新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)問診

1、一、概念,問診是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問獲取病史資料，并經(jīng)過綜合分析而作出初步臨床判斷的一種診法。,二、問診的重要性,確立診斷：一個(gè)具有深厚醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，常常通過問診就能對(duì)某些患者提出準(zhǔn)確的診斷。擬定疾病的系統(tǒng)屬性：即屬于哪個(gè)系統(tǒng)的疾病。 為體格檢查、化驗(yàn)、輔助檢查提供重要參考依據(jù)。,3.降低誤診率 病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)疾病的診斷和處理有決定性的影響。 對(duì)病情

2、復(fù)雜而又缺乏典型癥狀和體征的病例，深入細(xì)致的問診就更為重要。,4. 是醫(yī)患溝通、建立和諧醫(yī)患關(guān)系 的重要時(shí)機(jī)。,古今中外醫(yī)家對(duì)問診的重視： 《素問》中明確指出了問診在診斷中的重要性，“診病不問其始、憂患、飲食之失節(jié)、起居之過度、或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”？ 明朝醫(yī)學(xué)家韓柔《韓氏醫(yī)通》中制定的醫(yī)案格式包括：望形色、聞聲音、問病情、切脈理、治方術(shù)等五個(gè)部分。 中醫(yī)的四大診法：望、

3、聞、問、切。 西方醫(yī)圣希波克拉底強(qiáng)調(diào)臨床時(shí)要認(rèn)真細(xì)致地觀察病人，注意主訴和既往史。,問診分全面系統(tǒng)的問診和重點(diǎn)問診?！?前者對(duì)住院病人；后者對(duì)門診和急診病人。前者是后者的基礎(chǔ)，初學(xué)者必須從全面系統(tǒng)的問診開始。,本次課主要解決2個(gè)問題： 1.問什么？ 2.怎么問？,三、問診的內(nèi)容,即：“問什么”？,即:住院病歷所要求的內(nèi)容,(一) 一般項(xiàng)目 包括姓名、性別、年齡、

4、籍貫、出生地、民族、婚姻、通訊地址、電話號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。,(二)主訴 　為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間，也是本次就診最主要的原因?！?主訴＝主要癥狀或體征＋時(shí)間 1.主訴是現(xiàn)病史的高度概括和縮影 2.最好不要用診斷名稱作主訴 3.歸納主訴時(shí)注意隱蔽的重要癥狀。,主訴舉例,頭痛、鼻塞、流涕2天；低熱、干咳、右胸痛7天，伴胸悶2天。間斷

5、性上腹部疼痛、燒心、返酸10年，再發(fā)7天。,三.現(xiàn)病史,是病史中的主體部分　　即現(xiàn)在所患疾病發(fā)生、發(fā)展和演變的全過程?！　?.起病情況與患病的時(shí)間 　　(1)起病急還是緩？ (2)睡眠時(shí)還是激動(dòng)時(shí)？高脂飽餐后還是饑餓時(shí)？ (3)時(shí)間：從起病到就診或入院的時(shí)間。時(shí)間單位。要與主訴的時(shí)間相一致。,2.病因與誘因　　 病因 即引起疾病發(fā)生的直接原因。 誘因 即誘發(fā)疾病

6、發(fā)作的因素。 有助于明確診斷及擬定治療措施。,,,,3.主要癥狀(或體征)的特點(diǎn) 包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度，緩解或加劇的因素等。 抓住主訴癥狀“不松口”，問深問透。,4.病情的發(fā)展與演變 原癥狀在患病過程中的變化； 有無新癥狀出現(xiàn)。,5.伴隨癥狀?。ǎ保┒x：在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一系列的其它癥狀。?。ǎ玻┮饬x：鑒別“異病同癥”的重要依據(jù);提示并發(fā)

7、癥的出現(xiàn)?！。ǎ常╆幮园Y狀。,6.診治經(jīng)過 外院就診的時(shí)間、具體單位、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，當(dāng)時(shí)的診斷及用藥情況（藥物名稱、劑量、用法、用藥天數(shù)、用藥效果及有無不良反應(yīng)）。 外院的診斷僅供參考。,7.病程中的一般情況 五項(xiàng)：精神、飲食、二便、睡眠、體重及體力變化。 作用： 1.對(duì)采取何種輔助治療有重要參考價(jià)值。 2.有助于評(píng)估患者的病情和預(yù)后。,

