內(nèi)分泌病史問診強(qiáng)化訓(xùn)練

1、考題分析1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ? 11.1 mmol/L （200 mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平（FPG） ? 7.0 mmol/L （126 mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖（PG）? 11.1 mmol/L （200 mg/dL）上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí),口服降糖藥物的作用機(jī)制、主要副作用和適應(yīng)癥,,胰島素主要種類：按制劑種類來分：動(dòng)物胰島素、基因合成人胰島素、

2、基因合成胰島素類似物；按作用時(shí)間分類：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和超長(zhǎng)效胰島素。胰島素治療副作用：低血糖、局部和全身過敏反應(yīng)、水鈉潴留、視物模糊 血象三系減少,胰島素依賴??????,糖尿病患者的控制情況,血糖：HbA1c 45mg/dl,糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥,并發(fā)癥 后果 危險(xiǎn)因素

3、 典型癥狀 微血管并發(fā)癥 腎病 腎衰 視網(wǎng)膜病變 失明 高血糖、病程 神經(jīng)病變 喪失勞動(dòng)能力 大血管病變 心血管病變 冠心病、心梗 肥胖、高血壓 腦血管病變 腦血栓

4、、腦出血 吸煙、高血脂 周圍血管病變 壞疽、截肢 遺傳、家族史,抗甲狀腺藥物有哪些常見副作用?,過敏反應(yīng)（1~5%）：搔癢，皮疹，蕁麻疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，血清病骨髓影響（<1%）：白細(xì)胞? ，年齡大發(fā)生率增多（<2000/mm³) , 血小板?，貧血肝功能不全及肝炎其他罕見反應(yīng)：“抗甲狀腺-關(guān)節(jié)炎綜合征”（皮疹，發(fā)熱，關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎），“胰島素自身免疫綜合征”，Mi

5、kulicz’s綜合征（唾液腺及淚腺炎），血管炎等。,甲亢主要合并癥,甲亢心臟病甲狀腺相關(guān)性眼病（內(nèi)分泌眼?。┘卓撼Ｒ姷难郯Y Von Graefe 征—上瞼后縮 向下看時(shí)眼瞼不能隨眼球下閉 角膜上緣 以上鞏膜露出 Mobius 征—眼球聚合力差 輻輳減弱 Stellwag 征—因眼瞼后縮 眼裂增寬 瞬目減少 Joffroy 征—向上看時(shí) 前額皮膚不能皺起甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病甲亢合并周期性麻痹等脛

6、前黏液性水腫,內(nèi)分泌疾病問診講座,內(nèi)分泌科潘慧,內(nèi)分泌疾病主要分為四類：,１.激素分泌過多—內(nèi)分泌功能亢進(jìn)，　　　　　　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性；２.激素分泌過少--內(nèi)分泌功能減退 也分為原發(fā)性功能低減—靶腺激素分泌過少 　繼發(fā)性功能低減—下丘腦垂體釋放激素過少３.生成不正常激素４.激素不反應(yīng)綜合征—激素受體或受體后缺陷,典型的內(nèi)分泌診斷應(yīng)該包括：,功能診斷病因診斷病理診斷疾病的合并

7、癥和并發(fā)癥,診斷內(nèi)分泌疾病的程序：,首先明確內(nèi)分泌功能狀況（分為亢進(jìn)，正常，減退或衰竭），其次確定內(nèi)分泌功能紊亂的部位，再次確定病因和病理診斷，另外需要明確內(nèi)分泌功能衰竭的誘因，最后要明確包括受累器官及其功能和代謝紊亂狀況等在內(nèi)的全身并發(fā)癥。,內(nèi)分泌疾病中的常見病等,糖尿病甲狀腺疾?。卓海诇p等）高血壓（內(nèi)分泌性高血壓）等其他如骨質(zhì)疏松，甲旁亢（減），垂體下丘腦疾病等等相對(duì)罕見。,主訴:,1.糖尿病往往病史長(zhǎng),病情

