病史采集(問診)(醫(yī)務(wù)科)

1、醫(yī)務(wù)科 2015年5月,病史采集(問診),,介紹內(nèi)容,問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診注意事項,熟悉病史采集的方法和注意事項熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點,目標(biāo)要求,調(diào)查,能做醫(yī)生？,想做醫(yī)生？,定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.,一、問 診,臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能診斷疾病的

2、重要方法 為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)忽視問診，容易造成漏診和誤診,二、重要性,診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進(jìn)行健康教育,二、重要性,準(zhǔn)確 可靠 完整,三. 內(nèi)容,一般項目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史（社會及職業(yè)史）月經(jīng)史家族史,問診提綱,病歷內(nèi)容,記錄格式,一般項目,姓名性別年齡婚姻籍貫/出生地民族職業(yè),工作單位通訊地址電話號碼病史敘述者可靠程度 入院日期記錄日期,

3、主訴,病人感受最明顯的癥狀就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或 數(shù)個主要癥狀(體征)及持續(xù)時間,主訴＝ 主要癥狀＋持續(xù)時間,持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要癥狀功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素?zé)o癥狀*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂,對主要癥狀的修飾,性質(zhì)特征發(fā)作性（呼吸困難、頭痛）陣發(fā)性（腹痛

4、、咳嗽）間歇性（發(fā)熱、血尿）進(jìn)行性（吞咽困難、呼吸困難）持續(xù)性（高熱、腹痛）頻繁性（嘔吐、腹瀉）游走性（關(guān)節(jié)痛）勞力性（心前區(qū)痛、呼吸困難）劇烈（頭痛、嘔吐）部位特征：局部癥狀,,主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要癥狀＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要癥狀不超過3~5條，總字?jǐn)?shù)不超過20字,例舉,發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余

5、右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時,例舉,主訴包括幾個發(fā)生時間不同的癥狀，按發(fā)生先后依次敘述，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時,注意的問題,主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年 心臟病2年,現(xiàn)病史,病史的主體和最重要的部分記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程對于病人的每一個主要癥狀做

6、出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、時間經(jīng)過及使癥狀加重或好轉(zhuǎn)的因素癥狀出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置,現(xiàn)病史內(nèi)容,起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因,一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)癥狀例:患者于2009年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…,現(xiàn)病史內(nèi)容,主要癥狀的特征,出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣

7、發(fā)或持續(xù),現(xiàn)病史內(nèi)容,主要癥狀的特征,癥狀出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進(jìn)食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解,現(xiàn)病史內(nèi)容,病情的發(fā)展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的癥狀出現(xiàn)伴隨癥狀腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾,現(xiàn)病史內(nèi)容,診治經(jīng)過,何時在何處診治？曾作過那些檢查？

8、結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？,現(xiàn)病史內(nèi)容,診治經(jīng)過,重點了解對治療有重要意義或安全性 小的用藥情況 * 糖尿病病人用降糖藥情況 * 心衰病人服用毛地黃情況 * 哮喘病人使用茶堿情況 * 結(jié)核病人服用抗癆藥情況 * 感染病人使用抗生素的情況,一般情況,患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況

9、,注意問題,現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細(xì)病史長則重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性癥狀咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散,現(xiàn)病史（例1 就診日期2008年11月9日）,患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當(dāng)時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒”服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。,現(xiàn)病史（例

10、1 就診日期2008年11月8日）,昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~ 39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,現(xiàn)病史（例2）,患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色

11、蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補(bǔ)液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。,現(xiàn)病史（例2）,患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當(dāng)時無明顯癥狀，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院

12、復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當(dāng)、飲酒及服藥等其他特殊誘因。主訴：嘔血、解柏油樣便9小時,既往史（過去史）,既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史,既往所患疾病及治療情況 重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病， 如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染病：如傷寒、乙腦、麻疹等,既往史（過去史）,系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補(bǔ)充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、

13、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史,既往史（過去史）,注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線,過去疾病與目前癥狀有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍?。蓵r好時壞持續(xù)幾年）支氣管哮喘（往往為終身疾?。╋L(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎,注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線,過去疾病與目前癥狀相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉,個人史,出生及居住地以簡歷的形式描述，

14、注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。,個人史,職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認(rèn)毒物接觸史及傳染病接觸史。,個人史,月經(jīng)史 包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

15、 每次行經(jīng)日數(shù) 初潮年齡——————末次月經(jīng)時間（閉經(jīng)年齡） 經(jīng)期間隔日數(shù),婚姻生育史未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。,個人史,家族史,病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾?。貉巡?、白化病多基因遺傳病：糖尿病、高血壓、腫瘤、變態(tài)反應(yīng)性

16、疾病、精神病等傳染病：肺結(jié)核等,既往史、個人史、家族史舉例1,既往史 平素體健，幼時患過“麻疹”，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回顧循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大”。,,血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮

17、下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運(yùn)動障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時因“急性闌尾炎”性闌尾切除術(shù)。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認(rèn)家族遺傳病史。,小結(jié),問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的

18、主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治全過程,問什么？,四、方法,病史來源病人：可信度高；能直接對患者進(jìn)行觀察知情人：病人不能表達(dá)病情時病情資料：病歷，病情介紹,接觸病人的方法和技巧,醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受

