提供的信息（如藥物治療、嗜好的細(xì)節(jié)）。 問(wèn)診時(shí)，如病人用了術(shù)語(yǔ)或特殊的診斷，詢問(wèn)者應(yīng)核實(shí)診斷是否正確 。,2024/3/28,46,９

23、、歸納小結(jié),喚起詢問(wèn)者的記憶以免忘記要問(wèn)的問(wèn)題。讓病人知道詢問(wèn)者如何理解他的病史。提供機(jī)會(huì)印證病人所述病情 。系統(tǒng)回顧可只小結(jié)陽(yáng)性癥狀，而現(xiàn)病史必須小結(jié)重要陰性癥狀。,2024/3/28,47,10 、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),術(shù)語(yǔ)即外行難懂的專業(yè)性用語(yǔ)或隱語(yǔ)。作為與病人交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語(yǔ)代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。替代詞語(yǔ)的詞意要力求與術(shù)語(yǔ)原意一致 或做必要的解釋。,2024/3/28,48,11、贊揚(yáng)與鼓勵(lì),是詢問(wèn)者妥善

24、地運(yùn)用一些贊揚(yáng)語(yǔ)言，促使病人與自己合作，間斷地給予肯定和鼓勵(lì)，使病人受到鼓舞而積極提供信息。同時(shí)也包括必要的同情 。,2024/3/28,49,12、病人的看法,病人對(duì)自己所患疾病的看法，對(duì)有效的診斷和治療非常重要，病人對(duì)病因的信念和關(guān)注直接影響他敘述癥狀和對(duì)診斷的理解 。詢問(wèn)者還應(yīng)問(wèn)明主訴以外病人關(guān)心的其它問(wèn)題 。,2024/3/28,50,13、關(guān)切疾病的影響,對(duì)壽命的影響。對(duì)生命質(zhì)量的影響。對(duì)家庭生活方式的影響。對(duì)自我形

25、象的影響。,2024/3/28,51,14、檢查病人的理解程度,要求病人重復(fù)所講的內(nèi)容。示范檢查方法，或提出一種假設(shè)的情況，看病人能否作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)。當(dāng)病人沒(méi)有醫(yī)生直接指導(dǎo)而必須繼續(xù)治療時(shí)，正確的理解是成功的關(guān)鍵 。,2024/3/28,52,15、承認(rèn)經(jīng)驗(yàn)不足,詢問(wèn)者應(yīng)明白自己的經(jīng)驗(yàn)是否能夠?yàn)椴∪颂峁┳銐虻男畔?，?dāng)自己不能提供足夠的信息及建議，應(yīng)承認(rèn)自己這方面經(jīng)驗(yàn)不足 。立即設(shè)法為病人尋找答案 。,2024/3/28,53,16

26、、鼓勵(lì)病人提問(wèn),應(yīng)明確地給病人機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)他提問(wèn)和討論問(wèn)題。如：對(duì)疾病的看法。對(duì)治療方案的看法。對(duì)藥物副作用的看法。對(duì)身體其它不適的疑問(wèn) 。,2024/3/28,54,17、結(jié)束語(yǔ),問(wèn)診結(jié)束時(shí)，以結(jié)束語(yǔ)表明問(wèn)診結(jié)束。說(shuō)明下一步計(jì)劃。詢問(wèn)者的作用義務(wù)。對(duì)病人的要求、希望。下次就診或隨訪計(jì)劃 。,2024/3/28,55,問(wèn)診的基本要素,用英語(yǔ)元音字母AEIOU代表1、靜聽(tīng)(Audition)2、評(píng)價(jià)(Evaluation