8、比較復(fù)雜. 主訴需要精練,要高度凝練.2.發(fā)現(xiàn)血糖高2天.(FBG,2hPBG,OGTT)3.診為糖尿病10年.4.發(fā)現(xiàn)尿糖陽性5年.??,糖尿病臨床表現(xiàn):,1.尿量增多(多尿)2.飲水量增多(多飲)3.飲食量增多(多食)4.體重下降 -------三多一少 注意:1.要有時(shí)間觀念(尿量,體重). 2.要有量化的概念(喝水,尿量的量化) 3.注意

9、伴隨癥狀 4.分清輕重緩急(分型,急性并發(fā)癥) 5.有可能癥狀比較隱匿,不要以偏蓋全.,糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1999年WHO頒布的診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 ? 11.1 mmol/L （200 mg/dL）或空腹血漿葡萄糖水平（FPG） ? 7.0 mmol/L （126 mg/dL）或OGTT試驗(yàn)中，2h血漿葡萄糖（PG）? 11.1 mmol/L （200

10、mg/dL）上述結(jié)果須在另一天復(fù)查證實(shí)注意: 1.引用血糖時(shí)要注意單位要統(tǒng)一, 2.要說明具體的時(shí)間段空腹還是餐后等等. 3.另外還要說明是指血還是靜脈血糖.,糖尿病分型,I、1型糖尿病A.免疫性B.特發(fā)性II、2型糖尿病III、其他特異型A. B細(xì)胞功能基因缺陷 B. 胰島素作用的基因異常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 內(nèi)分泌疾病 E. 藥物或化學(xué)制劑所致的糖尿病

11、F. 感染 G. 非常見的免疫介導(dǎo)的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病,糖尿病定型的問診內(nèi)容:,發(fā)病年齡起病的情況與誘因等是否肥胖，有無代謝綜合征(2型)家族史等等1型糖尿病患者的體液中存在針對(duì)胰島B細(xì)胞的單株抗體；易伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本甲狀腺炎及阿迪森病。,,*出現(xiàn)下列情況時(shí)，需要考慮到有糖尿病的可能：1.疲倦乏力，頭暈，頭脹；2.創(chuàng)口感染不易愈合；3.

12、容易患癤與癰；4.中年以后發(fā)生結(jié)核感染，容易進(jìn)展而且久治不愈；5.皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢；6.皮膚感覺異常，如麻木，疼痛，蟻爬感，甚至感覺消失；7.出汗異常，如無明顯誘因下出現(xiàn)大汗淋漓，半邊或半截身體出汗；8.無明顯誘因下出現(xiàn)視力下降或有霧狀感；9.性功能障礙；10.食欲突然增加，容易饑餓，甚至出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，身體發(fā)胖等。尿糖陽性的鑒別診斷,糖尿病微血管和大血管并發(fā)癥,并發(fā)癥 后果

13、 危險(xiǎn)因素 典型癥狀 微血管并發(fā)癥 腎病 腎衰 視網(wǎng)膜病變 失明 高血糖、病程 神經(jīng)病變 喪失勞動(dòng)能力 大血管病變 心血管病變 冠心病、心梗 肥胖、高血壓

14、 腦血管病變 腦血栓、腦出血 吸煙、高血脂 周圍血管病變 壞疽、截肢 遺傳、家族史,一般情況的問診:,吃, 喝,拉,撒,睡 內(nèi)分泌必問的五項(xiàng)內(nèi)容糖尿病本身癥狀中已經(jīng)占了3項(xiàng)拉—大便如何,有無便秘睡---有無失眠.體重有無改變?nèi)鐬?型還需要問有無合并其他自身免疫性疾病的癥狀與體征.,糖尿病的治療五駕馬車,飲食(飲食熱卡的計(jì)算) 運(yùn)動(dòng)(有氧運(yùn)動(dòng))