19、到有禮貌和有尊嚴(yán)的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進(jìn)度,與病人的接觸同情心和責(zé)任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心,接觸病人的方法和技巧,2500年以前醫(yī)學(xué)之父 就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負(fù)面的語言有著不同的驚人效果。,How to do it？,自我介紹，相互認(rèn)識首先詢問就診原因盡可能給病

20、人機(jī)會以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的癥狀做出準(zhǔn)確判斷從病人的敘述中形成診斷假說提出適當(dāng)問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史,影響病史表達(dá)的因素,注意事項,避免暗示性套問或誘導(dǎo)性提問（客觀性）語言通俗注意病人的文化層次避免使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補(bǔ)充,重點問診,門診或急診的患者對最主要的問題，采集重

21、點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進(jìn)行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨葢岩傻南到y(tǒng)疾病進(jìn)行詳細(xì)問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知,,特殊問診,精神癥狀重危和晚期患者殘疾患者老年患者兒童,小結(jié),問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個部分主訴是病人感受最明顯的癥狀和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程,采集病史是一門藝術(shù)，

22、需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準(zhǔn)備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準(zhǔn)確，報道時加以剪裁和整理,小結(jié),……首先應(yīng)該指出的是注意力，全神貫注的傾聽病人的敘述而不輕易打斷。這點看起來簡單，實際上只有最杰出的醫(yī)生才能真正做到。傾聽的過程是主動的，不只是被動的聽，不只是出于禮貌等待時機(jī)插話。一次漫不經(jīng)心的插話往往可以揭示出疾病的癥結(jié)所在……

23、 ——Wilfred Trotter,一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì),1. 什么是主訴？什么是現(xiàn)病史？2. 詢問時注意那些內(nèi)容？3. 既往史包括那些項目？,思考題：,病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求,問診要點：(總分15分) □問診內(nèi)容(13分) □現(xiàn)病史：根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)； □相關(guān)病史(3分)； □診療經(jīng)過(3分),病史采集評分標(biāo)準(zhǔn)及要求

24、,問診技巧(2分) □條理性差、不能抓住重點 -0.5分； □沒有圍繞病情詢問 -0.5分； □問診語言不恰當(dāng) -0.5分； □暗示性問診 -0.5分。 要求：你作為住院醫(yī)師，按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容,舉例一,簡要病史 男性，56歲，鞏膜、皮膚黃染一個月。疾病診斷 梗阻性黃疸(胰頭癌) 要求：

25、請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。,舉例一,試題答案 問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) ① 有無肝炎接觸史，藥物中毒史 2分 ② 是否伴有腹痛或腰背痛 2分 ③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況 1分,舉例一,④ 是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色 1分

26、 ⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) ① 內(nèi)科、傳染科診療情況 2分 ② 影像學(xué)診斷情況 1分 (二)、相關(guān)病史(3分) ① 肝炎、肝硬變史 1分 ② 膽道疾病史 1分 ③ 藥物過敏史 1分,舉例一,二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(1分) （二）圍繞病情詢

27、問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分),舉例二,簡要病史 女性，56歲，左膝關(guān)節(jié)痛，反復(fù)發(fā)作，加重3年 □ 疾病診斷 左膝骨關(guān)節(jié)炎 要求：請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。,舉例二,試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分)

28、 ① 疼痛性質(zhì)，誘因，與活動、氣候變化的關(guān)系 2分 ② 有無關(guān)節(jié)功能受限及程度 2分 ③ 有無關(guān)節(jié)僵硬、局部紅腫、活動時伴響聲或磨擦感 1分,舉例二,④ 是否伴有低燒盜汗，消瘦乏力等 1分 ⑤ 結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況1分 2、診療經(jīng)過(3分) ① 影像學(xué)檢查和化驗檢查結(jié)果 1分 ② 全身或局部用藥情況及效果 1分

29、 ③ 局部理療情況 1分,舉例二,(二)、相關(guān)病史(3分) ① 膝關(guān)節(jié)外傷史，手術(shù)史 1分 ② 結(jié)核病史 1分 ③ 風(fēng)濕或類風(fēng)濕病史 1分 二、問診技巧 （一）條理性好、能抓住重點(1分) （二）圍繞病情詢問(0.5分) （三）問診語言恰當(dāng)(0.5分),舉例三,簡要病史 男性,4

30、5歲,飽餐后突發(fā)上腹及腰背部疼痛6小時□ 疾病診斷 急性胰腺炎 要求：請你按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，請回答應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容。,舉例三,試題答案 一、問診內(nèi)容 (一)、現(xiàn)病史 1、根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(7分) ① 腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度 2分

31、② 有無進(jìn)食油膩飲食或飲酒史 2分,舉例三,③ 是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹 2分 ④ 二便情況 1分 2、診療經(jīng)過(3分) ① 內(nèi)科診治過程 1分 ② 血常規(guī)、淀粉酶檢查結(jié)果 1分 ③ 影像學(xué)診斷情況 1分,舉例三,(二)、相關(guān)病史(3分) ① 膽道系統(tǒng)疾患史 1分 ② 胃炎和潰瘍病史 1