8、四、 既往史 包括： 1. 過去的健康狀況，曾患什么病，特別是與本次發(fā)病有關(guān)的疾病； 2.傳染病史（或接觸史）； 3.預(yù)防接種情況（如小兒1個(gè)月注射卡介苗、2個(gè)月口服脊髓灰質(zhì)炎疫苗、3 ～6個(gè)月注射百白破……）； 4.有無過敏史； 5. 外傷及手術(shù)史。,五、系統(tǒng)回顧　 對(duì)現(xiàn)病史和既往史的進(jìn)一步補(bǔ)充問診。 需要對(duì)八大系統(tǒng)的常見癥狀向患者進(jìn)行提問。,六、個(gè)人史 　?。?患者

9、的社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地、是否去過疫源地。文化程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛好等。 　?。?患者的職業(yè)、勞動(dòng)條件、有無毒物接觸史等?！　?３.習(xí)慣與嗜好；　　 ４.冶游史：是指嫖娼、賣淫等不潔性生活經(jīng)歷，在醫(yī)學(xué)術(shù)語上稱冶游史。 注意詢問有無性病史。,七． 婚姻史 婚姻狀況、結(jié)婚年齡，愛人健康情況，夫妻關(guān)系和性生活情況等。八．月經(jīng)史與生育史 月經(jīng)史：初潮年齡，行經(jīng)期，月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時(shí)間，閉經(jīng)年齡，月

10、經(jīng)量及顏色，有無痛經(jīng)及白帶。 行經(jīng)期初潮年齡 未次月經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡 周期（天） 月經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計(jì)劃生育。,,生育史： 人工流產(chǎn)情況，妊娠次數(shù)，生產(chǎn)次數(shù)及當(dāng)時(shí)情況，有無流產(chǎn)、早產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)；計(jì)劃生育措施和避孕藥的使用。 男

11、性患者也應(yīng)了解生育史。,九．家族史 　直系親屬（父母雙親、兄弟姐妹、子女）的健康狀況；　有無同類疾?。弧∮袩o遺傳??；　死亡的直系親屬的死亡原因和年齡。,問診的方法與技巧,回答：“怎么問？” 問診的技巧是指醫(yī)師獲得病史資料所用的方式、方法。,一、自我介紹，態(tài)度和藹，儀表端莊。 目的：縮短醫(yī)患距離，取得病人信任。 為順利完成病史采集打好基礎(chǔ)。 方法：從禮節(jié)性的交談開始

12、。 要誠(chéng)懇友善。 注意保護(hù)病人的隱私。,問診的方法與技巧,二、“問診”中的現(xiàn)病史應(yīng)以患者訴說為主 醫(yī)師開始問診的關(guān)鍵頭三句： “你感到哪里不舒服？” “多長(zhǎng)時(shí)間了？” “請(qǐng)把你的病從頭至尾給我講一講好嗎？”待獲得一些基本信息后，再著重追問一些重點(diǎn)問題。 逐漸由簡(jiǎn)易到 深入復(fù)雜。,,問診的方法與技巧

13、,三、 抓住重點(diǎn)，條理分明, 注重系統(tǒng)性 主訴是重點(diǎn)，問深問透； 鑒別問診（相關(guān)的陽性或陰性癥狀）； 癥狀的演變。,問診的方法與技巧,四、避免誘問、連續(xù)提問及遺忘性重復(fù)提問 1.誘問：即誘導(dǎo)性的提問。是一種能為病人提 供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示出期望的答案。 2.連續(xù)提問：指連續(xù)提出一系列問題，不容許病人分別回答每一個(gè)問題。 3.重復(fù)提問：允許核實(shí)資料

14、的重復(fù)提問，避免遺忘性重復(fù)提問。,問診的方法與技巧,五、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語 術(shù)語，即外行難懂的專業(yè)性用語。 如：濕性咳嗽與干性咳嗽； 里急后重； 心悸； 鼻衄等。,問診的方法與技巧,六、及時(shí)歸納總結(jié) 主要對(duì)現(xiàn)病史。 作用： 1.喚起醫(yī)生自己的記憶和理順?biāo)悸?，及時(shí)補(bǔ)充問診；