15、 宣教 藥物治療 監(jiān)測(cè)(監(jiān)測(cè)的內(nèi)容)注意:1.飲食控制是否嚴(yán)格,要適當(dāng)有具體內(nèi)容. 2.是否經(jīng)常參加運(yùn)動(dòng)鍛煉等良好的生活習(xí)慣. 3.藥物治療要說明藥名,劑量,以及伴隨治療等. 北方的病人常常會(huì)用中成藥合劑,其中可能會(huì)有西藥,也要了解劑量 國(guó)人對(duì)中藥的認(rèn)識(shí)誤區(qū). 4.要了解是否進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及內(nèi)容.可以了解其病情的控制程度以及病情的

16、進(jìn)展情況.,口服降糖藥物的作用機(jī)制、主要副作用和適應(yīng)癥,,,胰島素主要種類：按制劑種類來分：動(dòng)物胰島素、基因合成人胰島素、基因合成胰島素類似物；按作用時(shí)間分類：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和超長(zhǎng)效胰島素。胰島素治療副作用：低血糖、體重增加、局部和全身過敏反應(yīng)、水鈉潴留、視物模糊,糖尿病患者的控制情況(監(jiān)測(cè)),血糖：HbA1c 45mg/dl,,既往史:是否為巨大兒/巨大兒

17、娩出史? 是否有激素或特殊藥物食物服用史? 有無胰腺炎或胰腺外傷/手術(shù)史? 有無高血壓,心臟病,高脂血癥,尤其是肥胖患者尤為重要?家族史:有無糖尿病史? 有無自身免疫性內(nèi)分泌疾病史?,警 惕 低 血 糖,1.定義:低血糖癥是指血糖低于正常低限引起相應(yīng)癥狀與體征。靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測(cè)定血糖正常值空腹血糖 60～100mg/dl（3.3～5

18、.6mmol/l）；低血糖是指血糖低于50mg/dl（2.8mmol/l）2. 低血糖反應(yīng)：有臨床癥狀，血糖多低但亦可不低； 低血糖：血糖低，多有癥狀，但亦可無癥狀； 低血糖癥：既有血糖低，又有臨床癥狀。注意事項(xiàng):老人,心臟病患者,腎病者,酗酒者 陣發(fā)性神經(jīng)精神異常,不明原因昏迷 病史中要注意婚育史,肝臟病史,用藥史,家族史,體重異常的問診要點(diǎn),

19、體重增減的情況與變化時(shí)間體重變化前后的精神，體力，食欲，飲食，活動(dòng)量，睡眠，性格，智能等有無變化。體重變化前后的各系統(tǒng)回顧，有無慢性消耗性疾病。肥胖時(shí)一定要問有無代謝綜合征的問題,肥胖的病因分類及臨床特點(diǎn)：,⑴單純性肥胖—常有肥胖家族史及營(yíng)養(yǎng)過度史，均勻性肥胖，無內(nèi)分泌代謝疾病。⑵下丘腦性肥胖—多為均勻性進(jìn)行性肥胖，可伴飲水、進(jìn)食、體溫、睡眠及智力精神異常，可伴其它內(nèi)分泌疾病。 ⑶庫(kù)欣氏綜合征：向心性肥胖、多血質(zhì)、皮

20、膚紫紋、高血壓、低血鉀、鹼中毒，可伴糖尿病或骨質(zhì)疏松。⑷甲狀腺功能低減：表情呆板、動(dòng)作緩慢、語慢聲低、畏寒少汗、皮膚黃白粗厚、不可凹性水腫、毛發(fā)稀疏、便秘。⑸男性性功能低減：第二性征差、女性型脂肪分布。,IDF代謝綜合征的新標(biāo)準(zhǔn),強(qiáng)調(diào)以中心型肥胖作為基本條件（根據(jù)腰圍判斷）合并以下4項(xiàng)指標(biāo)中的任意2項(xiàng)：TG水平升高，＞150mg/dl（1.7mmol/L）HDL水平降低。男性＜40 mg/dl（0.9mmol/L），女性＜

21、50 mg/dl（1.1mmol/L），或已經(jīng)接受治療。血壓升高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已經(jīng)接受治療或此前已經(jīng)診斷為高血壓?？崭寡撬皆龈撸現(xiàn)BG≥100 mg/dl（5.6mmol/L），為明確有無糖尿病則強(qiáng)烈推薦口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），但是OGTT在診斷代謝綜合征時(shí)并非必需。** 黑棘皮病變（查體必須要查的項(xiàng)目）** 女性務(wù)必要查汗毛有無加重,消瘦的病因分類及臨床特點(diǎn)：,營(yíng)養(yǎng)不良性消瘦—有

22、食源不足、食欲下降或消化、吸收、利用障礙史，去除營(yíng)養(yǎng)不良因素后，癥狀可明顯緩解，無其它器質(zhì)或精神性疾病。 ?、坡韵男约膊〗Y(jié)核?。旱蜔岜I汗、咳嗽咯血。慢性肝炎：乏力納差、惡心腹脹、肝區(qū)疼痛、可有黃疸低熱。惡性腫瘤：惡病質(zhì)、各種腫瘤特有癥狀及體征。 ⑶內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進(jìn)：畏熱多汗、性情急躁、震顫多動(dòng)、心悸、多食多便、突眼、甲狀腺腫。阿狄森?。阅I上腺皮質(zhì)功能低減）：皮膚粘膜色素沉著、乏力納差、低血壓、低血糖、抵抗力

23、下降。⑷神經(jīng)性厭食—年輕女性多見，對(duì)進(jìn)食有成見，消瘦明顯，但一般情況較好，常有閉經(jīng)，無其它器質(zhì)或精神性疾病。,查體:,1.BMI(體重與身高)2.肥胖癥: 向心性肥胖? 代謝綜合征的特征性體征:黑棘皮病變 女性:PCOS多毛3.急性并發(fā)癥的體征: 酮癥 脫水癥 意識(shí)障礙 有無出汗(部位),甲狀腺疾病,定義：甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):甲狀腺內(nèi)外各種原因引起。甲狀腺功能亢

24、進(jìn)癥(hyperthyroidism)甲狀腺本身病變引起。甲狀腺疾病的診治過程中要注意：甲狀腺功能診斷甲狀腺的病因診斷甲狀腺病理甲狀腺疾病的合并癥和并發(fā)癥,甲狀腺的病因,1.甲狀腺性（毒性彌漫性甲狀腺腫，毒性結(jié)節(jié)性甲狀腫，功能自主性腺瘤，碘致甲亢（人為補(bǔ)碘），甲狀腺炎，甲狀腺癌，等）2.垂體性（腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合征）3.婦產(chǎn)科情況（產(chǎn)后甲狀腺炎，葡萄胎及絨 癌等）4.小兒甲亢5.醫(yī)原性6.亞臨床甲亢,甲亢主要

25、合并癥,甲狀腺危象（甲亢危象) 甲亢心臟病甲狀腺相關(guān)性眼?。▋?nèi)分泌眼病）甲亢常見的眼癥 Von Graefe 征—上瞼后縮 向下看時(shí)眼瞼不能隨眼球下閉 角膜上緣 以上鞏膜露出 Mobius 征—眼球聚合力差 輻輳減弱 Stellwag 征—因眼瞼后縮 眼裂增寬 瞬目減少 Joffroy 征—向上看時(shí) 前額皮膚不能皺起甲狀腺功能亢進(jìn)性肌病甲亢合并周期性麻痹等,甲亢治療方法以及適應(yīng)癥,硫脲類抗甲狀腺

26、藥長(zhǎng)期療法，甲狀腺次全切除手術(shù)，放射性碘治療，介入栓塞和傳統(tǒng)中醫(yī)治療。,甲亢治療適應(yīng)癥,藥物治療適應(yīng)證：病情輕，病程短，甲狀腺小，兒童和老年，伴妊娠，嚴(yán)重突眼等甲亢患者；甲狀腺次全切除的適應(yīng)證包括結(jié)甲腫大有壓迫癥狀，胸骨后甲狀腺，藥物治后復(fù)發(fā)等；放射性碘治療的適應(yīng)證包括25歲以上，甲狀腺中等大，特別對(duì)藥物過敏者，重度突眼活動(dòng)期不主張用。,辨證的處理癥狀與生化檢查關(guān)系,老年人與小孩的癥狀往往不典型而貽誤診斷激素與游離

27、激素的概念小孩的生化檢查水平往往偏高，故診斷要密切結(jié)合臨床表現(xiàn)TSH水平和甲狀腺軸低T3綜合征注意復(fù)查甲功和長(zhǎng)期的隨訪合并或多發(fā)自身免疫性疾病,病歷簡(jiǎn)介,張某，女24歲，公司會(huì)計(jì)，2005年2月 6日 因“一月來消瘦，20幾天來心慌、 怕熱、食量增多”來醫(yī)院就診， 患者平 素工作較忙，近年每于月末及年終加班 加點(diǎn)工作以后常有頭暈、失眠。一個(gè)半 月前，周圍同事發(fā)現(xiàn)患者逐漸消瘦，20 幾天來，病人常覺心慌，

28、起初在活動(dòng)以 后明顯，漸漸出現(xiàn)在休息時(shí)測(cè)量脈搏每 分鐘100次以上。,,與此同時(shí)，常覺手抖，持筆寫字或拿筷子時(shí)更厲害，并覺容易累、怕熱、愛出汗，易急躁，食量明顯增多，主食從病前的每天5～6量，逐漸增加至每天1斤左右，兩餐間還需要吃些零食，人漸消瘦，1月內(nèi)體重下降了約10斤。,,病后常有失眠，大便次數(shù)每日2～3次，有時(shí)5～6次，均為成形便。曾服過中藥，效果不明顯。 既往史：過去身體健康。 個(gè)人史：12歲月經(jīng)初潮

29、，平時(shí)月經(jīng)規(guī)則，近2月經(jīng)期延長(zhǎng)，間隔短，血量少；未婚。 家族史：母親在年輕時(shí)因“大脖子病”做過手術(shù)。,體格檢查,身高167厘米，體重47公斤，體溫?cái)z氏37.4℃。表情較緊張，多語，好動(dòng)，皮膚有汗，雙手平伸時(shí)有細(xì)微顫抖，雙眼球均稍突出，咂眼少，視物清楚，甲狀腺稍大，質(zhì)地軟，未捫及結(jié)節(jié)；心律整齊，104次/分，心音搏動(dòng)強(qiáng)而有力，血壓136/68。手指可疑杵狀，雙側(cè)脛骨前方有局限的片狀高低不平的暗紅腫脹斑，無觸痛。蹲下后不能自己站起

30、來。,實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿、便常規(guī),肝、腎功能都正常，心電 圖示竇性心動(dòng)過速。 血T3 4.2毫微克/毫升、 T4 16.5微克/分升、 游離T3 6.5微微克/毫升 、 游離T4 3.2毫微克/分升 ，均高于正常。 敏感法促甲狀腺激素（sTSH）小于0。002毫單位/升，明顯降低.,接前,血甲狀腺球蛋白抗體 80單位/毫升血甲狀腺過氧化物酶抗體 150單位/毫升

31、血促甲狀腺激素受體抗體46國(guó)際單位/升血糖 130 毫克/分升膽固醇 220 毫克/分升甘油三酯 138 毫克/分升,鑒別診斷：,單純性或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫神經(jīng)官能癥結(jié)核病心臟?。ɡ夏耆耍┠[瘤自身免疫性疾病,甲狀腺危象有哪些臨床表現(xiàn)？,1.體溫升高：常在39°C以上，高熱是本癥特征表現(xiàn)。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮，震顫，煩躁，譫妄，嗜睡，最后昏迷。3.循環(huán)系統(tǒng)：心動(dòng)過速，與體溫升高不成比例，心律失常，肺水腫，心衰，